(c) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(i) tempat dan tanggal Surat Tugas;
(ii) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(iii) tanda tangan menteri atau pejabat selain
menteri yang menugaskan;
(iv) penulisan nama menteri dan jabatan pimpinan
tinggi madya pada naskah dinas dan susunan
surat disesuaikan dengan kebutuhan,
sedangkan penulisan nama jabatan pimpinan
tinggi pratama diikuti dengan pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP); dan
(v) nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
(vi) stempel dinas.
c) Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian
tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus
ditandatangani oleh para pihak. Wewenang
penandatanganan Berita Acara adalah pejabat yang hadir
dalam rapat atau kegiatan lain sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan susunan
(1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
(a) Kop berita acara, yang berisi gambar lambang negara
kuning emas dengan perisai warna dan tulisan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia (untuk Menteri), logo
dan tulisan Kementerian Dalam Negeri Republik
Indonesia serta Satuan Kerja yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(b) judul berita acara; dan
(c) nomor berita acara.
(2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
(a) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat
pelaksanaan, nama lengkap, dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
(b) Substansi berita acara; dan
(c) Kalimat penutup.
(3) Kaki
20
d) Surat Keterangan
Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Wewenang penandatanganan surat keterangan adalah pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya, dengan
susunan:
(1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
(a) kop surat keterangan, yang berisi gambar lambang
negara kuning emas dengan perisai berwarna dan
tulisan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
(untuk Menteri), gambar lambang negara kuning emas
dengan perisai berwarna dan tulisan Kementerian
Dalam Negeri Republik Indonesia (Jabatan Pimpinan
Tinggi Madya atas nama Menteri), logo dan tulisan
Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia serta
Satuan Kerja yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(b) tulisan surat keterangan; dan
(c) nomor surat keterangan.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
(3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari::
(a) tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan;
(b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital, dan diakhiri tanda baca
koma;
(c) tandatangan pejabat yang memberi keterangan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani;dan
(e) stempel dinas.
e) Surat Pengantar
21
f) Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. Wewenang
penandatanganan Pengumuman adalah Kepala Pusat Penerangan
atau Pejabat yang ditunjuk sesuai dengan tugas dan fungsi,
dengan susunan:
(1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
(a) kop naskah dinas yang berisi logo dan tulisan
Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia serta
Satuan Kerja yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(b) tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah logo
Kementerian Dalam Negeri, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(c) tulisan NOMOR dicantumkan di bawah PENGUMUMAN
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(d) kata TENTANG, yang dicantumkan di bawah nomor
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(e) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
(2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(b) peraturan yang menjadi dasar pengumuman: dan
23
(3) Kaki
24
c) Rekomendasi
25
d) Radiogram
Radiogram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
Wewenang penandatanganan Radiogram adalah Menteri Dalam
Negeri, Pejabat Pimpinan Tinggi Madya, Kepala Biro/Pusat lingkup
Setjen atas nama Sekretaris Jenderal, Sekretaris Direktorat
Jenderal atas nama Direktur Jenderal, Sekretaris Inspektorat
Jenderal atas nama Inspektur Jenderal, Sekretaris Badan atas
nama Kepala Badan, Rektor IPDN, dengan susunan:
(1) Kepala
Bagian kepala radiogram terdiri dari:
(a) tulisan FORMULIR BERITA, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(b) tulisan registrasi nomor, dicantumkan di bawah tulisan
formulir berita sebelah kanan;
(c) tulisan panggilan, jenis, nomor, derajat dicantumkan di
bawah registrasi nomor, ditulis dengan huruf kapital
secara sejajar dan simetris;
(d) tulisan dari, dibawah tulisan panggilan, jenis, nomor,
derajat ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(e) tulisan untuk, dibawah dari ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
(f) tulisan tembusan, dibawah untuk ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh radiogram memuat segala hal yang
menjadi maksud dan tujuan dibuatnya radiogram,
menggunakan format huruf khusus radiogram.
(3) Kaki
Bagian kaki radiogram terdiri dari:
(a) tanggal pembuatan;
(b) jabatan pengirim;
(c) nama pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
27
f) Kriptogram
28
g) Surat Panggilan
29
(3) Kaki
30
5. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan. Wewenang penandatangan Laporan ditandatangani oleh
pejabat yang diserahi tugas, dengan susunan:
(1) Kepala
kop laporan, berisi lambang negara dan tulisan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia (untuk menteri) atau logo tulisan
Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia (untuk pejabat
selain menteri), diikuti dengan satuan kerja, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari::
(a) Tulisan LAPORAN
(b) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti tanda baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada
dan titik setelah kata Yth;
(c) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua;
34
6. Telaahan Staf
Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran
secara sistematis. Wewenang penandatanganan oleh pejabat/ staf
yang mengajukan telahan kepada pimpinan, dengan susunan:
(1) Kepala
Kop Telaahan Staf, berisi logo dengan tulisan Kementerian
Dalam Negeri Republik Indonesia, diikuti dengan nomenklatur
satuan kerja, ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
(2) Batang Tubuh.
35
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
DIREKTUR JENDERAL
PERUNDANG UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
ttd
NAMA
Salinan sesuai
(halaman dengan aslinya
terakhir)
KEPALA BIRO HUKUM
NAMA
Pangkat
NIP
38
Ditulis tanggal
penandatanga
nan
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital,
tanpa
menuliskan
gelar, stempel.
Tanggal
diundangkan,
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital,
oleh
Kementerian
Hukum dan
HAM, Tanggal
serta Nomor
Berita Negara
(halaman pertama)
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
NAMA NAMA
A.
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
DIREKTUR JENDERAL
PERUNDANG UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
ttd
NAMA
(halaman terakhir)
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN.......... NOMOR..........
Ditulis tanggal
penandatanga
nan
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital,
tanpa
menuliskan
gelar, stempel.
Tanggal
diundangkan,
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital,
oleh
Kementerian
Hukum dan
HAM, Tanggal
serta Nomor
Berita Negara
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Memuat latar
Dalam rangka ... belakang
................................................................................. tentang perlu
............................................................................................................. ditetapkan
Instruksi
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................
Untuk : Memuat
substansi
tentang arahan
KESATU : ......................................................................................
yang
diinstruksikan
KEDUA : ......................................................................................
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Yth. Pihak
.................................................
yang
.................................................
dituju
SURAT EDARAN
Penomoran
yang berurutan
dalam 1 tahun
NOMOR...............
............................................................................................
Memuat
..................................................................................................... pemberitahuan
tentang hal
............................................................................................ tertentu yang
dianggap
..................................................................................................... penting dan
mendesak
............................................................................................
.....................................................................................................
........................................
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Memuat
substansi
KESATU : tentang
...................................................................................
KEDUA : kebijakan
...................................................................................
yang
KETIGA : ...................................................................................
ditetapkan
KEEMPAT : ...................................................................................
Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di .................. instansi &
pada tanggal ............... tanggal
penandatanga
MENTERI DALAM NEGERI, nan
Nama jabatan
dan nama
NAMA lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Salinan sesuai dengan aslinya
Nama jabatan,
KEPALA BIRO HUKUM, nama lengkap,
pangkat ditulis
dengan huruf
awal kapital,
NAMA serta NIP
Pangkat
NIP.
44
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Memuat
substansi
KESATU : tentang
...................................................................................
KEDUA : kebijakan
...................................................................................
yang
KETIGA : ...................................................................................
ditetapkan
KEEMPAT : ...................................................................................
Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di .................. instansi & tanggal
penandatanganan
pada tanggal ...............
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
Nama jabatan
SEKRETARIS JENDERAL, dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Identitas
pejabat yang
a. Nama :
diberikan
perintah
b. Jabatan :
Untuk :
...
Memuat
substansi
.................................................................................................
arahan yang
diperintahkan
.
..............
................................................................................................
Kota sesuai
alamat instansi
dan tanggal
Ditetapkan di ............... penandatangan
pada tanggal ............... an
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
46
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Identitas
a. Nama :
pejabat yang
diberikan
b. Jabatan :
perintah
Untuk :
...
Memuat
substansi
.................................................................................................
arahan yang
diperintahkan
.
..............
................................................................................................
Kota sesuai
alamat
instansi
Ditetapkan di ............... dan tanggal
penandatan
pada tanggal ...............
ganan
Nama Jabatan,
Nama
jabatan dan
nama
lengkap
Nama ditulis
dengan
huruf awal
kapital
47
Penomoran
SURAT PERINTAH berurutan
NOMOR.................. dalam satu
tahun
Nama
Identitas(yang memberikan : ........
perintah)
pejabat yang
memberikan
Jabatan
perintah : ........
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Identitas
pejabat yang
diberikan
a. Nama : ........ perintah
b. Jabatan : ........
Untuk :
...
Memuat
substansi
.................................................................................................
arahan yang
diperintahkan
.
..............
................................................................................................
Ditetapkan di ........... Kota sesuai
alamat
pada tanggal ............... instansi
dan tanggal
Nama Jabatan, penandatan
Nama
ganan
jabatan dan
nama
lengkap
Nama ditulis
Pangkat dengan
NIP huruf awal
Kapital
48
b) Surat Tugas
b.1 Surat Tugas Menteri
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Memuat dasar
Dasar : ........................................................................... hukum
ditetapkannya
........................................................................... Surat Tugas
MEMERINTAHKAN :
Untuk : 1. Memuat
.....................................................................
substansi
2. .....................................................................
arahan yang
diperintahkan
3. .....................................................................
Kota sesuai
alamat
Ditetapkan di ............. instansi dan
pada tanggal ............. tanggal
penandatanga
nan
MENTERI DALAM NEGERI,
Nama
jabatan dan
nama
lengkap
NAMA ditulis
dengan
huruf kapital
49
SURAT TUGAS
NOMOR...................
Memuat dasar
Dasar : ........................................................................... hukum
ditetapkannya
........................................................................... Surat Tugas
MEMERINTAHKAN :
Untuk : 1. Memuat
....................................................................
substansi
2. ....................................................................
arahan yang
diperintahkan
3. ....................................................................
Kota sesuai
Ditetapkan di ......... alamat
instansi dan
tanggal
penandatanga
nan
50
Nama Jabatan,
Nama
jabatan dan
nama
lengkap
Nama ditulis
dengan
Pangkat huruf awal
NIP Kapital
3. a. Pangkat dan a.
Golongan b.
b. Jabatan/Instans c.
i
c. Tingkat Biaya
Perjalanan Dinas
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
1.
2.
3.
4.
5.
Dikeluarkan di : ................
pada tanggal : ...................
Pejabat Pembuat Komitmen,
Nama
NIP
(halaman terakhir)
52
:
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal
Kepala selaku PPTK
(Nama)
NIP
(Nama) (Nama)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-Lain
VIII
. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
d) Lembar Disposisi
53
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
LEMBAR DISPOSISI
Logo,
nama
KEMENTERIAN DALAM NEGERI Kementerian
Dalam Negeri
REPUBLIK INDONESIA Republik
Indonesia,
SEKRETARIS JENDERAL nama
sekretaris
jenderal
ditulis kapital
LEMBAR DISPOSISI
GUBERNUR/REKTOR IPDN
Catatan :
Memuat
Jakarta, catatan
Sekretaris Jenderal, dan atau
arahan
pemberi
disposisi
Nama
55
Logo,
KEMENTERIAN DALAM NEGERI nama
REPUBLIK INDONESIA Kementerian
Dalam Negeri
(IRJEN/DIRJEN/KABAN) Republik
Indonesia,
nama Nama
Jabatan
Pejabat Tinggi
Madya ditulis
LEMBAR DISPOSISI huruf kapital
Disposisi :
........................... Proses lebih lanjut
.......................... Tanggapan dan saran
.......................... Jadwalkan
.......................... Wakili/Dampingi Memuat daftar
.......................... Siapkan nama pejabat
.......................... Bahan/Pointers/Penjelasan yang diberi
/Pidato disposisi serta
.......................... bagaimana
Koordinasikan disposisi
Monitor ditindaklanjuti
Kita bicarakan bersama
File /Arsip
Catatan : Memuat
catatan
dan atau
arahan
pemberi
Jakarta, disposisi
dan tanda
Jabatan Pimpinan
tangan
Tinggi Madya, pemberi
disposisi
Nama
Nama
KEMENTERIAN DALAM NEGERI Kementerian
Dalam Negeri
REPUBLIK INDONESIA Republik
SATUAN KERJA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA Indonesia,
Nama satuan
UNIT KERJA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA kerja ditulis
huruf kapital
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl. :
Pukul : Memuat asal,
nomor, tanggal
No. Agenda :
No. Surat : surat, tanggal
Sifat : surat diterima,
Tgl. Surat : pukul, nomor
Sangat Segera Segera Rahasia
agenda dan
sifat surat
Hal :
Catatan :
Memuat
catatan dan
Jakarta, atau arahan
Jabatan Pimpinan Tinggi pemberi
Pratama, disposisi dan
tanda tangan
pemberi
Nama
disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl. : Memuat asal,
nomor, tanggal
No. Agenda : surat, tanggal
No. Surat : surat diterima,
Tgl. Surat : Sifat : pukul, nomor
agenda dan
sifat surat
Hal :
Memuat daftar
Diteruskan kepada: nama pejabat
........................... yang diberi
disposisi serta
.......................... bagaimana
.......................... disposisi
ditindaklanjuti
Disposisi:
Memuat
catatan dan
atau arahan
pemberi
disposisi dan
Jakarta, tanda tangan
Jabatan Administrator, pemberi
disposisi
Nama
Garuda
kuning emas
dengan
perisai
KEMENTERIAN DALAM NEGERI berwarna
yang telah
REPUBLIK INDONESIA dicetak
NOTA DINAS
Kepada : .
Dari : .
Tembusan : .
Tanggal : .
Nomor : .
Sifat : ....
Lampiran : .
Hal : .
........
... Memuat
laporan,
... pemberitahua
n,
..... pernyataan,
permintaan ,
... atau
penyampaian
kepada
... pejabat lain.
.
......
...
...
Atas nama
mendagri,
a.n. Menteri Dalam Negeri jabatan
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya,pimpinan
tinggi
madya serta
nama
lengkap
ditulis
dengan
huruf awal
kapital,
tidak
dibubuhi
Nama stempel
dinas
a.2 Nota Dinas Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan
Tinggi Madya
59
Logo serta
KEMENTERIAN DALAM NEGERI nama
REPUBLIK INDONESIA instansi/
satuan kerja
SATUAN KERJA dan alamat
NOTA DINAS
Kepada : .
Dari : .
Tembusan : .
Tanggal : ...
Nomor : .
Sifat : .
Lampiran : ...
Hal : .
........
... Memuat
laporan,
... pemberitahu
an,
..... pernyataan,
permintaan ,
... atau
penyampaian
kepada
... pejabat lain.
.
......
...
...
Nama
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya, jabatan
serta nama
lengkap
pejabat
yang
ditulis
dengan
huruf awal
Nama kapital,
tidak
dibubuhi
stempel
dinas
60
NOTA DINAS
Kepada : ...
Dari : ...
Tembusan : .
Tanggal : ...
Nomor : .
Sifat : .
Lampiran : .
Hal : ....
........
... Memuat
laporan,
... pemberitah
uan,
..... pernyataan,
permintaan
... , atau
penyampaia
n kepada
... pejabat lain.
.
......
....
... Nama
jabatan
serta nama
lengkap
pejabat,
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama,
pangkat dan
NIP yang
ditulis
dengan
huruf awal
Nama kapital,
Pangkat tidak
dibubuhi
NIP stempel
dinas
61
Logo, nama
KEMENTERIAN DALAM NEGERI kemendagri,
REPUBLIK INDONESIA satuan kerja
dan alamat.
SATUAN KERJA
Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
tanggal
Faksimile. .......... www.kemendagri.go.id, E-mail. ................
pembuatan
surat serta
alamat
tujuan
Tanggal Bulan Tahun
Catatan :
Lampiran :
Disposisi :
c) Format Memorandum
c.1 Memorandum Yang Ditandatangani Menteri
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
MEMORANDUM
Dari : .......................................................................
Kepada : .......................................................................
ISI : .......................................................................
.......................................................................
Memuat
.......................................................................
asal,
tujuan
.......................................................................
serta
materi
.......................................................................
berisi
substansi
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Tempat
dan
tanggal
Tempat, Tanggal Bulan Tahun dikeluarka
nnya surat,
serta
Menteri Dalam Negeri, nama
jabatan
dan nama
lengkap
yang
ditulis
dengan
Nama huruf awal
kapital
63
MEMORANDUM
Dari : .........................................................................
Kepada : .........................................................................
ISI : .........................................................................
.........................................................................
Memuat
.........................................................................
asal,
tujuan
.........................................................................
serta
materi
..........................................................................
berisi
substansi
..........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
..........................................................................
Tempat
dan
tanggal
dikeluarka
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
nnya surat,
serta
nama
Jabatan Pimpinan Tinggi
jabatan Madya,
dan nama
lengkap
yang
ditulis
dengan
Nama huruf awal
kapital
MEMORANDUM
Dari : .......................................................................
Tempat dan
tanggal
Kepada : ....................................................................... dikeluarkann
ya surat,
serta nama
jabatan dan
nama
lengkap ,
ISI : ....................................................................... pangkat dan
NIP yang
ditulis
....................................................................... dengan huruf
awal kapital
Memuat
.......................................................................
asal,
tujuan
.......................................................................
serta
materi
.......................................................................
berisi
substansi
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama,
65
Nama
Pangkat
NIP
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
..................................................................
Berisi:
......................................................................................
alenia
. Pembuka,
isi yang
memuat
....................................................................
substansi,
dan alenia
......................................................................................
penutup
.
....................................................................
...........................................................
Nama
Menteri Dalam Negeri, Jabatan
dan nama
lengkap
yang
ditulis
dengan
huruf
Nama awal
kapital
66
..................................................................
Berisi:
......................................................................................
alenia
. Pembuka,
isi yang
memuat
....................................................................
substansi,
dan alenia
......................................................................................
penutup
.
....................................................................
..................................................................
nama
jabatan dan
Nama Jabatan, nama
lengkap ,
pangkat yang
ditulis
dengan huruf
awal kapital
Nama
67
..................................................................
Berisi:
......................................................................................
alenia
. Pembuka,
isi yang
memuat
....................................................................
substansi,
dan alenia
......................................................................................
penutup
.
....................................................................
..................................................................
Nama
Pangkat
NIP
Tembusan:
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Nomor : / / Yth.Nomor.........................................
surat yang
ditulis sejajar
Sifat : dengan.........................................
alamat
Lampiran : tujuan.........................................
Hal : Undangan
....................................................................
.
....................................................................
: ...........................................
hari
: ...........................................
tanggal
: ...........................................
pukul
: ...........................................
tempat
: ...........................................
acara
.....................................................................
....................................................................
Nama
tanggal
pembuatan
surat serta
Tanggal Bulan Tahun alamat
tujuan
Nomor : / / Yth.Nomor.........................................
surat yang
Sifat : .........................................
ditulis sejajar
dengan alamat
Lampiran : .........................................
tujuan
Hal : Undangan
....................................................................
.
....................................................................
hari : ...........................................
tanggal : .........................................
pukul : ..........................................
tempat : ..........................................
acara : ..........................................
.....................................................................
....................................................................
Nama
....................................................................
.
....................................................................
: ...........................................
hari
tanggal : ..........................................
pukul : ..........................................
tempat : ..........................................
acara : ..........................................
.....................................................................
....................................................................
Nama
jabatan
Nama Jabatan, dan nama
lengkap
dan
pangkat
yang
ditulis
dengan
huruf awal
capital,
serta NIP
71
Nama
Pangkat
NIP
Pasal ..
.
..
..
..........
..
72
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,
pada hari
dan tanggal tersebut.
Nama
Pihak Ke II Pihak Ke I jabatan
Menteri Dalam Negeri, dan nama
lengkap
METERAI yang
ditulis
dengan
Nama Nama huruf awal
Saksi-saksi: kapital
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst
2) Surat Perjanjian Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan
Tinggi Madya
PERJANJIAN ...................
Judul
NOMOR ././ perjanjian
serta
penomoran
TENTANG yang
berurutan
................................................................................................... dalam satu
tahun
...................................................................................................
Pasal ..
.. Memuat
materi
.. perjanjian
.. yang ditulis
.......... dalam
bentuk
.. (isi perjanjian) pasal-pasal
Pasal ..
.
..
..
..........
..
Penutup
73
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut.
Nama
Pihak Ke II Pihak Ke I jabatan
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya, dan nama
lengkap
METERAI yang
ditulis
dengan
Nama Nama huruf awal
Saksi-saksi: kapital
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.
2) Format Surat Kuasa
1) Surat Kuasa Yang Ditandatangani Menteri
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Nama : .........................................................................
Memuat
Jabatan : identitas
.........................................................................
yang
Berkedudukan : diberikan
.........................................................................
kuasa
Dst
KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
tentang
selaku................................ pemberian
dalam............................................................................. wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
sesuatu
perlu untuk .................................... tindakan
tertentu
74
Penomoran
SURAT KUASA yang
NOMOR .. berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .........................................................................
Memuat
identitas yang
Jabatan : Menteri Dalam Negeri memberikan
kuasa
Berkedudukan : .........................................................................
Nama : .........................................................................
Memuat
Jabatan : identitas
.........................................................................
yang
Berkedudukan : diberikan
.........................................................................
kuasa
Dst
KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
tentang
selaku................................ pemberian
dalam........................................................................... wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
sesuatu
perlu untuk .................................................................................. tindakan
tertentu
75
Penomoran
SURAT KUASA yang
NOMOR .. berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .........................................................................
Memuat
identitas yang
Jabatan : Menteri Dalam Negeri memberikan
kuasa
Berkedudukan : .........................................................................
KHUSUS
Memuat
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa pernyataan
selaku................................ tentang
pemberian
dalam............................................................................. wewenang
kepada pihak
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- lain untuk
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang melakukan
perlu untuk ....................................................... sesuatu
tindakan
tertentu
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
76
seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Tempat dan
tanggal
Penerima kuasa, dikeluarkan
Pemberi kuasa
nya surat,
Nama Jabatan
sertaPimpinan
nama Tinggi Pratama,
jabatan dan
METERAInama
lengkap
yang ditulis
NAMAdengan
huruf awal
Dst Pangkat
kapital
NIP
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
....................................................................................................
Memuat
.......................................................................................................... kegiatan yang
dilaksanakan
Nama Nama
Tanda
tangan para
pihak dan
para saksi
77
Mengetahui/
Mengesahkan
ttd
Nama
....................................................................................................
Memuat
............................................................................. kegiatan yang
dilaksanakan
Kota
sesuai
Dibuat di .................. alamat
Nama
Mengetahui/
Mengesahkan
ttd
Nama
Logo, nama
KEMENTERIAN DALAM NEGERI kemendagrI
REPUBLIK INDONESIA satuan kerja
dan alamat
SATUAN KERJA
Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.kemendagri.go.id, E-mail. ...................
Penomoran
BERITA ACARA yang
berurutan
NOMOR : dalam pukul
satu tahun
.................................................................................................... Memuat
kegiatan yang
............................................................................. dilaksanakan
Pangkat
NIP
Mengetahui/
Mengesahkan
ttd
Nama
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Penomoran
SURAT KETERANGAN yang
berurutan
NOMOR .. dalam satu
tahun
Memuat
Yang bertandatangan dibawah ini: identitas
yang
a. Nama : .................................................................. memberikan
keterangan
b. Jabatan : ...................................................................
Memuat
a. Nama : .................................................................................. identitas
yang
b. Jabatan : ................................................................................. diberikan
keterangan
SATUAN KERJA
Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.kemendagri.go.id, E-mail. .......................
Penomoran
SURAT KETERANGAN yang
berurutan
NOMOR .. dalam satu
tahun
Memuat
Yang bertandatangan dibawah ini: identitas yang
memberikan
................................................................................. keterangan
a. Nama :
................................................................................
b. Jabatan :
..................................................................................
c. Jabatan :
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama a.n. Menteri Dalam Negeri
Jabatan
Jabatan dan nama
Sekretaris Jenderal,
lengkap
yang
diawali
dengan
Nama huruf Nama
Pangkat kapital
NIP
83
Tempat
Tanggal Bulan Tahun dan
tanggal
dikeluarka
nnya surat
Yth. ......................................... serta
......................................... alamat
tujuan
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
Tempat
Tanggal Bulan Tahun dan
tanggal
dikeluarka
nnya surat
Yth. ............................................ serta
............................................ alamat
tujuan
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
Diterima tanggal .
Penerima Pengirim
Jabatan Nama Nama Jabatan,
Jabatan
dan nama
lengkap,
pangkat
Nama yang Nama
diawali
Pangkat dengan Pangkat
NIP huruf NIP
capital dan
NIP
85
Penomoran
yang
PENGUMUMAN berurutan
dalam satu
NOMOR : tahun
TENTANG Judul
pengumum
.......................................................................... an yang
ditulis
.......................................................................... dnegan
huruf
kapital
.............................................................................................
.................................................................................................. Memuat alasan
peraturan yang
............................................................. menjadi dasar,
dan
............................................................................................... pemberitahuan
tentang hal
tertentu yang
................................................................................................... dianggap
mendesak
.............................................................
............................................................................................
..................................................................................................
.............................................................
Tempat dan
Ditetapkan di ... tanggal
pada tanggal ditetapkan,
nama
jabatan,
Nama Jabatan, tanda tangan
dan nama,
pangkat dan
NIP
Nama
Pangkat
NIP
86
NOTULA
Memuat
Sidang/Rapat : ............................................................... nama
rapat,
Hari/Tanggal : ............................................................... hari/tangg
al, surat
Surat : ............................................................... undangan
pukul
undangan rapat serta
acara
Pukul : ............................................................... rapat.
sidang/rapat
Acara : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................
Pencatat : ..............................................................
Peserta : 1. .......................................................
sidang/rapat
2. ......................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara
Sidang/Rapat sidang/rapat)
..............................................................
Nama
Nama Jabatan, Jabatan dan
Nama
Lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
kapital tidak
dibubuhi
stempel
dinas
87
Nama
DAFTAR HADIR
Memuat
Hari/Tanggal : .................................... hari,
tanggal,
Judul acara
Acara : .................................... pertemuan
1.
2.
3.
dst.
nama
Nama Jabatan, jabatan
dan nama
lengkap,
Pangkat
serta NIP
Nama
Pangkat
NIP
88
Memuat
Hari/Tanggal : ......................................................................... hari,
tanggal,
pukul,
Pukul : ......................................................................... tempat
pelaksana
an
Tempat : ......................................................................... acara/kegi
atan
Acara : .........................................................................
TANDA
NO. NAMA, NIP JABATAN SATKER KET
TANGAN
1.
2.
3.
dst.
Nama Jabatan,
nama
jabatan
dan nama
lengkap,
Nama Pangkat
Pangkat serta NIP
NIP
89
3) Format Rekomendasi
1) Rekomendasi Yang Ditandatangani Menteri
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Memuat
Untuk : ............................................................... .......................... alas an
tentang
............................................................... .......................... perlunya
dibuat
................................................ rekomendas
i
NOMOR
a. Dasar Memuat
: ................................................................................ peraturan/
dasar
ditetapkanny
b. Menimbang : ................................................................................ a surat
rekomendasi
Memuat alas
Untuk : ............................................................................ an tentang
perlunya dibuat
.............................................................................. rekomendasi
..............................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
.
91
4) Format Radiogram
1) Radiogram Yang Ditandatangani Menteri
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
FORMULIR BERITA
Register No : ..............
DARI : ........................................................
UNTUK : ........................................................
TEMBUSAN : ........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor :
......................TTK DUA
AAA TTK .......................................... ....................................
............................ TTK KMA
BBB TTK .......................................... ....................................
Tanggal pembuatan
Waktu/pukul
No. Lalu Paraf
: Menteri
Pengirim Kode Terima Kirim Lintas Operator
Dalam Negeri
Nama :
Tanda
:
Tangan
92
FORMULIR BERITA
Register No : ..............
DARI : ........................................................
UNTUK : ........................................................
TEMBUSAN : ........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor :
......................TTK DUA
AAA TTK .......................................... ....................................
............................ TTK KMA
BBB TTK ..............................................................................
Tanggal pembuatan
Waktu/pukul
No. Lalu Paraf
Pengirim : Nama Jabatan Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Tanda
:
Tangan
93
Logo IPDN,
tulisan
Kementeri-
KEME an Dalam
NTERI NEgeridan
AN nama IPDN
DALA
M
NEGE
RI
REPU
BLIK
INDO
NESIA
INST
ITUT
PEM
ERIN
TAH
AN
DAL
AM
NEG
ERI
FORMULIR BERITA
Register No : ..............
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ........................................................
UNTUK : ........................................................
TEMBUSAN : ........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor :
......................TTK DUA
AAA TTK .......................................... .....................................
............................ TTK KMA
BBB TTK .......................................... .....................................
Tanggal pembuatan
Waktu/pukul
No. Lalu Paraf
Pengirim : Rektor IPDN Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Tanda
:
Tangan
Logo serta
KEMENTERIAN DALAM NEGERI nama
REPUBLIK INDONESIA instansi/sa
tuan
SATUAN KERJA organisasi
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) ditulis
3450038 secara
Faksmile........ www.kemendagri.go.id, Email............. simetris di
tengah
Penomoran
yang
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS berurutan
dalam pukul
NOMOR satu tahun
kerugian tersebut.
Nama
Pangkat
NIP
6) Format Kriptogram
96
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Kantor............................................................, pada:
hari : ............................................................
tanggal : ...........................................................
pukul : ...........................................................
tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
97
..................................................................
Sepenuhnya.
Nama
Jabatan
Menteri Dalam Negeri, dan nama
lengkap
yang
diawali
dengan
Nama huruf awal
kapital
Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak
Kantor............................................................, pada:
hari : ............................................................
tanggal : ...........................................................
pukul : ...........................................................
tempat : ...........................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
98
..................................................................
Sepenuhnya.
Nama
tanggal
pembuatan
Tanggal Bulan Tahun surat serta
alamat
tujuan
Kantor............................................................, pada:
hari : ...........................................................
tanggal : ............................................................
pukul : ............................................................
tempat : .............................................................
menghadap : ............................................................
kepada
alamat : ............................................................
untuk : ............................................................
..................................................................
99
Sepenuhnya.
Nama
Jabatan
Nama Jabatan, dan nama
lengkap
yang
diawali
dengan
Nama huruf awal
capital dan
NIP
tanggal
Tanggal Bulan Tahun pembuatan
surat serta
alamat
tujuan
Nomor : ........................... Yth. .........................................
Sifat : ........................... ..........................................
Lampiran: ...........................
Hal : Panggilan
Kantor............................................................, pada:
Hari : ............................................................
tanggal : ............................................................
pukul : ..............................................................
tempat : ..............................................................
menghadap : .............................................................
kepada
alamat : .............................................................
untuk : ............................................................
..................................................................
Sepenuhnya.
Nama
Nama Jabatan, Jabatan
dan nama
lengkap,
pangkat
yang
diawali
Nama dengan
Pangkat huruf awal
NIP kapital,
dan NIP
101
8) Format STTPP
Garuda
kuning
emas
KEMENTERIAN DALAM NEGERI dengan
perisai
REPUBLIK INDONESIA berwarna
yang telah
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN dicetak
Nomor: .............................................
Menteri Dalam Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 dan
ketentuan pelaksanaannya, menyatakan bahwa: Memuat
identitas
Nama : ............................................................... yang
diberikan
NIP : ............................................................... STTPP
Tempat/Tanggal lahir : .............................../..............................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../...............................
Pas Foto Jabatan : ...............................................................
4x6 Instansi : ........................................................................
Nama
Pangkat
NIP
103
9) Format Sertifikat
Garuda
kuning
MENTERI DALAM NEGERI emas
dengan
REPUBLIK INDONESIA perisai
berwarna
SERTIFIKAT yang telah
Nomor : ............................................. dicetak
Menteri Dalam Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005, dan ketentuan
pelaksanaannya, menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................................................
PAS FOTO NIP : ................................................................................................. Memuat
Tempat/Tanggal lahir : .............................../................................................................ identitas
4X6 Pangkat/Gol. Ruang : ............................../................................................................. yang
Jabatan : .................................................................................................. diberikan
sertifikat
Instansi : ..................................................................................................
TELAH MENGIKUTI
Penataran/ kursus/ bimbingan teknis/ orientasi/ seminar/ workshop*).. yang diselenggarakan oleh Kementerian Dalam Negeri Memuat
alasan
dari tanggal .............sampai dengan ............... . diberikan
sertifikat
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Menteri Dalam Negeri,
Tempat dan
tanggal
dikeluarkany
Nama
a sertifikat,
serta nama
jabatan dan
nama
lengkap
*) sesuaikan dengan kegiatan
104
Nama
9.1 Format Sertifikat yang ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Madya atas nama Menteri selain Staf Ahli
105
Garuda
kuning
emas
KEMENTERIAN DALAM NEGERI dengan
perisai
REPUBLIK INDONESIA berwarna
yang telah
SERTIFIKAT dicetak
Nomor : .............................................
Menteri Dalam Negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005, dan ketentuan Memuat
pelaksanaannya menyatakan bahwa: identitas
yang
Nama : .................................................................................................. diberikan
NIP : ................................................................................................. sertifikat
Nama : Nama
..................................................................................................
NIP : Pangkat
.................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : NIP
.............................../................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../.................................................................
*) sesuaikan dengan kegiatan Jabatan : ..................................................................................................
Instansi
**)Disesuaikan dengan penanggung jawab kegiatan : ..................................................................................................
TELAH MENGIKUTI
Penataran/ kursus/ bimbingan teknis/ orientasi/ seminar/ workshop yang diselenggarakan oleh . Kementerian Dalam
Negeri dari tanggal ....................... sampai dengan ...............
9.2 Format Sertifikat yang ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama atas nama
Tempat,Jabatan
Tanggal Pimpinan Tinggi Madya
Bulan Tahun
a.n Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama/
Kepala Satuan Kerja*),
Nama
Pangkat
NIP
107
Garuda
kuning
emas
dengan
perisai
berwarna
yang telah
dicetak
Memuat
identitas
yang
PAS FOTO diberikan
sertifikat
4X6
Memuat
alas an
diberikan
sertifikat
Tempat dan
tanggal
dikeluarkan
sertifikat,
serta nama
jabatan dan
nama
lengkap
Nama
Pangkat
NIP
Garuda
kuning
emas
dengan
perisai
berwarna
MENTERI DALAM NEGERI yang telah
dicetak
REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Nama : .
Tempat/Tanggal lahir : .
NIP : .
Jabatan : .
Instansi : .
.
.
.
NAMA
Garuda
kuning
emas
dengan
perisai
MENTERI DALAM NEGERI berwarna
yang telah
REPUBLIK INDONESIA dicetak
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Instansi/Lembaga : .
Alamat : .
.
.
.
.
.
NAMA
111
Garuda
kuning
emas
dengan
perisai
KEMENTERIAN DALAM NEGERI berwarna
yang telah
REPUBLIK INDONESIA dicetak
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Instansi/Lembaga : .
Alamat : .
.
.
.
.
.
NAMA
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Nama : .
Tempat/Tanggal lahir : .
NPP : .
Jabatan : .
Instansi : .
.
.
.
REKTOR IPDN,
NAMA
e. Format Laporan
1) Laporan Yang Ditandatangani Menteri
113
Garuda
kuning
emas
dengan
perisai
berwarna
yang telah
MENTERI DALAM NEGERI dicetak
REPUBLIK INDONESIA
Kepada
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
V. Penutup.
Dibuat di :
pada tanggal :
MENTERI DALAM NEGERI,
NAMA
LAPORAN
Kepada : ...
Dari : ...
Tembusan: ...
Tanggal : ...
Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Hal : ...
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
V. Penutup.
nama
Nama Jabatan, jabatan dan
nama
lengkap
Nama
Logo
KEMENTERIAN DALAM NEGERI serta
REPUBLIK INDONESIA nama
instansi/
SATUAN KERJA satuan
Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110, Telepon (021) 3450038 kerja dan
Faksmile........ www.kemendagri.go.id, Email............. alamat
TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................................................
Dari : ..................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................
Nomor : ..................................................................................................
Lampiran : ..................................................................................................
Hal : ..................................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Jabatan Eselon I,
NAMA
Contoh:
Klasifikasi penomoran
Nomor urut
Komponen Satuan Kerja
(d) Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh
Menteri dan Sekretaris Jenderal dilakukan oleh Biro
Umum Sekretariat Jenderal;
(e) Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh
Direktorat Jenderal dan Sekretaris Direktorat Jenderal
atas kewenangannya dilakukan oleh Bagian Umum pada
masing-masing satuan kerja;
(f) Penomoran naskah dinas unit kerja dilakukan oleh
Subbagian Tata Usaha.
(2) Penomoran Halaman Naskah Dinas
120
2. Sampul
123
Contoh:
Contoh :
Nomor : 061/985/SJ
Kepada
Yth. Deputi ....
Menteri PAN dan RB
Stem Jalan Jenderal Sudirman Kav 69
(3)pel Sampul naskah dinas jabatan eselon I/setara Jabatan
Jakarta 12190
Pimpinan Tinggi Madya selain Sekretaris Jenderal dan
eselon II/setara Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama terdiri
dari:
(a) Sampul berwarna coklat.
(b) Logo Kementerian Dalam Negeri terletak pada sebelah
kiri atas.
(c) Tulisan KEMENTERIAN DALAM NEGERI pada bagian
pertama, REPUBLIK INDONESIA pada bagian kedua,
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 12, tulisan
nama SATUAN KERJA/UNIT KERJA menggunakan
huruf Arial dengan ukuran 14, alamat, kode pos,
nomor telepon, faksmile, website, dan e-mail
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 10,
diletakkan pada bagian tengah atas sampul secara
simetris.
(d) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(e) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul
kanan bawah.
Nomor : 061/985/SJ
Kepada
Yth. Deputi ....
Menteri PAN dan RB
Stem
pel Jalan Jenderal Sudirman Kav 69
Jakarta 12190
125
3. Stempel Dinas
Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan
pejabat yang menandatangani naskah dinas. Kode pengamanan
stempel untuk naskah dinas diatur sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan. Jenis stempel untuk naskah dinas di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri terdiri atas:
a) Stempel Jabatan
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah
Pejabat Negara dalam hal ini adalah Menteri Dalam Negeri.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel jabatan berbentuk bundar,
terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah
lingkaran luar stempel 4 cm, ukuran garis tengah lingkaran
tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam 1 cm.
b) Stempel Kementerian
(1) Pejabat yang berwenang menggunakan stempel kementerian
adalah pejabat yang mendapat pelimpahan/penyerahan
126
c) Stempel UPT
(1) Stempel UPT berisi tulisan Kementerian Dalam Negeri
Republik Indonesia dengan pembatas tanda bintang dan logo
UPT didalamnya
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel UPT berbentuk bundar,
terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah
lingkaran luar stempel 4 cm, ukuran garis tengah lingkaran
tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam 1 cm.
Contoh:
d) Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran
stempel Pengaman panjang stempel 5, ukuran lebar 1 cm. Berisi
tulisan Sangat Rahasia dan Rahasia. Stempel Pengamanan
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Contoh:
127
5. Map
Map naskah dinas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang
dicetak dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat
penyimpanan file, dokumen ataupun sebagai sarana penyimpanan
arsip.
a) Jenis Map:
(1) Map naskah dinas jabatan.
(2) Map naskah dinas Jabatan Eselon I/Jabatan Pimpinan
Tinggi Madya
(3) Map naskah dinas Jabatan Eselon II/ Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama.
b) Warna dan ukuran
(1) Map Naskah Dinas menggunakan kertas BC dan koonstrok.
(2) Bentuk map empat persegi panjang, berwarna putih dan
salem (untuk map naskah dinas jabatan), berwarna merah
muda (untuk map naskah dinas Eselon I/Jabatan Pimpinan
128
6. Papan Nama
a) Jenis papan nama meliputi:
(1) Papan nama kementerian;
(2) Papan nama satuan kerja Jabatan Pimpinan Tinggi Madya; dan
(3) Papan nama unit kerja pusat diklat regional atau balai besar.
b) Bentuk dan ukuran
(1) Bentuk papan nama berbentuk empat persegi panjang dengan
huruf arial.
(2) Ukuran papan nama panjang 8 m dan lebar 2,2 m.
(3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama diatur
sesuai dengan kebutuhan.
(4) Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.
(5) Cara Penulisan Map Naskah Dinas
(a) Papan nama Kementerian berisi:
Huruf pada nama Kementerian dan alamat untuk papan
nama kementerian dengan ukuran tinngi 42 cm lebar 22
cm dan tinggi 10 cm lebar 6 cm, berisi tulisan
131
(c) Papan nama unit kerja pusat diklat regional atau balai
besar.
Huruf pada nama Kementerian, nama satuan kerja
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya, satuan kerja dan alamat
untuk unit kerja pusat diklat regional atau balai besar
dengan ukuran tinggi 30 cm lebar 15 cm, tinggi 25 cm
lebar 10 cm, tinggi 42 cm lebar lebar 22 cm dan tinggi 10
cm lebar 6 cm, berisi tulisan Kementerian Dalam Negeri
Republik Indonesia, Nama Unit Kerja Pusat Diklat Atau
Balai Besar dan IPDN Kampus Daerah, alamat, kode pos
dan Nomor telepon.
2. Tingkat Keamanan
a) Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas
yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Negara.
b) Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
surat ini akan merugikan Negara.
c) Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti
bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya.
d) Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam
rangka keamanan dan keselamatan Negara. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan stempel (tidak diketik) berwarna merah.
Jika Surat dinas tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada
salinan harus dengan warna yang sama dengan warna stempel
pada surat asli.
3. Kecepatan Penyampaian
a) Amat Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima dapat diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat
atau pojok kanan atas disposisi.
134
JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA
ADMINISTRATOR
PENGAWAS
JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA
JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA
JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA
Dst
5. Penulisan Nama
Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu
nama jabatan atau nama Kementerian Dalam Negeri. Kepala nama
jabatan digunakan untuk mengindentifikasikan bahwa Naskah
Dinas ditetapkan oleh pejabat negara, sedangkan kepala nama
Kementerian Dalam Negeri digunakan untuk mengidentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat selain Menteri.
Pencantuman Kepala Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
a) Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang negara
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh
Menteri Dalam Negeri. Kepala Nama Jabatan berturut-turut terdiri
dari gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital secara simetris. Perbandingan ukuran
Lambang negara dengan huruf yang digunakan hendaknya serasi
dan sesuai dengan ukuran kertas.
6. Penandatanganan
a) Penggunaan Garis Kewenangan
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Menteri Dalam Negeri bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam Kementerian Dalam Negeri. Tanggung
136
8. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya, ditulis pada
bagian kanan bawah. Kata penyambung ditulis pada akhir setiap
halaman pada baris terakhir teks disudut kanan bawah halaman
137
-1-
Reformasi2 Birokrasi
Kata pertama pada halaman baris paling atas kiri adalah
Reformasi Birokrasi . dan seterusnya
-2-
Reformasi Birokrasi
9. Matriks Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan
Kementerian Dalam Negeri
No Jenis Naskah Dinas Menteri Staf Sekjen Dirjen/ Kaban Rektor Karo/Kapus Direktur/ Kabag/ Kasubbag/
Irjen/ BPSDM IPDN Sesditjen/ Inspektur Kabid/ Kasubbid/ JFU
Ahli
Kaban Seskorpri/ Kasubdit Kasi
BPP Ka Balai
Besar/
Kapus
BPSDM Reg
1. Peraturan
2. Instruksi
3. Surat Edaran 1)
4. Keputusan 1) 1) 1)
5. Surat Perintah 1) 1) 1) 2) 2) 3)
6. Surat Tugas 1) 1) 1) 2) 2)
7. Surat
Perjalanan
Dinas
8. Lembar
Disposisi
9. Nota Dinas 1) 1) 2) 2) 3) 4)
10. Nota Pengajuan
Konsep Naskah
2) 2) 4)
Dinas
10 Memorandum
11. Surat Undangan 1) 1) 1) 2) 3)
12 Surat Perjanjian 1) 1) 1)
13. Surat Kuasa
14 Berita Acara 1) 2)
15 Surat 1) 1) 1) 2) 2)
Keterangan
16 Surat Pengantar 1) 1) 1) 2) 2) 3) 4)
17 Pengumuman 1) 1) 1)
18 Rekomendasi 1)
19 Radiogram 1) 1) 1) 2)
21. Surat
Keterangan
Melaksanakan
Tugas
22. Surat Panggilan 1) 1) 1) 2) 2) 3)
138
No Jenis Naskah Dinas Menteri Staf Sekjen Dirjen/ Kaban Rektor Karo/Kapus Direktur/ Kabag/ Kasubbag/
Irjen/ BPSDM IPDN Sesditjen/ Inspektur Kabid/ Kasubbid/ JFU
Ahli
Kaban Seskorpri/ Kasubdit Kasi
BPP Ka Balai
Besar/
Kapus
BPSDM Reg
23 Piagam 1) 1) 1)
24 Sertifikat 1) 1) 1) 1) 2)
25. STTPP 1)
26. Laporan 1) 1) 1) 2) 3) 4)
27. Telaahan Staf 4)
Keterangan:
: Penandatangan atas jabatannya
1) : Penandatangan atas nama menteri
2) : Penandatangan atas nama Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
3) : Penandatangan atas nama Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
4) : Penandatangan atas nama Jabatan Administrator
1) : Penandatanganan atas jabatannya dan atas nama menteri
2) : Penandatanganan atas jabatannya dan atas nama Pimpinan Tinggi Madya
3) : Penandatanganan atas jabatannya dan atas nama Pimpinan Tinggi Pratama
4) : Penandatanganan atas jabatannya dan atas nama Jabatan Administrator
u.b.
Kepala Biro Organisasi,
c) Penggunaan untuk
(tanda perhatian (u.p.)
tangan)
penggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian), untuk
Drs. Eduard Sigalingging,M.Si
mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat dan
Pangkat
NIP penyelesaian maksud surat karena tidak menunggu
mempercepat
kebijakan langsung pimpinan.
Contoh:
(tanda tangan)
Nama
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Pangkat/Gol
NIP
Contoh:
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
ttd
W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.