FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

STIKES ICME JOMBANG

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2020

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : NY. SY
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Mojowatesrejo RT 004/ RW 002, Kemlagi, Mojokerto
Tanggal datang : 25 Maret 2020 Lama di ruang perawatan : 3 hari
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Ny .TW
Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mojowatesrejo RT 004/ RW 002, Kemlagi, Mojokerto Telp :
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Klien mengatakan selama beberapa hari ini kepala pusing dan sulit untuk tidur,
baik selama perawatan atau selama di rumah

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: berdoa, minta di pijitin cucu.

Obat-obatan: minum ctm, amlodipin

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Klien mengatakan sekarang jadi sulit tidur, badan terasa

sakit semua dan rasanya capek bekerja sedikit saja.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √
 Pola penyembuhan lesi :

KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. limfe : √

√

Anemia : √

KETERANGAN : Konjungtifa terlihat pucat

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Klien mengatakan hampir tiap hari kepala terasa pusing dan sakit kepala

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia :

Riwayat infeksi :

KETERANGAN : Klien mengatakan penglihatan tidak setajam 10 tahun yang lalu.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √
 Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga :

Dampak pada ADL : ..........................................................................................

KETERANGAN : Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan baik

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
√
Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi :

KETERANGAN : Klien mengatakan hidungnya masih berfungsi dengan baik, mampu

membau dengan baik

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Klien mengatakan sikat gigi 2x dengan odol

KETERANGAN : Klien mengatakan masih makan 3 x sehari walaupun dengan

porsi yang kecil

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Klien mengatakan sakit batuk sudah seminggu.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √
 Hemorrhoid : √

Pola BAB : ...........................................................................................................

KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √

Frekuensi :

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √
√
Pola BAK : 2 – 3 x sehari, kurang lebih 500cc

KETERANGAN : Klien mengatakan sering tidak bisa menahan pipis

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi (perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √
 Nyeri pelvis : √

Prolap :

Riwayat menstruasi : ......................................... Sudah tidak mens sejak 10 tahun yll

Aktifitas seksual :

Pap smear : √

KETERANGAN : Klien mengataka sudah tidak pernah berhubungan seksual sejak 5

tahun yang lalu

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Kx mengatakan selalu jalan2 pada pagi hari

Dampak ADL : ..................................................................................................

KETERANGAN : Kx dapat melakukan aktifitas mandiri tanpa bantuan

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Keluarga klien mengatakan klien skrg menjadi pelupa (Pikun)

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
.
 Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
mau mengakui kalau pelupa
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan semua manusia pasti akan mati jika sudah tua

Dampak pada
ADL :.........................................................................................................................

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Keluarga mengatakan klien menjalankan ibadah (sholat)
...........................................................................................................
.....
 Hambatan : keluarga mengatakan karena pelupa kadang salah2 sholatnya
............................................................................................................
......
KETERANGAN :......................................................................................................................
......
.....................................................................................................................................................
......

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Keluarga mengatakan sudah 2 tahun tinggal di rumah nya (Anak ke 4)

Kx biasa tidur di kamar dengan bapak ( suami Kx)

 Kamar mandi : Kamar mandi ada di dalam rumah

 Dalam
rumah.wisma :...................................................................................................................

 Luar
rumah :.................................................................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
 No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 x

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 5

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 5

2. Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : Selasa
Musim : Hujan. Bulan : Januari
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 3 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia Tempat : di rumah
Propinsi Jawa Timur Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota : Mojokerto
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
 5 Mengingat
6 Bahasa 9 8
Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Klien mengalami gangguan kognitif sedang
.
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan
1 25 Maret 2020
2 20 detik
27 Maret 2020
3 28 Maret 2020
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik
>24 detik
3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Piring
2). Gelas
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
21
Hasil TUG (detik)
20 Detik
25 Detik
21 detik
Diperkirakan jatuh dalam
kurun waktu 6 bulan
Resiko tinggi jatuh
Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
 >30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 √
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
 setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

*centang pada kolom pemeriksaan jika ditemukan indikastor pada lansia

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Laborat 25 Maret 2020 DL :
HB 8.2
WBC 8.84 x 10^3/ul
HCT 39,2 %
RBC 4.45 x 10 ^6/ul
PLT 315 x 10^3/ul

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
 NO URAIAN FUNGSI SKOR
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005