Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SAMUDA
Jln Partoe Muksin No. 41, Telp . (0531) 61249, Kode Pos 74361
Email : pkmsamuda@gmail.com

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT


No. KOMPONEN URAIAN
1 PERSYARATAN PELAYANAN 1.KARTU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (BJPS KESEHATAN) / KTP
2.KARTU BEROBAT.
2 ALUR PELAYANAN
PASIEN MASUK
KE PELAYANAN KAJIAN AWAL
GIGI DAN MULUT OLEH PETUGAS

1. PELAYANAN UMUM
PEMERIKSAAN OLEH 2. TINDAKAN/UGD
DOKTER GIGI 3. KIA-KB
4. LABORATORIUM

1. SURAT KETERANGAN BEROBAT SETELAH


2. SURAT RUJUKAN TINDAKAN

UMUM BPJS

KASIR

PELAYANAN
KEFARMASIAN

3 WAKTU PELAYANAN ± 20 menit atau Menyesuaikan Kebutuhan Tindakan


4 BIAYA PELAYANAN Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Retribusi Daerah
1. Pemeriksan Dokter Gigi Rp. 15000
2. Pencabutan Gigi Susu Rp. 12.500
3. Pencabutan Gigi Tetap Seri, Taring, Premolar 1 dan 2 Rp.20.000
4. Pencabutan Gigi Tetap dengan Penyulit Rp.40.000
5. Pencabutan Gigi tetap dengan Citoject Rp.50.000
6. Perawatan Pulp Capping dan Trepanasi Rp. 12.500
7. Open Bor Rp. 12.500
8. Grinding Rp. 12.500
9. Tumpatan Sementara Rp. 12.500
10. Tumpatan Glass Ionomer Rp.20.000
11. Tumpatan Light Cure Rp. 40.000
12. Buang Karang Gigi Manual Per Kuadran Rp. 15.000
13. Buang Karang Gigi Ultrasonuk Per Kuadran Rp. 20.000
14. Inicisi Abses Rp.15.000
15. Operculectomy Rp. 50.000
16. Alveolectomy Rp.75.000
17. Odontectomy Rp.400.000
18. Kuretase Per Kuadran Rp.12.500
19. Koreksi Oklusi Rp.15.000
20. Perawatan Saluran Akar Rp. 15.000
5 PRODUK PELAYANAN Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Surat Keterangan Berobat
Surat Rujukan

6 PENANGGUNG JAWAB drg. MAULIDA SYAFARINA

7 PENGELOLAAN TERPADU Email : 050281chaidir@gmail.com


KEPUASAN PELANGGAN
Telp : 082157942005
Melalui kotak saran yang ada di Puskesmas Samuda

Anda mungkin juga menyukai