PENGKAJIAN OKUPASI TERAPI

Nama : No. Registrasi :

Umur : Diagnosa :
Alamat : Hobi :

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

I. Informasi Subjektif

II. Informasi Objektif

III. Problem Psikososial

a. Kognitif

b. Psikologis
c. Interaksi Sosial

d. Afek

e. Perilaku

IV. Occcupational Area

ADL

Produtivitas

Leisure
V. PROGRAM

LTG 1
STG 1

STG 2

STG 3

LTG 2
STG 1

STG 2

STG 3

Medan,…………………………20…

(…………………………………………)