FORM ASESMEN TERINTEGRASI

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

Nomor Kuesioner

19
__ . _ _ _ _ . ____________
No Urutan Satker Tahun
Nomor Urut

A. ASESMEN CEPAT (RAPID ASSESSMENT)

1 Tanggal/Bulan/Tahun Assesmen
2 Nama Petugas Assesmen
Unit Kerja Petugas Assesmen
3
(nama sentra terpadu/ sentra)

PROFILE LENGKAP PPKS

ALAMAT SESUAI KTP

4 Provinsi Kalimantan Barat
5 Kabupaten/Kota Ketapang
6 Kecamatan Delta Pawan
7 Desa/Kelurahan Sukaharja
8 Dusun, RT/ RW RT 040 / RW 004
9 Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah) Jl. Rangga Sentap
ALAMAT SESUAI DOMISILI
10 Provinsi Kalimantan Barat
11 Kabupaten/Kota Ketapang
12 Kecamatan Delta Pawan
13 Desa/Kelurahan Sukaharja
14 Dusun, RT/ RW RT 040 / RW 004
15 Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah) Jl. Rangga Sentap
IDENTITAS PPKS
16 Nama Lengkap Ahmad Ibnu Fathir
17 Tempat Lahir Kendawangan
 18 Tanggal/bln/th Lahir 25/05/2012
19 Jenis Kelamin Laki-Laki

20 Asal Daerah Kendawangan

21 Suku Melayu
22 Agama Islam
23 NIK ** 6104166505120002
24 Nomor Kartu Keluarga ** 6104160903180002
25 Nomor Akta Lahir ** -
1. Belum
26 Apakah sudah masuk DTKS?
2. Sudah
1. Belum Menerima Bantuan √
2. PKH
3. Sembako
27 Bantuan yang diterima saat ini 4. KIS PBI JK
5. KIP
6. Prokus
7. Lainnya ……………
1. Tidak Sekolah
3. Belum Sekolah
4. SD √
28 Pendidikan Terakhir 5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
1. Belum Kawin √
2. Kawin
29 Status Kawin 3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
** Perlu melampirkan foto/ dokumen

**Foto PPKS dapat dilakukan dengan Closeup

PROFIL PENGA MPU PPKS

30 Nama Lengkap Hendri

31 Nomor Hp/ Telepon -
1. Ayah √
2. Ibu
3. Kakek
32 Hubungan dengan PPKS 4. Nenek
5. Saudara Kandung
6. Lainnya
33 Tempat Lahir Pontianak
 Tanggal/bulan/tahun Lahir 25/10/1983
34

Jenis Kelamin 1. Laki-laki √

35
2. Perempuan
36 Asal Daerah Kendawangan

37 Suku Melayu
1. Islam √
2. Kristen
Agama 3. Katolik
38 4. Hindu
5. Budha
6. Konghuchu
7. Lainnya …
39 NIK ** 6171021007820011
40 Nomor KK ** 6104160903180002
0. Belum
41 Apakah sudah masuk DTKS?
1. Sudah
1. Belum Menerima Bantuan √
2. PKH
3. Sembako
42 Bantuan yang diterima saat ini 4. KIS PBI JK
5. KIP
6. Prokus
7. Lainnya ……………
1. Tidak Sekolah
2. Belum Sekolah
Pendidikan terakhir 3. SD
43 4. SMP
5. SMA
6. Perguruan Tinggi
1. Belum Kawin
Status Kawin 2. Kawin √
44 3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
45 Pekerjaan Karyawan Swasta
1. < Rp500.000,-
2. Rp500.000,- - < Rp1.500.000,-
46 Penghasilan per Bulan 3. Rp1.500.000,- - < Rp2.500.000,- √
4. Rp2.500.000,- - < Rp3.500.000,-
5. >= Rp3.500.000,-

KONDISI PPKS

1. Anak √
2. Lansia
47 Kategori PPKS 3. Disabilitas
4. Korban Bencana dan Kedaruratan
Jika Kategori Disabilitas
 1. Fisik (terganggunya fungsi gerak)
a. amputasi, lumpuh layuh atau kaku,
b. paraplegi, cerebal palsy (CP),
c. akibat stroke,
d. akibat kusta dan
48 Ragam Penyandang Disabilitas
e. dwarfisme(Kerdil).
2. Intelektual
(terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan
dibawah rata-rata)
a. lambat belajar

b. disabilitas grahita
c. down syndrom.
3. Mental (terganggunya fungsi pikir, emosi, dan perilaku)
a. skizofrenia
b. bipolar
c. depresi
d. anxietas
e. gangguan kepribadian
f. autis
g. hiperakif
4. Sensorik (terganggunya salah satu fungsi
dari
panca indera)
a. disabilitas netra,
b. disabilitas rungu,
c. disabilitas wicara.
5. Ganda/ Multi
(Penyandang Disabilitas yang mempunyai dua atau
lebih ragam disabilitas, antara lain disabilitas
runguwicara dan disabilitas netra-tuli)
Sebutkan ……………
1) Ringan
49 Tingkatan Disabilitas 2) Sedang
3) Berat
Apakah sudah memiliki kartu penyandang 1) Ya
50
Disabilitas? 2) Tidak
Jika Kategori Anak
1. Anak dalam situasi darurat, meliputi: a.
anak yang menjadi pengungsi,
b. anak korban kerusuhan,
c. anak korban bencana alam dan
d. anak dalam situasi konflik bersenjata Anak
2. yang berhadapan dengan hukum;
3. Anak dari kelompok minoritas dan terisolasi;
4. Anak yang dieksploitasi secara ekonomi dan/atau
seksual;
5. Anak yang menjadi korban penyalahgunaan narkotika,
Ragam Anak : alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya;
51 6. Anak yang menjadi korban pornografi;
7. Anak dengan HIV/AIDS;
8. Anak korban penculikan, penjualan,dan/atau
perdagangan;
9. Anak korban Kekerasan fisik dan/atau psikis;
 10. Anak korban kejahatan seksual;
11. Anak korban jaringan terorisme;
12. Anak Penyandang Disabilitas;
13. Anak korban perlakuan salah dan penelantaran;
14. Anak dengan perilaku sosial menyimpang; dan
15. Anak yang menjadi korban stigmatisasi dari
pelabelan terkait dengan kondisi Orang Tuanya.
Jika Kategori Korban Bencana dan Kedaruratan
1. Tuna Susila
2. Gelandangan
52 Ragam Korban Bencana dan Kedaruratan : 3. Pengemis
4. Pemulung
5. Kelompok Minoritas

6. Bekas Warga Binaan Lembaga

Pemasyarakatan (BWBLP)
7. Orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
8. Korban Penyalahgunaan NAPZA
9. Korban trafficking
10. Korban tindak kekerasan
11. Pekerja Migran Indonesia Bermasalah Sosial (PMBS)
(PMIB)
12. Perempuan rawan sosial ekonomi
13. Korban bencana alam
14. Korban bencana sosial
Jika termasuk dalam kategori Lansia atau
Disabilitas, apakah membutuhkan bantuan 1. Ya
53
dalam aktifitas sehari – hari (Activity Daily 2. Tidak
Living)?
1. Sehat
54 Kondisi Fisik PPKS
2. Sakit
Jelaskan Kondisi Fisik (Penjelasan terkait
55 kondisi kesehatan, kemampuan mobilitas,
dst)
56 Kondisi Psikologis PPKS
57 Kondisi sosial PPKS
58 Kondisi Mental Spiritual
59 Kondisi Keluarga
KONDISI SOSIAL EKONOMI
0. Tidak
60 Apakah Kepala Keluarga Bekerja?
1. Iya
61 Pekerjaan
6. < Rp500.000,-
7. Rp500.000,- - < Rp1.500.000,-
62 Penghasilan Keluarga per Bulan 8. Rp1.500.000,- - < Rp2.500.000,-
9. Rp2.500.000,- - < Rp3.500.000,-
>= Rp3.500.000,-
63 Jumlah Tanggungan 1
1. Tidak
64 Apakah pernah tidak makan dalam sehari? 2. Pernah khawatir tidak makan
3. Pernah tidak makan
 65 Pengeluaran Pangan per Bulan Rp - < Rp1.500.000
66 Pengeluaran Total per Bulan Rp -
Apakah ada pengeluaran pakaian, dalam 0. Tidak
67
setahun. 1. Ya
KONDISI TEMPAT TINGGAL
1. Milik Sendiri
2. Sewa
68 Tempat Tinggal saat ini 3. Menumpang
4. Lembaga
5. Telantar/Menggelandang
1) Sertifikat Hak Milik
Jika milik sendiri; bukti
69 2) Hak Guna Bangunan
kepemilikan tanah
3) Girik
70 Tinggal Bersama 1. Sendiri

2. Keluarga Inti
3. Keluarga Besar
4. Lainnya …………………………..
71 Luas Tempat Tinggal m2
1. Permanen
72 Kondisi Bangunan 2. Semi Permanen
3. Lainnya
1. Seng
2. Genteng
73 Atap Tempat Tinggal 3. Asbes
4. Lainnya ………………………….
1. tanah
74 Lantai Tempat Tinggal 2. Ubin
3. Kayu
1. Kayu
2. Bambu
75 Dinding Tempat Tinggal 3. Seng
4. Kawat
5. Batu Bata
1. Tidak
76 Apakah memiliki jamban/ MCK?
2. Ya
1. Bukan Listrik
2. Listrik 450 VA
77 Sumber Penerangan 3. Listrik 900 VA
4. Lainnya …
1. PDAM
2. Mata Air
78 Sumber Air Bersih 3. Sumur
4. Lainnya …………………………
*) Catatan Tambahan
Ex : Peralatan Rumah
Kendaraan yang dimiliki
Gambaran Demografi
Bukti Dukung dengan melampirkan Foto
B. PERMASALAHAN, POTENSI & RENCANA INTERVENSI P PKS
79 Permasalahan (Gambaran Kasus)
80 Pelayanan yang pernah diterima
Potensi Diri (Minat Bakat, Keterampilan,
81
Motivasi, Hasil Test IQ)
Potensi Sumber (Organisasi, Lingkungan,
82
Pendidikan, Ekonomi, Keagamaan, Alam)
1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial
3. Dukungan Keluarga
83 Komponen Layanan Yang Dibutuhkan 4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)
5. Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan
6. Bantuan dan Asistensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas
84 Uraian Komponen Layanan :

1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak

(sandang, pangan,)

2. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial

3. Dukungan Keluarga

4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental

Spiritual)

5. Pelatihan Vokasional Pembinaan

Kewirausahaan

6. Bantuan dan Asistensi Sosial

7. Dukungan Aksesibilitas

85 Pihak yang terlibat dalam rencana intervensi

C. INTERVENSI PPKS
1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial
3. Dukungan Keluarga
86 Komponen Layanan Yang diberikan 4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)
5. Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan
6. Bantuan dan Asistensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas
87 Uraian Komponen Layanan :
8. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
(sandang, pangan,)
 9. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial

10. Dukungan Keluarga

11. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental

Spiritual)

12. Pelatihan Vokasional Pembinaan

Kewirausahaan

13. Bantuan dan Asistensi Sosial

14. Dukungan Aksesibilitas

88 Jumlah Total Bantuan (Rp)

Waktu Pemberian Layanan (Tanggal/
89
Bulan/ Tahun)

90 Pihak yang terlibat dalam intervensi

D. RENCANA INTERVENSI LANJUTAN (Komplementaritas)

1.Program Kewirausahaan
2.Program Perbaikan Rumah melalui Rumah Usaha
Sederhana
3. Program Keluarga Harapan
91 Bentuk Layanan (bisa lebih dari 1)
4. Bantuan dari Dana Hibah
5. Pemberian Alat Bantu
6. Pelatihan Keterampilan Kerja
7. Lainnya ……
KESIMPULAN/RESUME KASUS

Rekomendasi/Catatan Petugas :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Petugas

( ………………………………. )