ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

N USIA 60 TAHUN P2A0

DENGAN INSUSPECT HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
DI PKU TEMANGGUNG

No. Register : 001

Tanggal / jam : 10 Mei 2011, pukul 10.00 WIB
Tempat : Ruang Anggrek

I. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS Istri/Suami
Nama : Ny. N / Tn. A.
Umur : 60 Tahun / 55 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : D3 / S1
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Jl Mawar No.9 Srandakan, Bantul,Yogyakarta
No. telp. : 085729123456 085729456123

1. Alasan kunjungan
Ibu ingin memeriksakan kondisi kesehatanya.
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh terus menerus, dengan perdarahan yang banyak, beberapa hari ini sering timbul flek
disertai dengan sakit kepala. sejak seminggu yang lalu.
3. Riwayat Menstruasi :
HPHT : ibu sudah menopause sejak usia 50 taun. Ibu pernah memiliki riwayat menstruasi yang tidak
teratur.
4. Riwayat Obstetri :

No. Jenis Kelamin Persalinan Peno.long Komplikasi Lahir

1. Perempuan Normal, bidan - Thn 1991

spontan

5. Riwayat Kontrasepsi
Ibu memakai kontrasepsi jenis pil selama 3 tahun kemudian memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi
mantap sejak 1996.
6. Riwayat Kesehatan:
 Penyakit yang sedang/pernah diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular, menurun dan menahun
seperti hipertensi, DM, dan HIV/AIDS, tetapi ibu mendapatkan terapi sulih hormon sejak 2 tahun
yang lalu karena mengalami keluhan selama menopause.
 Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada atau sedang menderita penyakit menular, menurun
dan menahun seperti hipertensi, DM, penyakit cardiovaskuler dan HIV/AIDS.
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
Pola Nutrisi :
Makan Minum
Frekuensi 3x/hari 8 gelas/hari
Macam Nasi, lauk, sayur Air putih
Jumlah 1 porsi habis 1 gelas
Keluhan - -

Pola Eliminasi :
BAB BAK
Frekuensi 1x/2 hari 5-6x/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Agak lembek Cair
Jumlah

8. Pola Aktivitas
- Personal Hygiene : ibu mandi 2x/hari,ganti baju 2x/hari,
- Kegiatan sehari-hari : berkebun, memasak, membersihkan rumah
- Istirahat dan tidur : 6-8 jam/hari
- Seksualitas :tidak rutin setiap minggu, keluhan : ibu merasa tidak nyaman dan terganggu ketika
berhubungan seksual.
- Ibu mengatakan mudah lelah ketika beraktivitas

9. Riwayat Psikososial Spiritual :

- Ibu tinggal dengan suami dan ank-anaknya
- Hubungan ibu, suami, keluarga dan masyarakat baik
- Ibu ikut organisai PKK untuk mengisi kegiatannya di masyarakat.
- Ibu sebagi seorang muslim taat melaksanakan sholat 5 waktu

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x /menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20x /menit
c. TB/BB/LILA : 151 cm/ 80 kg/ 29 cm.
2. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesosefal
Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak juling
Mulut : simetris, tidak ada caries, tidak berbau, tidak ada tanda-tanda sianosis, beberapa gigi
sudah tanggal
Leher : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
maupun vena jugula
2) Payudara : simetris, puting menonjol, tidak ada massa tumor
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kiri-kanan
Palpasi : tidak ada nyeri perut
4) Genital :
Kel. Bartholini : tidak ada pembengkakan
Pengeluaran : darah dengan jumlah banyak kurang lebih 70 cc
Perineum : -
Anus : tidak ada haemoroid
5) Ekstremitas :
kaki : simetris, kuku pendek dan bersih, reflek +/+
tangan : simetris, kuku pendek dan bersih
3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium : Hysterescopy terdapat gambaran swiss cheese pattern
b. Pemeriksaan penunjang yang lain : USG transvaginal

III. ASSASMENT,
Tanggal 3 Mei 2011 pukul 10.30 WIB
Seorang Ibu umur 60 tahun P1A0 suspec hiperplasia endometrium

IV. PLANNING,
Tanggal 3 Mei 2011 pukul 10.30 WIB
1) Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan
• Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2) Memberikan saran kepada ibu agar tetap tenang dalam menerima kondisinya supaya
keadaannya juga tidak menurun
• Ibu bersedia agar selalu tenang agar kondisinya tidak menurun
3) Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan bergizi
• Ibu menyanggupi untuk makan makanan yang bergizi.
4) Menganjurkan kepada ibu untuk rutin mengganti pembalut
• Ibu mau mengganti pembalut
5) Menunggu hasil pemeriksaan laboratorium agar mendapatkan terapi sesuai advice dokter.
• Ibu mau menunggu hasil laboratorium.
6) Menganjurkan kepada ibu untuk selalu ingat kepada Allah untuk mohon kesembuhan
• Ibu bersedia meningkatkan ibadah lebih intensif untuk mendekatkan diri dengan Allah
7) Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk selalu memberikan motivasi kepada ibu di
saat-saat yang sulit.
• Suami bersedia memberikan motivasi penuh demi kesembuhan ibu.
8) melakukan pendokumentasian asuhan yang telah diberikan