RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – FAX. (0561) 767078

PONTIANAK-KALBAR email: rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA ALUR DOKUMEN TERKAIT
TERJADI PAJANAN
(TUSUKAN JARUM SUNTIK,
PERCIKAN PADA
HIDUNG,MULUT, KULIT,
MATA)
PETUGAS TERPAJAN
TINDAKAN SEGERA PASCA
PAJANAN
(LUKA TERTUSUK TIDAK
BOLEH DIHISAP, SEGERA
DICUCI DENGAN SABUN
DAN AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA
HIDUNG, MULUT DAN
KULIT DIBILAS DENGAN
PENANGGUNGJAWAB GUYURAN AIR. FORMULIR PELAPORAN
RUANGAN PERCIKAN PADA MATA
DIIRIGASI DENGAN AIR
DOKTER JAGA IGD BERSIH) SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LAPORAN PAJANAN LABORATORIUM
DOKTER JAGA IGD (LAPORAN KEPADA PPI
DAN K3) RESEP
PERMOHONAN
PEMERIKSAAN STATUS PEMERIKSAAN
KESEHATAN PETUGAS SELANJUTNYA
YANG TERPAJAN

PROFILAKSIS PASCA
PAJANAN
(SESUAI INDIKASI)
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – FAX. (0561) 767078
PONTIANAK-KALBAR email: rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I. IDENTITAS
NAMA :
UNIT KERJA :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................
- Jam ...................................................
2. Insiden :
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................................
.
................................................................................................................................................
.
................................................................................................................................................
.
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
................................................................................................................................................
.
................................................................................................................................................
.
................................................................................................................................................
.

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor