TATA LAKSANA EFEK SAMPING

OBAT TB MDR

NENI SAWITRI
PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA PENGOBATAN
TB RO

• Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari saat pasien datang
minum obat di fasyankes.
• Adanya komorbid tertentu saat pemeriksaan baseline, dan kondisi keterbatasan
sosial-ekonomi pasien berpotensi menimbulkan efek samping obat yang lebih
banyak.
(Contoh : Usia lanjut, DM, komorbid penyakit ginjal dan liver, severe underweight)
• Gejala efek samping pengobatan harus diketahui secara dini oleh petugas kesehatan
yang menangani pasien (case manager/ perawat / dokter) dan juga oleh pasien serta
keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam formulir
efek samping obat.
 Pemantauan pengobatan
Pemantauan pengobatan
Paduan Jangka Panjang
Paduan Jangka Pendek
SITB
Prinsip Pengelolaan Efek Samping Pengobatan TB RO

• Identifikasi dini (monitoring pengobatan) dan segera lakukan penanganan secara

adekuat.
• Selalu dilakukan pengkajian Diagnosis Banding dengan komorbiditas lainnya,
misalnya - Ikterik
DD - Drug Induce Liver Injury (DILI), Hepatitis virus, Ikterik
obstruktif, dll
• Beberapa efek samping dapat hilang atau berkurang seiring waktu  perlu
adanya dukungan psiko-ekonomi-sosial
• ES ringan - sedang  ancillary drugs.
• ES berat  penurunan dosis permanen sampai penghentian permanen.
Ancillary drug
Klas terapi Obat
Antidepresan Amitriptilin
Antidiare Loperamid
Antiemetik Metoklopramid/Domperidon, ondansetron
Antihistamin Cetirizin,dst
Antiulcer H2 bloker (Cimetidin/Ranitidin), PPI (Omeprazol, dll)
Kortikosteroid Prednison, metilprednisolon, dexametason
NSAID Ibuprofen, asam mefenamat dll
Vitamin dan mineral Piridoksin (vit B6)
 Prinsip Pengelolaan Efek Samping
Pengobatan TB RO

• DOTS harus selalu dilakukan selama pengobatan karena drop out akibat efek
samping OAT yang dapat mengakibatkan kejadian TB XDR, seharusnya dicegah
dengan segala upaya akibat efek samping obat, khususnya efek samping
gastrointestinal, khususnya akibat jumlah tablet yang sangat banyak.
• DOTS seharusnya dirancang dan diimplementasikan dengan konsultasi yang
baik kepada pasien, keluarga, tim suporter, dan petugas
kesehatan(perawat/dokter) sehingga dapat memberikan suport pengobatan
dengan mencegah dan mengidentifikasi lebih dini.
• Keputusan untuk penghentian secara permanen oleh TAK dan substitusi obat
sesuai dengan ketersediaan OAT lini 2 di fasyankes tersebut.
 ESO dan Tataksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Gangguan Eto, H, Z, Lfx, 1. Singkirkan penyebab lain seperti gangguan hati, diare karena
gastrointestinal Mfx, Lnz, PAS infeksi, atau obat-obatan lainnya.
(mual, muntah, 2. Bila perlu berikan prokinetik, dan anti emetik (ondansetron),
gastritis, diare) PPI (Proton Pump Inhibitor), H2 antagonis (Ranitidin),
Antasida golongan Mg(OH)2 atau sukralfat.
3. Bila tidak respon dengan pengobatan di atas, pertimbangkan
rawat inap untuk penilaian lanjutan dan rehidrasi cairan IV,
dan evaluasi elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg) dan ureum dan
serum kreatinin.
4. Bila tidak respon dengan pengobatan, pertimbangkan untuk
konsultasi ke spesialis penyakit dalam.
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan.
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Kelainan fungsi Z, H, Eto, 1. Hentikan semua OAT, pasien segera dirujuk kembali ke
hati, ikterik PAS, Lzd, fasyankes rujukan TB RO
dengan atau Lfx, Mfx, 2. Periksa SGOT, SGPT, bilirubin total dan tes fungsi liver
tanpa (jarang) lengkap lain sesuai indikasi.
mual/muntah 3. Bila hasil SGOT-SGPT lebih dari 5 kali normal atau kadar
bilirubin total lebih dari 2 mg/dl, hentikan obat yang
dipikirkan sebagai penyebab.
4. Singkirkan kemungkinan penyebab lain selain drug-
induced liver injury (hepatitis imbas obat)
5. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan pengobatan.
Tatalaksana hepatotoksik OAT
• Pengkajian pada riwayat dan komorbid (Penyakit Liver)
• Bila SGOT, SGPT > 5 kali normal dan / atau bilirubin >2 mg/dl, stop semua OAT
dan mengkaji SGOT, SGPT dan bilirubin tiap minggu, bila kembali normal
diberikan kembali OAT yang less hepatotoxic (Am, E, Mfx, Cfz) dan monitor kadar
SGOT/SGPT dan bilirubin.
• Selanjutnya pemberian kembali OAT hepatotoksik Eto, H, Z dan monitor
SGOT/SGPT, bilirubin total tiap 3 hari.
• Bila pemberian kembali OAT menyebabkan hepatotoksik ulang, maka OAT
tersebut tidak dapat diberikan pada rejimen tersebut.
• Dilakukan pengkajian ulang mengenai kontinuitas rejimen pengobatan.
 Tatalaksana nefrotoksik OAT
Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Kelainan Am, Km, 1. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal, pasien dirujuk ke
fungsi ginjal Cm, E, Z fasyankes rujukan TB RO.
2. TAK bersama spesialis penyakit dalam akan
mempertimbangkan kelanjutan pengobatan pasien.
 ESO dan Talaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Efek teratogenik Eto, Km • Etionamid, Km tidak boleh digunakan selama
kehamilan.
• Wanita hamil dengan TB RO akan mendapatkan
panduan individual.
Gangguan Mfx, Cfz, Bdq, 1. Lakukan monitoring EKG secara rutin / bila ada
jantung Dlm indikasi.
2. Hentikan pemberian pengobatan Mfx dan CFz
bila QTcF >500 ms.
3. Rujuk ke TAK di fasyankes rujukan TB RO
 ESO dan Talaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Neuropati H, Lzd, Cs, E, 1. Pengobatan standar jangka pendek tetap
perifer FQs, Km, Eto dilanjutkan
2. Berikan vit. B6 maks. 200 mg/hari
3. Konsultasikan ke ahli neurologi bila terjadi
gejala neuropati berat
4. Bila gejala memberat rujuk ke TAK di fasyankes
rujukan.
 Neuropati perifer

• Periksa kemungkinan komorbiditas: DM, HIV, penggunaan alkohol,

hipotiroid, malnutrisi.
• Pengobatan:
1. Pyridoksin 100-200 mg/hari
2. Amitriptilin 25-50 mg sore (max 150 mg/hari terbagi dalam 3 dosis)
3. Carbamazepin 100-400 mg
 ESO dan Talaksanaannya
OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Kejang Cs, H, FQs 1. Stop obat yang dicurigai
2. Pikirkan kemungkinan: kejang metabolik (uremik
akibat peningkatan ureum kreatinin, elektrolit)
maupun kejang akibat problem di otak
3. Konsultasikan ke spesialis penyakit dalam atau
spesialis saraf.
4. Ganti OAT yang dicurigai dengan OAT lain.
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Gangguan Km, Amk, 1.Pastikan bahwa gangguan pendengaran
pendengaran Cm disebabkan oleh OAT (SNHL) atau merupakan
(tinitus sampai kondisi awal yang sudah ada di awal (baseline)
hilang 2.Rujuk kembali ke fasyankes TB RO/rujukan TB
pendengaran) RO untuk mengetahui penyebab dan
konsultasi dengan TAK, bila fasilitas ada
lakukan audiometri.
3.Evaluasi gangguan pendengaran dan
singkirkan sebab lain
4.Pertimbangkan untuk mengganti obat atau
paduan pengobatan pasien berdasarkan
keputusan TAK
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Depresi Cs, H, Mfx, 1.Lakukan konseling kelompok atau perorangan
Eto/ Pto 2.Rujuk kembali ke fasyankes rujukan TB RO, jika
gejala menjadi berat dan tidak dapat teratasi
3.TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa
lebih lanjut dan bila diperlukan akan mulai
pengobatan anti depresi.
4.Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah
amitriptilin atau golongan SSRI
5.Bila memungkinkan turunkan dosis obat
penyebab.
6.Hentikan obat terkait selama 1-2 minggu sampai
masalah psikologis teratasi
 OAT
Efek samping Strategi tata laksana
penyebab
Hipotiroid Pto/Eto/ 1.Penatalaksanaan dilakukan di fasyankes
PAS rujukan
2.Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar klinis
dan terdapat peningkatan kadar TSH / TSHs
3.Spesialis Penyakit Dalam akan memberikan
rekomendasi kepada TAK untuk pengobatan
substitusi dengan hormon tiroid (levotiroksin)
4.Monitor kadar TSH / TSHs tiap bulan.

Gangguan Mfx 1.Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari

tidur atau jauh dari waktu tidur pasien
2.Bila perlu konsultasikan pasien ke ahli jiwa
untuk tata laksana
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Neuritis optik E, Lzd 1. Serius, ireversibel, bila pengobatan tidak distop.
2. Buta warna (pertama kali warna hijau). Lakukan
test ishihara.
3. Setiap gejala gangguan penglihatan perlu
dievaluasi dan dikonsultasikan ke spesialis mata
4. TAK akan mempertimbangkan kelanjutan
pemberian Etambutol berdasarkan hasil evaluasi
ahli mata.
Artralgia, Z, Mfx, 1. Lakukan pemeriksaan asam urat.
artritis Eto, INH 2. Bila terdapat gejala atralgia disertai peningkatan
kadar asam urat, berikan OAINS dan fisioterapi
3. Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka
pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO
4. Bila terjadi artritis Gout akut, pertimbangkan
untuk penghentian pirazinamid. Bila berulang,
pertimbangkan untuk mengganti pirazinamid.
 Efek OAT
Strategi tata laksana
samping penyebab
Perubahan Cfz Pasien diberikan KIE mengenai penyebab
warna kulit terjadinya perubahan warna kulit dan sifatnya yang
tidak menetap.

Tendinopati, Mfz 1. Gejala tendinopati ditandai dengan

ruptur tendon pembengkakan, nyeri tekan, hangat, dan
kemerahan
2. Ruptur tendo achilles didiagnosis dengan
Thompson’s test
3. Pemeriksaan penunjang dengan USG dan MRI
4. Pasien diberikan obat analgetika / antiinflamasi
5. Fisioterapi dapat dilakukan termasuk diatermi
ultrasound, elektroterapi
6. Bila terjadi ruptur tendo pertimbangkan tindakan
operatif
 Efek OAT
Pengkajian
samping penyebab
Asidosis Lnz Nyeri perut, mual, muntah, sesak (nafas kusmaull),
laktat sampai penurunan kesadaran.
Toksisitas pada mitokondria.
Asidosis metabolik pada BGA dengan peningkatan
asam laktat pada darah.
Konsul spesialis penyakit dalam
Stop Linezolid
TAK akan memutuskan kelanjutan pengobatan.

Aplasia Lnz Anemia, leukopenia, trombositopenia

sumsum Pertimbangkan transfusi darah.
tulang Konsul spesialis penyakit dalam.
 Stop Linezolid
TAK akan memutuskan kelanjutan pengobatan.
REGIMEN INDIVIDUAL
• Dilakukan bila syarat pemberian rejimen standar jangka
pendek tidak terpenuhi.
• Sesuai dengan Kondisi Host (Pasien) dan Agent (Kuman).
Kondisi Host
Komorbid, kontraindikasi OAT TB RO sebelumnya, efek
samping berat / intoleransi pada OAT TB RO sebelumnya.
Kondisi Agent
Mengikuti pola resistensi OAT lini kedua pasien.

• Mengurangi risiko timbulnya efek samping OAT yang

berakibat pada drop out pengobatan.
MONITORING EFEK SAMPING OBAT
SECARA AKTIF (MESO aktif)
Active Drug Safety Monitoring (aDSM)
MESO Aktif (1)
Manajemen efek samping obat secara aktif (active drug-safety monitoring
and management / aDSM)
di Indonesia lebih dikenal dengan monitoring efek samping obat secara
aktif (MESO-aktif)
proses penilaian klinis dan laboratorium secara aktif dan sistematis pada
semua pasien yang mendapatkan pengobatan TB dengan paduan baru.
MESO Aktif (2)

• Tujuan : mendeteksi, menatalaksana dan melaporkan kejadian tidak diinginkan (KTD)

obat  manajemen klinis secara tepat dengan memperkuat pencatatan dan
pelaporan MESO.
• Pencatatan dan pelaporan MESO serius dan non serius mengikuti alur yang sudah
berjalan selama ini yang dikeluarkan oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan
(BPOM) RI.
• Pelaksanaannya dilakukan oleh seluruh fasyankes TB RO dengan petugas kesehatan
sebagai pelaksana.
• Pengumpulan dan pelaporan data menggunakan formulir yang telah ditentukan dan
sistem informasi e-TB Manager  semua pihak yang berkepentingan dapat
mengakses data dengan mudah, akurat, valid dan terkini.
 Program TB Nasional (Sub Direktorat Pelaksana Farmakovigilans Nasional (Badan POM)
Tuberkulosis)

Monitoring
keamanan obat Pelaporan KTD melalui
Fasyankes TB RO (MESO-aktif) SITB

Monitoring pengobatan Analisis lanjut untuk deteksi

pasien dengan:
- Daftar tilik ESO sinyal/ causality assessment
• Tatalaksana - Pemeriksaan lab dan komunikasi
pengobatan TB rutin untuk monitoring KTD serius dilaporkan
keamanan obat segera dalam 24 jam
RO;
• MESO-aktif - Pencatatan seluruh KTD
- Pelaporan KTD serius
menggunakan form MESO-
aktif
Perubahan terkait - Deteksi sinyal/ Kolaborasi pelaksanaan deteksi
causality assessment sinyal, causalityassessment Pemutakhiran informasi
kebijakan pengobatan /
oleh Badan POM dan
tata laksana pasien TB terkait profil keamanan
P2TB
RO obat TB di tingkat nasional
dan global

Bukti Baru

Skema Pelaksanaan MESO-aktif TB RO

Penyelenggaran MESO
1. Penemuan ESO
2. Pencatatan
3. Manajemen ESO
4. Pelaporan
1. Penemuan ESO
• ESO : semua kejadian medis yang tidak diinginkan yang
terjadi setelah pasien mendapatkan obat pada dosis
lazim
• Hubungan waktu: kondisi atau diagnosis ESO terdeteksi
setelah pemberian obat
• Manifestasi ESO dapat berupa kejadian medis yang
bersifat serius dan non serius (ringan).
1. Penemuan ESO (2)

• ESO serius adalah ESO yang menyebabkan hal-hal berikut:

1. kematian
2. keadaan yang mengancam jiwa
3. kecacatan permanen
4. memerlukan perawatan di rumah sakit
5. memerlukan perpanjangan waktu perawatan di rumah sakit
6. kelainan kongenital pada bayi
7. kejadian medis lainnya yang bermakna secara klinis yang memerlukan
penundaan, penghentian permanen dan atau penggantian obat
1. Penemuan ESO (3)

• Penilaian medis dan ilmiah harus dilakukan dalam menentukan gejala efek
samping obat yang dialami pasien yang merupakan kategori serius (tetapi
tidak masuk dalam kategori serius poin a, b, c, d, e, f tersebut di atas. )
• Contohnya adalah pengobatan intensif di ruang gawat darurat pada pasien
dengan alergic bronchospasm tetapi tidak memerlukan rawat inap.
2. Pencatatan (1)

• Pencatatan rekam medis pasien harus mempertimbangkan hak-hak privasi

pasien (confidential).
• Pengisian formulir MESO-aktif (form kuning) dilakukan oleh petugas
farmasi atau farmasi klinis atau petugas kesehatan berkoordinasi dengan
tim ahli klinis di fasyankes.
3. Managemen ESO
• Mempertimbangkan keamanan pasien
• Untuk yang ringan pasien diedukasi untuk tatalaksana mandiri
• Apabila memerlukan pemeriksaan, pengobatan tambahan dan
pemeriksaan laboratorium yang diperlukan harus tersedia dan mudah
diakses pasien
• Penggantian obat berdasar pertimbangan klinis dan status
bakteriologis
3. Pelaporan (1)

• ESO yang dilaporkan: ESO serius (dalam 24 jam) & ESO ringan (tidak lebih
dari 15 hari)
• Cara pelaporan: melalui eTB Manager (http://indonesia.etbmanager.org)
oleh petugas farmasi atau farmasi klinis atau petugas kesehatan lainnya
• Sistem informasi eTB manager akan menginformasikan secara real time
kepada semua pihak berkepentingan yang memiliki akses.
 Badan POM Ditjen P2P

KOMITE NASIONAL FARMAKOVIGILANS TB RESISTAN OBAT

PELAPORAN ESO E-MESO

PENGISIAN FORMULIR & SITB

PJ MESO FASYANKES

Keterangan:
Tenaga Kesehatan di Fasyankes Pelaksana TB RO
: Koordinasi / konsultasi
: Alur informasi dan data

Pasien/Keluarga atau Nakes di Fasyankes Satelit TB RO

Alur Informasi Pelaporan KTD pada Program TB Resistan Obat

 Hubungan kausalitas berdasarkan WHO-UMC

Jenis Hubungan Kausal Kriteria Penilaian*

Sangat pasti berhubungan
dengan penggunaan obat
(certain)
- Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal
memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat
- Tidak bisa dijelaskan oleh penyakit atau obat lain
- Respons terhadap penghentian penggunaan obat
(withdrawal) yang masuk akal (secara farmakologis,
patologis)
- Kejadian atau fenomena farmakologis yang pasti (yaitu
gangguan medis objektif dan spesifik atau fenomena
farmakologis yang diakui)
- Re-challenge positif

142 PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA

Jenis Hubungan Kausal
Dapat terjadi (probable)
/ kemungkinan besar berhubungan
dengan penggunaan obat (likely)
Kriteria Penilaian*
- Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal memiliki
hubungan waktu dengan penggunaan obat
- Kemungkinan tidak disebabkan oleh penyakit atau obat lain
- Respon terhadap penghentian penggunaan obat (withdrawal)
yang masuk akal secara klinis
- Re-challenge tidak diperlukan

Belum pasti berhubungan dengan - Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal memiliki
penggunaan obat (possible) hubungan waktu dengan penggunaan obat
- Masih mungkin disebabkan penyakit atau obat lain
- Informasi tentang penghentian penggunaan obat (withdrawal)
mungkin kurang atau tidak jelas

Kemungkinan besar tidak - Suatu KTD atau hasil laboratorium yang abnormal mustahil
berhubungan memiliki hubungan waktu dengan penggunaan obat (tetapi bukan
dengan penggunaan obat (unlikely) tidak mungkin)
- Penyakit atau obat lain mungkin menyebabkan KTD ini

Bersyarat / Tidak - Kelainan uji laboratorium

Terklasifikasi
(Conditional/ Unclassified)
Tidak dapat dinilai / Tidak dapat
diklasifikasikan (Un-assessable/
Unclassifiable
- Diperlukan lebih banyak data untuk penilaian yang tepat, atau
- Data dan pemeriksaan lanjutan diperlukan
- Laporan mengenai KTD namun tidak dapat dinilai karena
informasi tidak mencukupi atau bertentangan
- Data tidak dapat ditambah atau diverifikasi

*) Semua poin harus dipenuhi secara wajar

143
TERIMA KASIH