PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Ruang Intensife Care
Nomor : 02/ ICU-ICCU / II / 2021
Tanggal : 23 Februari 2021
Perihal : Permohonan penggantian dan penambahan tenaga ICU, NICU PICU Covid
Lampiran : 1 halaman

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Pindahnya Perawat Covid dan menyongsong jadwal dinas 3 hari kerja
(PSM) pada ruang Covid. Maka dengan ini kami mengajukan penggantian tenaga pada ruang
ICU Covid besar dan penambahan tenaga pada ruang PICU NICU Covid. Adapun kebutuhan
tenaga SBB:

no Jumlah kebutuhan tenaga ruangan Alasan

1 2 Orang perawat ICU Covid Besar - 1 Orang Pelatihan cathlab
selama 6 bulan
- 1 orang Dipindahkan ke
hiperbarik
2 2 orang perawat PICU NICU Covid - Ada dua tim pada ruang
PICU NICU yang berdinas
sendirian, dibutuhkan dua
tenaga penolong saat
resusitasi
Melalui surat ini juga kami lampirkan simulasi jadwal dinas pada bulan Maret dengan pola
PSM. Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih .
Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensife Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Ruang Intensife Care Unit
Nomor : 02 / ICU-ICCU / III / 2021
Tanggal : 04 Maret 2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan pengadaan Alkes dan BHP
Lampiran : 2 Berkas

Dengan hormat,

Mohon pengadaan dan perbaikan alkes di ruang intensif care COVID dan ketersediaan bahan
habis pakai difarmasi. Adapun Alkes dan BHP tersebut untuk dipergunakan dalam memberikan
pelayanan pada pasien, memantau hemodinamik pasien dan upaya meningkatkan keselamatan
pasien kritis.
Berikut kami sampaikan permohonan sarana dan prasarana di Intensif Care COVID
(Terlampir ) :
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Lampiran:

Pengadaan alkes dan BHP dan sarana penunjang

No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. NeoPuff 2 buah (ALKES) Resusitasor pernafasan/ baging for neonate
(memberikan Ventilasi positif )
2 Stetoskop Audio Speaker 3 buah 1 untuk anak, 2 untuk dewasa (ICU dan
HCU)
3 NIV mask - 10 buah - Bahan silicon Re usable Ukuran M 10
(estimasi ketahanan sampai dengan 3-
bulan)

4. Manset NIBP for monitor - 30 buah - 20 buah ukuran L

bedside (BHP) - 5 buah ukuran XL
- 5 buah ukuran M
5. Aksesories dan perlengkapan 10 set (BHP)
CPAP
- Baby Bonnets
- Pengukur Bonnets
- Fixation straps
- nCPAP generator
- Fixation pillow
- Nasal masks/prongs
6 Washlap disposibble - 100 piece/ Sarana memandikan pasien, mencegah
bulan (BHP) infeksi nosokomial
7. Kabel set aksesoris bed side 29 buah (untuk monitor hemodinamik pasien, HR,
monitor Phillips suhu, RR) dan saturasi oksigen
8. Presure Cuff 2 (alkes) Mengukur dan mengisi tekanan cuff/balon
ETT Mencegah nekrosis dan resiko fistula
pada trakea akibat tekanan cuff yang
berlebihan.
9. Stylet Intubasi for ETT 5 buah/ bulan 14 Fr (agar tersedia di Farmasi)
BHP (BHP) 12 Fr
10. Mucus ekstraktor 3 buah (BHP) Sebagai Mucus trap yang dipergunakan
untuk memperoleh specimen sputum dalam
pemeriksaan mikrobiologi.
11. Breathing sircuit single limb 10 (BHP) Breathing sircuit yang kompatibel dengan
disposable for ventilator phllips mesin ventilator Phillips
12 Breathing sircuit dual limb re 10 buah Breathing sircuit yang kompatibel dengan
usable mesin ventilator Phillips yg reusable
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

13 Infant and neonate disposable 5 Piece/ bulan Untuk mesin ventilator Stephan (NICU
Breathing circuit Heated wire (BHP) PICU Covid), include hmudifier
14 Pediatric & adult Ventilator 15 piece/ bulan Breathing Sircuit for ventilator MEK
Circuit single Heated wire limb (BHP)
15 Set Adult Breathing circuit for 10 (BHP)/ bulan For breathing sircuit Ventilator Vyere Ltv
ventilator Vyares 2200 dari kemenkes
16 HME/humid vent 40 buah sebulan

17 Isogard 80 buah Filter mesin ventilator

18 Aquapack 28 sehari/ 84 buah

sebulan
19 Close Suction no 12-14 30 buah sebulan Penting untuk suction pasien yang
menggunakan ventilator dengan PEEP yang
tinggi agar tidak tgerjad
20 Aquabidest Literan 2 dus perhari

21 Micro mist for nebulizer on ETT 20/ bulan (BHP) Untuk menebulasi pasien yang terpasang
ETT
22 Blanket warmer for adult and Masing masing 3 Mencegah pasien hipotermia
pediatric buah perbulan

2 Perbaikan alkes
1. Adaptor mesin suction 3 buah Tidak dapat memvacum
central
2 Ventilator MEK 3 unit error, 2 unit masih di penyedia belum dibalikan dari
bulan desember
3 Perbaikan buah monitor 2 buah Tidak dapat melakukan pemeriksaan blood
Phllips pressure, system error
4 Perbaikan mesin USG 1 buah Monitor tidak mau nyala, power off walaupun
anastesia terhubung dgn aliran listrik

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Wadir Umum dan Keuangan RSUD Banten
Dari : Kepala Ruang Intensive Care Unit
Nomor : 3 / ICU-ICCU / III/ 2021
Tanggal : 4 Maret 2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan pengadaan meja Flowsheet
Lampiran : 1 Berkas

Dengan hormat,

Sehubungan dengan observasi pasien standar ICU Rumah Sakit dengan ini kami mengajukan
pengadaan meja flowsheet. Meja observasi ini sangat penting untuk memudahkan dokter dan
perawat melakukan dokumentasi observasi. ,meja flowsheet didesaign agar dapat menyimpanan
obat pasien serta tempat menyimpan barang barang pribadi pasien. Sehingga lembar observasi
maupun obat rapi dan tidak bercampur dengan dokumentasi observasi lainnya.
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang 3 Maret 2021

Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Lampiran gambar ( Meja flowsheet/ Meja observasi pasien)

 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten

Dari : Kepala Ruang Intensive Care Covid
Nomor : 3 / ICU-ICCU / III/ 2021
Tanggal : 3 Maret 2021
Perihal : Usulan Alat tenun dan alat non medis lainnya
Sifat : penting
Lampiran : 1 Lembar`

Dengan Hormat
Dengan ini mengajukan kebutuhan baju petugas jaga dan kebutuhan linen
ruangan Intensif Care covid dengan rincian sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan. Semoga permohonan ini dapat terwujud. Kami
ucapkan terimakasih.

Serang 3 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Lampiran
1. Baju Petugas (ICU, PICU,NICU, HCU)
Jumlah
No Petugas Jumlah Petugas Kebutuhan saat ini Keterangan
1 dokter Anastesi 4 Orang 12 stel - 3 stel/orang
2 dokter Umum 11 Orang 33 stel -  3 stel/orang
3 Perawat 74 orang (HCU-PICU_NICU) 222 stel -  3 stel/orang
Sandal petugas bahan karet
5 tertutup   50 Piece (perawat+dokter+prakarya)

2. Alat Tenun (ICU, PICU,NICU, HCU)

No Nama Barang Kebutuhan Keterangan
1 laken/sprei 120 laken Untuk 30 bed (ICU—HCU- PICU NICU)
dgn 1 bed 4 Sprei/Laken
2 stik laken 120 stik laken
3 Perlak 76 -Perlak sedang 56 buah
-Perlak panjang / besar 20 buah
4 Baju pasien Dewasa 60  Estimasi 30 bed, 1 pasien 2 baju
5 Baju Bayi 15  
6 Selimut 76  
7 sarung bantal 76  
8 wash lap 152 - 76 washlap dewasa
- 9 washlap Bayi
9 Handuk dewasa 38 19 pasien *3
10 Handuk Bayi 15  
11 Bedong bayi 15

Mengetahui Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD Banten
Dari : Kepala Ruang Intensif Care Covid
Nomor : 4/ ICU-ICCU / III / 2021
Tanggal : 5 Maret 2021
Perihal : Perubahan jadwal dinas
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan program Vaksin di RSUD Banten maka Melalui surat ini saya
mengajukan perubahan jadwal dinas terhadapap perawat ICU sbb:

Nama Tanggal
1. Fandi Yudiharto Azi, Amd, Kep 7 1 21 28
4
Jadwal awal S S P P
Jadwal Perubahan L L L L

Nama Tanggal
2. Fahrul Gunawan, Amd.Kep 7 14
Jadwal awal P P
Jadwal Perubahan L L

Demikian pengajuan ini saya sampaikan, diucapkan terimakasih

Serang 5 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD Banten
Dari : Kepala Ruang Intensif Care Covid
Nomor : 4/ ICU-ICCU / III / 2021
Tanggal : 5 Maret 2021
Perihal : Perubahan jadwal dinas
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan program Vaksin di RSUD Banten maka Melalui surat ini saya
mengajukan perubahan jadwal dinas terhadapap perawat ICU sbb:

Jadwal Awal Jadwal Perubahan

No Nama
7 11 14 21 28 7 11 14 21 28
1 Rully Rudiana, S. Kep, Ners S   S P   L   L L  
2 Sulhiyah, Amd. Kep M P M S S L L L L L
3 Indra Prasetio, S. Kep. Ners P M P     L L L    
4 Ismatullah, Amd. Kep       M M       L L

Demikian pengajuan ini saya sampaikan, diucapkan terimakasih

Serang 5 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Heppy Maelani, S. Kep. Ners

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19840503 201001 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten

Dari : Kepala Ruang Intensive Care Covid
Nomor : 5 / ICU-ICCU / III/ 2021
Tanggal : 10 Maret 2021
Perihal : Usulan pelatihan dokter Basic intensive care
Sifat : penting
Lampiran : 1 Lembar`

Dengan Hormat
Dengan ini mengajukan Usulan kursus basic intensive care bagi dokter ICU/HCU
yang akan dilaksanakan pada tanggal 17-24 April 2021 secara online.
Adapun peserta yang diajukan adalah:
1. Dr Ade Fatkhur Rahman (ICU Besar)
2. Dr Vivi lutfiyani Mardhatilla (ICU Kecil/HCU)
Demikian kami sampaikan. Semoga permohonan ini dapat terwujud. Kami
ucapkan terimakasih.

Serang 10 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten Cq Kasie Yanmed

Dari : Kepala Ruang Intensive Care Covid
Nomor : 5 / ICU-ICCU / III/ 2021
Tanggal : 10 Maret 2021
Perihal : Pemasangan Intalasi LAN Monitor Central ICU Covid besar
Sifat : penting
Lampiran :

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilakukan pemasangan monitor central pada ICU besar
yang memerlukan penarikan kabel instalasi LAN melalui plafond, maka untuk sementara
dilakukan pembatasan penerimaan pasien maksimal 10 bed di ICU besar sampai dengan
pemasangan instalasi monitor central selesai dikerjakan.
Adapun estimasi pemasangan instalasi selama 3 hari terhitung mulai tanggal 15-
17 Maret. Teknisnya pasien akan dimobilisasi dipindahkan secara bertahap pada area
yang sudah rampung pemasangan instalasinya.
Demikian kami sampaikan. Kami ucapkan terimakasih.

Serang 10 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten

Dari : Kepala Ruangan Intensive Care Covid
Nomor : 25 / ICU/ V/ 2021
Tanggal : 25 Mei 2021
Perihal : permintaan Alat inhalasi nebulasi ruang Covid
Lampiran :

Dengan Hormat
Dengan ini kami mengajukan kebutuhan Alkes Nebulizer pada ruang covid
sebanyak 3 buah. Adapun peruntukkan 2 buah pada ruang ICU Covid dewasa dan satu
buah untuk PICU NICU covid.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Kami ucapkan terimakasih.

Serang 10 Maret 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten Cq Kasie Umpeg

Dari : Kepala Ruangan Intensive Care Covid
Nomor : 26 / ICU/ VI/ 2021
Tanggal : 16 Juni 2021
Perihal : Perubahan Jadual Dinas
Lampiran : 1 lembar

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dibukanya ruang HCU Covid dan adanya pergantian petugas
jaga ruangan, Maka dengan ini disampaikan perubahan jadual dinas di ICu covid
(terlampir)
Demikian kami ucapkan terimakasih

Serang 16 Juni 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten Cq kepala instalasi farmasi

Dari : Kepala Ruangan Intensive Care Covid
Nomor : 26 / ICU/ VI/ 2021
Tanggal : 16 Juni 2021
Perihal : Pengajuan BHP
Lampiran : 1 lembar

Sehubungan dengan Penanganan pasien critis dengan ini kami mengajukan BHP
sbb:

No BHP Manfaat Keterangan

1 Tegaderm HCg
2 Transparan filmdressing
3 Durapore
4 Cavilon
Stabilisasi pada akses vena central. Dipergunakan pad
Terdapat clorhexidin pada jelly pad pemasangan invasive
sehingga memungkinkan penyerapan dobel lumen maupun
eksudat dalam jumlah sedikit CVC
Stabilisasi lebih Optimal pada akses vena
,dapat melihat kemungkinan tanda
tanda infeksi padda pemukaan yang
dilakukan prosedur invasive pada anak
Fiksasi yang baik, sangat cocok
digunakan sebagai perikat yang Kuat
namun Hippoalergic/tidak iritatif
meminimal alergi, mencegah dermatitis
ditoleransi baik dengan tubuh

Demikian kami ucapkan terima kasih

Serang 16 Juni 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten

Dari : Kepala Instalasi Intensive Care
Nomor : 27 / ICU/ VII/ 2021
Tanggal : 3 Juli 2021
Perihal : Usulan Pembayaran insentif
Lampiran : lembar

Dengan Hormat
Melalui surat ini kami mengusulkan permintaan pembayaran insentif covid baik
dokter maupun perawat jaga yang bertugas diruang intensive care covid
(ICU/HCU/PICU-NICU covid) pada bulan Januari sampai dengan bulan April
2021.
Adapun nama nama dokter dan perawat yang berdinas, kami lampirkan
jadual dinas ruangan intensive care covid.
Demikian Kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Serang, 3 Juli 2021

Kepala Instalasi Intensife Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An
NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten

Dari : Kepala Instalasi Intensive Care
Nomor : 28 / ICU/ VII/ 2021
Tanggal : 6 Juli 2021
Perihal : Usulan Pembayaran insentif
Lampiran : lembar

Dengan Hormat
Melalui surat ini kami mengusulkan permintaan pembayaran insentif covid baik
dokter maupun perawat jaga yang bertugas diruang intensive care covid
(ICU/HCU/PICU-NICU covid) pada bulan Oktober sampai dengan bulan
Desember 2021.
Adapun nama nama dokter dan perawat yang berdinas, kami lampirkan
jadual dinas ruangan intensive care covid.
Demikian Kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Serang, 6 Juli 2021

Kepala Instalasi Intensife Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An
NIP. 19690119 199803 1 001

Kepada yth.
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Farmasi RS Aulia

Di tempat,

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami ingin mengajukan permohonan untuk dapat diberikan obat obatan kepada pasien
dibawah ini :

Nama : Tn. Asep Koswara

Umur : 45 tahun
Diagnosa : Covid 19, ARDS
Alamat : Kp. Legok Koprah RT/RW 01/02, Kel. Sindanghayu, Kec. Saketi, Kab. Pandeglang

Melalui surat ini kami meyampaikan bahwa benar pasien di atas saat ini di rawat di RSUD Banten
memerlukan pengobatan terapi obat obatan Intratect sejumlah 9 botol dengan sediaan 2,5gr/50ml

Kami lampirkan juga resep dari dokter yang merawat pasien tersebut. Demikian atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Serang, 14 Juli 2021

Dokter DPJP Kepala Instalasi Farmasi

dr.M. Yugo Hario SpPd, Sp.An Dea Nurma Septia, S.Farm., Apt
SIP. 446.1/04380/VIII/dr/DPMPTSP/2020 No. SIPA:800/03840/VII/SIPA-DPMPTSP/2020

Tembusan:
1. Arsip

NOTA DINAS
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Kepada : Direktur Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD Banten

Dari : Kepala Ruang Intensif Care Covid
Nomor : 33/ ICU / IX / 2021
Tanggal : 23 Maret 2021
Perihal : Perubahan jadwal dinas
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Untuk mempermudah persiapan dan percepatan pelayanan ICU kecil menjadi ICU non
covid yang akan dikepalai oleh Heppy Maelani maka dengan ini mengajukan perubahan
jadwal dinas diruang ICU covid sbb:

Nama Tanggal
Heppy Maelani, S.Kep, Ners 30
Jadwal awal S
Jadwal Perubahan P

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 23 September 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala instalasi Intensive Care Covid
Nomor : 34/ ICU / IX / 2021
Tanggal : 25 September 2021
Perihal : Pengadaan Rail / batang Gorden dan Kaca film pada ICU non covid gedung baru
Sifat :
Lampiran : 1 buah

Dengan Hormat.

Dalam rangka menjaga privacy pasien diruang ICU non covid digedung baru maka
dengan ini kami mengajukan untuk diadakannya Rail/batang gorden beserta gordennya
yang dapat melingkupi 4 buah bed area pasien. Adapun Spesifikasi gorden tersebut sbb:

Nama barang keterangan

Gordeyn Standar akreditasi Anti abakteri mudah
dibersihkan, praktis, dan tahan lama
Rail/ batang gordyn Anti karat, kebutuhan estimasi 21 M
Kaca film pada lubang jendela mati dan Sebanyak 19 lubang (sbb: 9 buah daun
daun pintu kaca pintu kaca, 10 buah jendela mati)

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 27 September 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

lampiran

BED 4 BED 3 BED 2

BED 1
NURSE STATION
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala instalasi Intensive Care
Nomor : 35/ ICU / IX / 2021
Tanggal : 25 September 2021
Perihal : Pengadaan Instalasi telepon
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Dalam rangka menunjang pelayanan ICU non covid digedung baru dibutuhkan
sarana telekomunikasi pesawat telepon. Sarana komunikasi pesawat telpon ini penting
karena mempercepat dan memudahkan koordinasi pelayanan dan penunjang bagi
pemenuhan kebutuhan pasien, selain itu juga mempercepat alur keluar masuk pasien,
mengingat unit digedung lama terutama ruang rawat inap tidak memiliki HP ruangan.

Demikian pengajuan ini dibuat, semoga dapat terwujud diucapkan terimakasih

Serang 27 September 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala instalasi Intensive Care
Nomor : 36 ICU / IX / 2021
Tanggal : 25 September 2021
Perihal : Pengadaan penguatan jaringan internet
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Demi meningkatkan pelayanan RSUD Banten kepada pasien melalui jaringan

internet di ruang ICU kecil, maka kami mengajukan penguatan jaringan internet agar
aplikasi medifirst dapat diakses dengan mudah sehingga mempercepat proses kerja unit
berupa input billing pasien, order pemeriksaan penunjang lab dan radilogi, e-resep dll. .

Demikian pengajuan ini dibuat, semoga dapat terwujud atas perhatian Bapak
diucapkan terimakasih

Serang 27 September 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD Banten
Dari : Kepala Ruang Intensif Care Covid
Nomor : 37/ ICU / IX / 2021
Tanggal : 30 September 2021
Perihal : Perubahan jadwal dinas
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan SPT pembukaan ICU non covid baru dengan ini kami mengajukan
perubahan jadual dinas an Sri Wahyuni Amd.Kep yang disesuaikan dengan kebutuhan
ketenagaan jadual jaga diruang ICU COVID besar. Adapun perubahan jadual dinas sbb:

Nama Tanggal
Sri Wahyuni, Amd. Kep 30/09/2021 01/10/2021
Jadwal awal M P
Jadwal Perubahan L P (tetap)

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 30 September 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care Covid

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala instalasi intensive Care
Nomor : 38/ ICU / X / 2021
Tanggal : 01 Oktober 2021
Perihal : Perbaikan Blower Ventilator
Sifat : penting
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Tingginya jumlah pasien critical covid Pro Ventilator di bulan juli Agustus 2021
membuat semua unit ventilator terpakai, sedangkan satu unit ventilator portable
MTV1000 tidak dapat berfungsi maksimal. Adapun kerusakan yang ditemukan adalah
pada blower ventilator sehingga tidak dapat memberikan Fraksi Oksigen sesuai dengan
settingan.

Pada Tanggal 7 bulan Agustus 2021 telah serah terima barang selesai pergantian
Blower Ventilator dengan Penawaran Harga Blower Ventilator (terlampir) dan Ventilator
tersebut dapat difungsikan kembali.

Demikian laporan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Serang 1 Oktober 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala intalasi Intensive Care

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 39 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 28/10/2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan pengadaan lampu dan kunci ruangan ICU dewasa gedung Baru
Lampiran : 1 Berkas

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adannnya kebutuhan ruangan berupa penerangan dan kunci pintu ruang ICU
dewasa gedung baru. Bersama ini kami mengajukan kebutuhan lampu dan kunci SBB:
No Nama Barang Banyaknya keterangan
1. Lampu Panjang/neon 8 buah
Lampu Bohlam 10 buah
2 - Anak Kunci dan kunci 2 buah -Daun pintu kaca
daun pintu kaca utama depan dan
belakang
- Anak kunci dan kunci daun 2 buah
pintu kayu
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 41 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 28/10/2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan petugas jaga keamanan/Security ICU Dewasa
Lampiran :-

Dengan hormat,

Sehubungan dengan dibukanya ICU dewasa 19 bed dengan ini dibutuhkan petugas jaga
keamanan/ security di depan pintu masuk ICU gedung baru sebanyak 3 orang/ hari
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 41 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 28/10/2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan pergantian filter dan perawatan ventilator dan Hepafilter
Lampiran : 1 buah

Dengan hormat,

Sehubungan dengan difungsikannya ICU covid besar menjadi ICU dewasa non covid dengan 19
bed, maka dengan ini kami mengajukan maintenance Ventilator dan Hepafilter sbb:
No Nama barang jumlah Keterangan
1. Ventilator
- Phillips 6 buah - Pergantian O2 cell, filter, Esys
- MEK 10 buah Cartridge
- Pergantian Filter, dan sterilisasi
flow sensor

2. Hepafilter Doop Air 6 unit

Adapun Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 42 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 28/10/2021
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Pengadaan Manset NIBP
Lampiran :-

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan monitoring Hemodinamik maka dengan ini kami mengajukan
Manset non invasive blood pressure (NIBP )untuk pasien ICU dewasa pada monitor bed side.
Dengan rincian sbb:
No Nama barang jumlah Keterangan
1. Manset NIBB Manset NIBP ini dipergunakan secara
- Ukuran M 6 buah continue mulai dari setiap 15 menit
- Ukuran L 19 buah hingga 1 Jam nya memompa
- Ukuran XL 6 buah monitoring blood pressure.
Adapun Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Instalasi Intensive Kepala Ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS
Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 43 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 12/11/2021
Sifat : Penting
Perihal : Pemanfaatan SCN Covid lama sebagai ruang edukasi dan aula intensif
cenderawasih 1
Lampiran : -

Dengan hormat,

Dalam rangka kebutuhan peningkatan SDM baik dokter maupun perawat jaga intensif dan
perlunya riview materi terkait perawatan dan pelayanan kritis, serta mendukung program RSUD
Banten menjadi RS pendidikan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan sbb:
No Keterangan
1. Pemanfaatan ruang SCN Covid menjadi ruang Sebagai balai ruang pendidikan intensive
pertemuan, ruang edukasi dan informasi baik petugas care (perawat, dokter, Mahasiswa)
jaga (perawat dan dokter) maupun mahasiswa praktek.
2. Infokus 1 buah Pemanfaatan infokus :
- Paparan hasil monitoring evaluasi
bulanan
- Sebagai media Riview materi dan
update informasi pelayanan asuhan
keperawatan pasien kritis
- Sebagai media u/Presentasi asuhan
keperawatan pasien critis yang akan
diselenggarakan secara internal dan
berkala setiap bulanan.
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, 12 November 2021 Serang, 12 November 2021

Kepala Instalasi Intensive Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten Cq kepala instalasi farmasi

Dari : Kepala Ruangan Intensive Care Covid
Nomor : 44 / ICU-ICCU/ XII/ 2021
Tanggal : 2 Desember 2021
Perihal : Usulan BHP ICU
Lampiran : 1 lembar

Sehubungan dengan tatalaksana pasien critis dan juga kebutuhan akan bahan habis
pakai pada pasien critis dengan ini kami mengajukan ketersediaan BHP di farmasi sbb:

No BHP Jumlah Manfaat Keterangan

1 Tegaderm HCg 15 unit/bulan Stabilisasi pada akses vena memudahkan
central. Terdapat clorhexidin evaluasi pada area
pada jelly pad sehingga pemasangan vena
memungkinkan penyerapan central guna
eksudat, mensuport infection
control
2 Transparan film 100 unit/bln Stabilisasi lebih Optimal pada
dressing (tegaderm akses vena ,dapat melihat
biasa) kemungkinan tanda tanda
infeksi pada pemukaan yang
dilakukan prosedur invasive
3 Durapore Fiksasi yang baik, sangat cocok
digunakan sebagai perikat yang
Kuat namun Hippoalergic/tidak
iritatif
4 Hypafix Daya rekat yang baik terhadap
permukaan kulit
4 Cavilon meminimal alergi, mencegah
dermatitis ditoleransi baik
dengan tubuh
5 Stylet for intubation 25 unit/bulan memberikan bentuk pada ETT Uk 12-14 fr
Adult saat melakukan intubasi
6 Blanket warmer for 4 unit/ bln Mencegah hipotermia pada
adult pasien
7 Breatthing sircuit 30 unit/ bulan
ventilator Altech for
adult dengan water
trap
8 HME /Humid Vent 50 Unit/ bulan Membantu Mencegah
komplikasi dari keringnya
mukosa pernafasan akibat
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

pemasangan Ventilator
9 Bacterial filtermesin 60 unit/ bln Memfilter Melindungi mesin Digunakan pada
venti (isogard) Ventilator/HFNC dari virus dan port inspirasi dan
mikroba ekspirasi mesin
Venti
10 Washlap disposibble - 100-120 piece/ Sarana memandikan pasien,
bulan (BHP) mencegah infeksi nosokomial
11. Minosep clorhexide 40 unit/ bln Untuk memelihara kebersihan Sediaan 60 ml
0,2 % rongga mulut, mencegah
Pneumoni
12 Manset NIBP 19 unit/ bulan Uk M: 10 , L: 9
dilengkapi dgn besi
konecting
13. Kertas Defibrilator 2 roll/ bulan Efficia 50 mm Chem
Phllips tipe dfm 100 term
Rol
14 Bacterial filter 40 pieces/ bulan
suction central
15 Aquapack 70-80 pices/ bln
16 Close suction adult 20-30 pices/ bulan 12-14 fr

Demikian kami ucapkan terima kasih

Serang 2 Desember 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kasie Yanmed Kepala Ruang Intensif Care Covid

drg. Rima Astuti MARS Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19791229 201001 2 001 NIP. 19830930 201503 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Banten Cq kepala instalasi farmasi

Dari : Kepala instalasi Intensive
Nomor : 45 / ICU-ICCU/ XII/ 2021
Tanggal : 2 Desember 2021
Perihal : Usulan kebutuhan medical equipment ICU di gedung baru 8 lantai
Lampiran : 1 lembar

Sehubungan dengan kebutuhan ruang ICU 10 bed digedung baru (8 lantai) dengan ini
kami mengajukan ketersediaan medical equipment (terlampir)

Atas pertimbangan dan terpenuhinya Alkes tersebut diatas, kami ucapkan terima kasih

Serang3 Desember 2021

Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001

NOTA DINAS
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Kepada : Direktur
Dari : Kepala Instalasi Intensive Care Unit
Nomor : 43 / ICU-ICCU /X/ 2021
Tanggal : 12/11/2021
Sifat : Penting
Perihal : Pemanfaatan SCN Covid sebagai ruang edukasi di ICU cenderawasih 1
Lampiran :-

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan SDM baik dokter maupun perawat jaga intensif dan
perlunya riview materi terkait perawatan dan pelayanan kritis serta mendukung program
RSUD Banten menjadi RS pendidikan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan sbb:
Pemanfaatan ruang SCN Covid yg menyatu dengan ICU cenderawasih 1 agar menjadi ruang
pertemuan ,diskusi, ruang edukasi dan informasi baik petugas jaga (perawat dan dokter) maupun
mahasiswa praktek (coas dan perawat)
Demikian pengajuan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, 12 November 2021 Serang, 12 November 2021

Kepala Instalasi Intensive Kepala Instalasi Intensive

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001

NOTA DINAS
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Kepada : Direktur Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD Banten

Dari : Kepala Ruang Intensif Care
Nomor : 44/ ICU /XII / 2021
Tanggal : 15 Desember 2021
Perihal : Perubahan jadwal dinas
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Dengan ini kami mengajukan perubahan jadwal dinas a.n. Selvi Carolina, S.Kep., Ners
karena ada keperluan keluarga yang tidak bisa ditinggalkan, adapun perubahan jadwal
sebagai berikut:

Nama Tanggal
Selvi Carolina, S.Kep., Ners 16/12/2021
Jadwal awal P
Jadwal Perubahan S

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 15 Desember 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001

Kepada : Direktur
Dari : Kepala Ruang Intensif Care
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Nomor : 45/ ICU /XII / 2021

Tanggal : 15 Desember 2021
Perihal : Pengajuan batu baterai Defib
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Dengan ini kami mengajukan batu batetrai defibrillator sebanyak 2 unit merk Phllips. Tipe
DFM 100 defib

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 15 Desember 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Ruang Intensif Care

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns. Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930 201503 2 001

NOTA DINAS
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Kepada : Direktur
Dari : Kepala Ruang Intensif Care
Nomor : 46/ ICU /XII / 2021
Tanggal : 15 Desember 2021
Perihal : Permohonan film Viewer X-Rays dan magill forceps
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Dengan ini kami mengajukan medical equipment untuk Ruang ICU Cenderawasih 1 sbb:

No Nama Qty manfaat keterangan

1 Film Viewer Slide X- 1 Lampu baca rotgen Lampu LED

Rays
2. Magill Forceps 2  Mengeluarkan benda asing dari jalan nafas
 Mengarahkan selang menuju saluran
kerongkongan dan kelambung saat proses
pemasangan NGT dengan penyulit

3 Matras decubitus 2  Mencegah decubitus pada pasien tirah

baringlama dan penurunan kesadaran
 Menurunkan angka kejadian HAIS akibat luka
tekan

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 15 Desember 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala Instalasi Intensif

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19690119 199803 1 001

NOTA DINAS
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang - Banten
Tlp. (0254) 8490911, 8491118

Kepada : Direktur
Dari : Kepala Ruang Intensif Care
Nomor : 47/ ICU /XII / 2021
Tanggal : 28 Desember 2021
Perihal : Permintaan Batubaterai medis dan non mediss
Sifat :
Lampiran :-

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan kebutuhan batubaterai diruangan icu Cenderawasih 1 maka

dengan ini kami mengajukan sbb:

No Nama Qty keterangan

1 Batu Baterai for Laringoskop 6 Tipe C, untuk 3 buah laryngoskop

2. Batu baterai jam 4 Tipe A2 Untuk 2 buah jam dinding

3. Batu Baterai AC 4 Tipe A3 untuk 2 buah remot

Demikian pengajuan ini dibuat, diucapkan terimakasih

Serang 28 Desember 2021

Mengetahui Hormat saya,
Kepala Instalasi Intensif Kepala ruang ICU

dr. Edwin Manahara.P.S, Sp.An Ns.Selvi Carolina, S.Kep

NIP. 19690119 199803 1 001 NIP. 19830930201503 2001