KUISIONER TINGKAT PERILAKU MENYIMPANG REMAJA DI BANYUWANGI

Selamat pagi/siang/sore/malam interviewer. Kami dari Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(IPNU) Banyuwangi. Saat ini kami sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Menyimpang Remaja di
Banyuwangi. Survey ini akan memakan waktu kurang lebih 30 menit, dan informasi yang Anda berikan
akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas waktu dan kesediaan Anda menjadi responden.

BIODATA RESPONDE: Harus diisi dengan lengkap (Jika tidak lengkap dianggap tidak sah)
Nama Responden :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
No.Hp/WA :

Control: Harus diisi dengan lengkap (Jika tidak lengkap dianggap tidak sah)
Nama Interviewer :
Tanggal Interviewer :
Jam Interviewer :

SCREENING

KELUARGA
A1. Apakah ibu Anda masih hidup?

KODE
Iya 1
Tidak 2

A2. Apakah ayah Anda masih hidup?

KODE
Iya 1
Tidak 2

A3. Berapa jumlah saudara Anda?

. . . saudara dengan Saya

A4. Bersama siapakah anda sekarang bertempat tinggal?

Kode
Orang Tua 1
Saudara 2
Sendiri 3
Lain-lain 4

A5. Anda lebih sering di rumah saja atau keluar rumah?

Kode
Di rumah 1
Keluar rumah 2

A6. Apakah Anda pernah membantu pekerjaan orang tua?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Jarang 3

LINGKUNGAN

B1. Apakah anda pernah mengikuti kerja bakti di lingkungan anda?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak ada 3
Lupa 4

B2. Seberapa sering anda bertegur sapa dengan tetangga?

Kode
Sering 1
Jarang 2
Tidak pernah 3
Lupa 4

SEKOLAH

C1. Apakah anda sedang menjalani jenjang pendidikan sekolah?

 Kode
Iya 1
Tidak 2

Nama Sekokah:

C2. Apakah anda pernah tidak masuk sekolah tanpa surat izin?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak sekolah 3

C3. Apakah anda pernah melanggar peraturan di sekolah?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Tidak sekolah 4

C4. Apakah anda pernah tidak naik kelas?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak sekolah 3

C5. Apakah anda pernah dikeluarkan dari sekolah?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Tidak sekolah 4

C6. Apakah anda pernah tinggal di pondok pesantren?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
MELANGGAR NORMA

D1. Apakah anda pernah berselisih dengan orang tua?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2

D2. Apakah anda pernah bertengkar dengan tetangga?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2

D3. Apakah anda pernah bertengkar dengan teman Anda?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2

D4. Apakah anda pernah bertengkar dengan guru Anda?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2

D5. Apakah anda pernah kebut-kebutan ketika naik sepeda motor?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2

D6. Apakah anda seorang perokok?

Kode
Iya 1
Tidak 2
Tidak jawab 3

D7. Apakah Anda pernah bertato?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

D8. Apakah anda pernah bertindik?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

D9. Apakah Anda pernah mengambil barang milik orang lain?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

D10. Apakah anda pernah melukai orang lain?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

D11. Apakah anda pernah berbohong kepada orang lain?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

PACARAN

E1. Apakah anda pernah memiliki pacar?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

E2. Apakah anda pernah berjalan-jalan bersama pacar

 Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3

NAPZA DAN MIRAS

F1. Di antara nama-nama di bawah ini,mana yang Anda ketahui?

Nama Narkotika Kode

Heroin 1
Kokain 2
Ganja 3
Morfin 4
Petidin 5
Kodein 6

F2. Dari mana Anda mengetahuinya?

Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5

F3. Apakah Anda pernah mencoba narkotika yang anda ketahui?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4

F4. A. Di antara nama-nama di bawah ini,mana yang Anda ketahui?

Nama Psikotropika Kode

MDMA 1
Ekstasi 2
LSD 3
ST 4
Amfetamin 5
Fensiklidin 6
Sekobarbital 7
Metakualon 8
Metilfenidat 9
Fenobarbital 10
Flunitrasepam 11
Diazepam 12
Klobazam 13
Bromazepam 14
Klonazepam 15
Khlordiazepoxiase 16
Nitrazepam 17

F5. Dari mana Anda mengetahuinya?

Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5

F6. Apakah Anda pernah mencoba spikotropika yang anda ketahui?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4

F7. Di antara nama-nama di bawah ini,mana yang Anda ketahui?

Nama Zat Adiktif Kode

Bir 1
Green sand 2
Anggur kolesom 3
Arak 4
Whisky 5
Vodka 6

F8. Dari mana Anda mengetahuinya?

Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5

F9. Apakah Anda pernah mencoba zat adiktif yang anda ketahui?

Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4

SEKS BEBAS

G1. Seks merupakan jenis kelamin.

Kode
Benar 1
Salah 2

G2. Seks bebas adalah hubungan seksual yang dilakukan sebelum adanya hubungan yang sah sebagai
suami istri.

Kode
Benar 1
Salah 2

G3. Salah satu dampak dari seks bebas adalah kehamilan di luar niah dan penyakit menular seksual.

Kode
Benar 1
Salah 2

G4. Bentuk perilaku dari seks bebas adalah bersentuhan, berciuman, bercumbu, hingga berhubungan
kelamin.

Kode
Benar 1
Salah 2
G5. Cara mencegah terjadinya seks adalah adanya pehatian orang tua serta pengawasan dalam
menggunakan media komunikasi.

Kode
Benar 1
Salah 2

G6. Dampak psikologis pada remaja yang mengalami kehamilan di luar nikah adalah dikucilkan oleh
masyarakat dan keluarga.

Kode
Benar 1
Salah 2

G7. Berpacaran dengan bersentuhan tangan , seperti pegangan tangan, merupakan suatu hal yang wajar

Kode
Benar 1
Salah 2

G8. Hubungan seksual dapat dilakukan walaupun belum memilii hubungan yang sah.

Kode
Benar 1
Salah 2

“TERIMKASIH SUDAH BERSEDIA UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN-PERTANYAAN KAMI”