PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat : Jln. Teminabuan – Ayamaru Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, email : rsudscholookeyen@yahoo.com

KUESIONER CALON PENDONOR

Selamat datang, Terimakasih atas kesediaan anda meluangkan waktu untuk menyumbangkan darah.
Mohon kueisioner ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda dengan
menggunakan tanda check list (√ ) pada kolom yang dipilih.

APAKAH ANDA : Ya Tidak Tdk tahu

1. Merasa sehat pada hari ini ?
2. Dalam 3 bulan terakhir mendapat Pengobatan / Sakit Berat / Operasi?
3. Pernah Sakit : - Diabetes / Kencing Manis?
- Ginjal?
- Radang Lambung / Maag?
- Jantung?
- Gangguan Darah ( Hemophilia )?
- Asma / Sesak Napas?
- Allergi?
- TBC?
4. Sering Pingsan / Kejang – Kejang?
5. Mempunyai Gejala Kemungkinan Pengidap HIV?
6. Pernah Mempunyai Kemungkinan Menderita :
- Hepatitis?
- Sifilis?
- Malaria?
7. Pernah Keluar Negeri 6 Bulan Terakhir?
8. Menyumbangkan Darah Hanya Untuk Mengetahui Hasil Pemeriksaan Laboratorium?
9. Pernah Menyumbangkan Darah Dengan Memakai Identitas Lain?
10. Pernah Menyumbangkan Darah Dalam Waktu Kurang Dari 3 Bulan
11. Bagi Wanita, sedang Hamil / Menyusui ?

UTD RSUD SCHOLOO KEYEN

Saya telah membaca segenap informasi yang diberikan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan kuisioner dengan Jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan Darah sebanyak 350 cc / lebih dan setuju diambil contoh darah saya untuk
keperluan Pemeriksaan Laboratorium atau Riset sebanyak 5-10 cc. Selain itu, bila ternyata hasil Pemeriksaan
Laboratorium Reaktif atau Meragukan, maka saya setuju darah saya tidak dipergunakan untuk kebutuhan Transfusi bagi
Pasien yang membutuhkan.

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Pendonor.

( ) ( )