SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Diah Patlika

NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Pabahanan, 4 Januari 1986
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Program Studi/jurusan : Ilmu Penyakit Saraf
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun 2013
siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

dr.DIAH PATLIKA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Dinar Ayu Pratiwi

NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 26 Juni 1987
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Program Studi/jurusan : Ilmu Kesehatan Anak
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun
2013 siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Kesehatan
Anak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

dr.DINAR AYU PRATIWI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Gina Afriliani

NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 7 April 1985
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Program Studi/jurusan : Ilmu Penyakit Mata
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia melalui
Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun 2013
siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Penyakit Mata.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

dr.GINA AFRILIANI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Noor Hidayah

NIP :-
Tempat Tanggal Lahir : Hulu Sungai Tengah, 14 mei 1986
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut
Unit Belajar pada : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Program Studi/jurusan : Ilmu Rehabilitasi Medik
Tahun terdaftar : 2012 / 2013

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa setelah selesai mengikuti pendidikan dengan status
Tugas Belajar Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI Periode X tahun
2013 siap mengabdi di Kabupaten Tanah Laut dengan mengisi kekosongan tenaga Spesialis Ilmu Rehabilitasi
Medik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya
melanggar, maka Surat Tugas Belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan.

Pelaihari, 8 Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

dr.NOOR HIDAYAH