DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna

4x6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian -

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)

5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat Badan ( kg )
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran ( Hobby )
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Sekolah/ STTB/ Ijazah Gelar

No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Lathan Nomor Tempat Insttusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Mulai Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

IV. TANDA JASA /PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Menikah/
No NIK NIP** NAMA Insttusi Akte Nikah/ Cerai/ Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Perkawinan Akte Cerai Meninggal
Jabatan

2. Anak
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Lahir Posisi Jabatan Insttusi Status Hidup
Perkawinan
3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Insttusi Perkawinan

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Insttusi Perkawinan
5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Insttusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA PEMIMPIN
No JABATAN ORGANISASI Tanggal Tempat
ORGANISASI Tanggal Mulai ORGANISASI
Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tndakan yang diambil Instansi Pemerintah.

……………....., ..……………………………

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-

(……………………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tnta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS