SURAT KETERANGAN

Nomor : / S.Ket / DDS / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Hilda Maharani, SE
Jabatan : Kepala Bidang Umum Dan Keuangan
Alamat : Jl. Diponegoro No. 21 Klaten

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama pasien : Dimas Kalyana Putra, Sdr

Umur : 16 Tahun

Alamat : Dk. Soka, Rt. 02 Rw. 05 Tambongwetan, Kalikotes, Klaten

Nama tersebut diatas telah menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro
Dua Satu Klaten pada tanggal 14 Mei 2022 s/d 15 Mei 2022

Jaminan : BPJS
Kelas yang ditempati : Kelas 2
Hak Kelas BPJS : Kelas 2
Biaya Kelas 1 : Rp. 8.368.709
Demikian Surat Keterangan ini dibuat supaya dapat dipergunakan seperlunya.

Klaten, 15 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala Bidang Umum dan Keuangan
Rumah Sakit Khusus Bedah
Doponegoro Dua Satu Klaten

Hilda Maharani, SE
NIP. 2011 05 64