Masalah Anemia dan

Dispepsia
Angela Mitchelle Nyangan Anak Prie
11.2016.380
• Nama : Nn AF Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 3 April 1986 Suku Bangsa : Sunda
• Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMA
• Alamat : Jl Kalibaru Barat 04/15 Cilincing, Jakarta Utara

• Anamnesis pada tanggal 23 Oktober 2017, Jam 16:45 WIB

• Keluhan utama : Lemas sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari SMRS, pasien merasakan nyeri di ulu hati yang dirasakan terus menerus dan semakin
memberat. Nyeri tidak menjalar ke daerah lain. Pasien mengeluh rasa begah, penuh dan cepat
kenyang. Pasien juga merasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun karena mual.
Keluhan nyeri dada seperti rasa terbakar disangkal. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien
merasa lemas, pusing, dan sering cepat merasa lelah walaupun hanya melakukan aktivitas
ringan. Tidak ada keluhan pusing rasa berputar, sesak nafas, nyeri dada, dan berdebar – debar.
1 hari SMRS, pasien mengeluh semakin lemas dan pusing. Keluhan tidak berkurang
walaupun sudah mengkonsumsi obat – obatan yang dibeli di warung. Nyeri di ulu hati masih
dirasakan, mual dan muntah 4 kali. Muntah tidak berdarah, berisi makanan, kurang lebih
sebanyak ½ gelas Aqua kecil. Nafsu makan menurun.
Pasien mempunyai riwayat anemia sejak 3 tahun yang lalu, sudah pernah dirawat karena
anemia dan ada riwayat transfusi darah.

 
Penyakit Dahulu
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
(Tahun) Meninggal
Kakek 73 Laki-laki Hipertensi -
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 47 Laki-laki Sehat -
Ibu 42 Perempuan Sehat -
Saudara 1 15 Perempuan Sehat -
Saudara 2 11 Perempuan Sehat -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Kakek
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut(-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain – lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Sinkop

Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Kuning / ikterus
(-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret
(-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret
(-) Pilek (-) Epistaksis (-) Gangguan penciuman
(-) Gejala penyumbatan

Mulut
(-) Bibir (kering) (-) Lidah (-) Gusi
(-) Selaput (-) Stomatitis (-) Gangguan pengecap

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Nyeri leher (-) Benjolan

Dada (Jantung / Paru)
(-) Nyeri dada (-) Berdebar - debar (-) Sesak
(-) Ortopnoe (-) Batuk (-) Batuk berdarah

Abdomen
(-) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri ulu hati
(-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan (-) Perut membesar
(-) Tinja berwarna dempul
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Stranguria (-) Poliuria
(-) Polakisuria` (-) Hematuria (-) Kencing batu
(-) Ngompol(-) Kencing nanah (-) Kolik
(-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin
(-) Kencing menetes (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah
(-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia
(-) Sukar mengingat (-) Ataksia(-) Hipo / hiper – estesi
(-) Pingsan (-) Kedutan (Tick)(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (-) Lain – lain

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
 RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah       () Rumah Bersalin    (√) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (√) Dokter       () Bidan                      () Dukun            () Lain-lain
 
Riwayat Imunisasi 
(+) Hepatitis     (+) BCG (+) Campak     (+) DPT   (+) Polio    (+) Tetanus
 
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 – 3 kali/hari
Jumlah / Hari : Kurang 
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun
 
Pendidikan
() SD           ()   SLTP     (√)   SLTA    ()   Sekolah Kejuruan
() Akademi    ()   Universitas      ()   Kursus    ()   Tidak sekolah
 
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
          Lain-lain : Tidak ada
 
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Penunjang
Ringkasan
Seorang perempuan, usia 31 tahun, datang dengan keluhan lemas sejak 5 hari
SMRS. Pasien mengeluh pusing, cepat lelah, mual, dan muntah kurang lebih
sebanyak ½ gelas Aqua kecil, tidak ada darah. Pasien juga merasakan nyeri di ulu
hati terus menerus yang semakin memberat, tidak menjalar ke daerah lain, rasa
begah, penuh dan cepat kenyang. Nafsu makan menurun. Pasien mempunyai
riwayat anemia sejak 3 tahun yang lalu, sudah pernah dirawat karena anemia dan
ada riwayat transfusi darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 14,56 kg / m 2
(underweight), mukosa bibir tampak pucat, nyeri tekan epigastrium, dan
splenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb 4,7 g /
dL, Ht 16,4%, dan trombosit 169,000 / uL.
Pengkajian dan Rencana Tatalaksana

Masalah Anemia
Dasar Diagnosis
Dipikirkan anemia karena pasien merasa lemas, pusing, dan cepat lelah serta
mukosa bibir tampak pucat. Pasien memiliki riwayat anemia sejak 3 tahun yang
lalu, pernah dirawat dan transfusi darah. Pada pemeriksaan laboratorium,
didapatkan Hb 4,7 g / dL yang mendukung anemia.
• Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui kadar hemoglobin, indeks eritrosit
(MCV,MCH, MCHC), hitung leukosit, hitung retikulosit dan hapusan darah tepi sebagai
pemeriksaan penyaring kasus anemia dan menentukan jenis morfologik anemia untuk
pengarahan diagnosis lanjut.
- Pemeriksaan SI, TIBC, dan ferritin serum untuk menegakkan anemia defisiensi besi.
- Pemeriksaan elektroforesis hemoglobin untuk mengidentifikasi varian dan hemoglobin
yang abnormal

• Rencana Pengobatan
- Transfusi darah (packed red cells) sampai target Hb ≥ 10 g / dL
Masalah Dispepsia
Dasar Diagnosis
Dipikirkan dispepsia karena pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati yang
dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke daerah lain selain mengalami rasa
begah, penuh dan cepat kenyang, mual, dan muntah. Keluhan nyeri dada seperti
rasa terbakar disangkal. Nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan
nyeri tekan epigastrium.
• Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas untuk membedakan dispepsia
fungsional dan dispepsia organik
- Biopsi lambung untuk pemeriksaan H. Pylori

• Rencana Pengobatan
- Proton pump inhibitor : Omeprazole 2 × 20 mg
- Sitoprotektor : Rebamipide tab 3 × 100 mg
- Antiemetik : Domperidon 3 × 10 mg

• Rencana Edukasi
- Makan porsi kecil dan sering
- Tidak mengkonsumsi makanan yang pedas, asam, tinggi lemak dan minuman seperti
kopi dan alkohol yang mengiritasi lambung
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 24 Oktober 2017
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 25 Oktober 2017