SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. ULUM ROHMAT R

NIP : 197411132006041008

Pangkat/ Gol : PENATA TK I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemlagi

Menyatakan bahwa :

Nama : Menik Mei Purwanti. A.Md.,Kep

NIP : 198105062009012009

Pangkat/ Gol/TMT : Penata Muda, III/a

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kemlagi

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket

Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 Melakukan pengkajian 01 - 31 Kegiatan 1 0,12 0,12
keperawatan dasar pada :
b. Keluarga
c. Kelompok 01-31 Kegiatan 1 0,28 0,28
2 Implementasi Kep
A. Melakukan tindakan
prevensi
a. Melakukan imunisasi 01-31 Kegiatan 1 0,10 0,10
b. Melakukan fiksasi 01-31 Kegiatan 0 0,15 0
B. Intervensi Kep acute
dan chronic care
a. Pemenuhan keb O2 01-31 Kegiatan 0 0,50 0
Kompleks
b. Pemenuhan keb 01-31 Kegiatan 1 0,18 0,18
Nutrisi enteral
c. Manajemen mual 01-31 Kegiatan 0 0,13 0
muntah
d. Pemenuhan Keb 01-31 Kegiatan 0 0,06 0
eliminasi bladder
training
e. Melaksanakan 01-31 Kegiatan 0 0.60 0
Massage pada kulit
tertekan
f. Melakukan 01 - 31 Kegiatan 1 0,03 0,03
Komunikasi terapiutik
dalam pemberian
askep
g. Memfasilitasi kel 01-31 Kegiatan 1 0,35 0,35
dalam
mengekspresikan
perasaan
h. Memfasilitasi suasana 01-31 Kegiatan 0 0,12 0
aman dan tenang
i. Rawat Luka 01-31 Kegiatan 1 0,24 0,24
 j.Melakukan Tind kep 01-31 Kegiatan 0 0,36 0
saat terjadi kegawat
daruratan/bencana/kri
tikal
C. Melakukan Upaya
rehabilitasi
a. Melatih mobilisasi 01-31 Kegiatan 0 0,25 0
pada pasien
Melakukan
Pendokumentasian Proses
Kep
a. Pengkajian 01-31 kegiatan 1 0,11 0,11
Keperwatan
b. Pelaksanaan tind kep 01-31 kegiatan 0 0,08 0
JUMLAH 8 1,41

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 31 Mei 2015

Atasan Langsung,

dr. ULUM ROHMAT ROHMAWAN

NIP.