Koordinator Lapangan
mampu melaksanakan
Tugas Pokok dan Fungsi.
Tujuan Pembelajaran Umum
Jumlah LSL yang dirujuk, yang melakukan tes HIV, dan yang
tercatat dilayanan tes HIV telah menerima hasilnya, dalam periode
satu semester.
5
DO DAN INDIKATOR TG
Waria yang dirujuk, yang melakukan tes HIV, dan yang tercatat
dilayanan tes HIV telah menerima hasilnya, dalam periode satu
semester.
6
DO DAN INDIKATOR
PENASUN
• Penasun yang 3 tahun terakhir menyuntik, minimal 1 kali ditemui
oleh PL dalam 1 semester dan memperoleh informasi HIV,
mendapatkan paket pencegahan sesuai kebutuhan Klien, berupa
kondom/ pelican/alat suntik steril/alkohol swab/media KIE dan
kartu rujukan tes HIV dan IMS.
• Penasun yang dirujuk, yang melakukan tes HIV, dan yang tercatat
dilayanan tes HIV telah menerima hasilnya, dalam periode satu
semester.
Apa Peran KL yang
Anda Ketahui?
PERAN KOORDINATOR LAPANGAN (KL)
Reviu - Verifikasi
Laporan Rujukan Feedback
Harian - Spotcek
Koordinator
Lapangan
FORMULIR TANDA BUKTI MERUJUK KLIEN (Ref. A01) OR-03
* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti telah merujuk klien
STATUS KONTAK d)
INFORMASI YANG
JENIS KEGIATAN e)
SUNTIK KEMBALI
JUMLAH JARUM
JENIS KELAMIN a)
AKUN MEDSOS g)
TIPE SASARAN b)
JENIS KONTAK c)
NO. HP / NAMA
IDENTITAS PENERIMA
DIBERIKAN f)
ALKOHOL SWAB
JARUM SUNTIK
RUJUKANg)
LOKASI OUTREACH / JENIS
UMUR
MANFAAT/KLIEN NIK PENERIMA
KONDOM
PELICIN
NO SOSMED VIRTUAL
(NAMA - TH - BLN - TGL MANFAAT/KLIEN*
KIE
LAHIR)
OUTREACH
Ttd klien Tanggal merujuk: Ttd PL/PE yang merujuk
1 2 3 4 4A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
( ___________________________) ( ____________________________)
3
4. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan 11. Status Pernikahan 1. Nikah 2. Cerai 3. Belum Nikah
Selalu Menggunakan Kondom 1. Ya 2. Tidak Pakai Kondom saat HUS terakhir 1. Ya 2. Tidak
Riwayat NAPZA
Zat yang digunakan 1. PT 2. Buphre 3. Anti Depresan 4. Sabu 5. Methadone 6. Lainnya:
STATUS KONTAK d)
JENIS KEGIATAN e)
INFORMASI YANG
SUNTIK KEMBALI
JUMLAH JARUM
JENIS KELAMIN a)
AKUN MEDSOS g)
TIPE SASARAN b)
JENIS KONTAK c)
NO. HP / NAMA
DIBERIKAN f)
IDENTITAS PENERIMA
ALKOHOL SWAB
JARUM SUNTIK
RUJUKANg)
LOKASI OUTREACH / JENIS
UMUR
MANFAAT/KLIEN NIK PENERIMA
KONDOM
PELICIN
NO SOSMED VIRTUAL
(NAMA - TH - BLN - TGL MANFAAT/KLIEN*
KIE
OUTREACH
LAHIR)
1 2 3 4 4A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan Kode:
*) No. KTP/SIM/Identitas resmi lainnya. Isi jika penerima manfaat memilikinya
**) Diisi oleh Staf ME SSR jika ada perbedaan usia antara catatan PL dan SIS
a) 1: Laki-laki 2: Perempuan ……………………………, …… /…………………... /…...…
b) 1301: Waria 1304: LSL 1401: Penasun 1403: Pasangan Penasun Mengetahui
c) 1: Individual 2: Kelompok 3: Virtual Outreach Koordinator Lapangan Petugas Lapangan
d) 1: Lama (Pernah dijangkau semester sebelumnya) 2: Baru (Baru dijangkau semester ini)
e) 1: Penjangkauan 2: Penyuluhan 3: Pelatihan PE 4: Pertemuan PE
5: Konseling 6: Edutainment 7: Pertemuan dengan stakeholder 8: Cyber Campaign
f) 1: HIV 2: IMS 3: Kondom 4: Kespro 5: CST 6: PMTCT
7: KDS 8: LASS 9: PTRM 10: PABM/Rehab Sosial 11. TB 12. HEP-C
g) 1: IMS 2: VCT 3: LASS 4: PTRM 5: PABM/Rehab Sosial 6: PMTCT 7: TES TB 8: Pendukung Sebaya 9: HEP-C (……………...........…………) (……………...........…………)
Indonesia HIV Response : Eliminating the AIDS Epidemic in Indonesia by 2030 - Yayasan Spiritia
2. Verifikasi Rujukan
FORMULIR TANDA BUKTI MERUJUK KLIEN (Ref. A01) OR-03
* form ini untuk disimpan oleh SSR, sebagai bukti telah merujuk klien
* Bagian ini diisi oleh Petugas Layanan jika klien sudah dilayani
( ___________________________) ( ____________________________) Hasil Tes IMS Menerima Pengobatan IMS
Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
FORMULIR RUJUKAN KLIEN (Ref. A02) OR-03 Menerima Hasil VCT Hasil Tes HIV
* form ini untuk disimpan oleh Layanan, sebagai alat verifikasi rujukan Ya Tidak Reaktif Non Reaktif N/A
Nama SSR : _____________________________ Kab/Kota : _____________________________
Hasil Tes TB Menerima Pengobatan TB/OAT
Nama Layanan : _____________________________ Type Klien : _____________________________ Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Jenis Layanan : Statis Mobile ID Klien : _____________________________
Hasil Tes HEPC Menerima Pengobatan HEPC/DAA
Nama Klien : _____________________________ NIK Klien* : _____________________________ Reaktif Non Reaktif N/A Ya Tidak
Umur Klien : ____ Tahun Kontak awal Klien : Tatap Muka Virtual
Nama & Paraf PL/PE Tanggal di layani: Ttd Petugas Layanan & Stempel
Jenis Rujukan : 1. IMS 3. LASS 5. Rehab Sosial 7. Tes TB 9. HEP-C
2. VCT 4. PTRM 6. PMTCT 8. Pendukung Sebaya
( __________________________) ( ____________________________)
Tanggal merujuk: Ttd Petugas PL/PE yang merujuk
( ____________________________)
3. Membuat Rencana Kerja
4. Mendokumentasikan Aktivitas
Sesi Diskusi
Sesi Diskusi
CAPAIAN JANGKAUAN
TARGET JANGKAUAN
TEMUAN KASUS
KETERANGAN
CAPAIAN VCT
CAPAIAN VCT
TARGET VCT
NAMA PL
NO
%
1 PL A 14 7 50% 8 6 75% 6 5 83,33 LSL
2 PL B 8 4 50% 5 2 40% 2 0 0% TG
PL KL PL KL
SSR - A SSR - B
SIS
SR
PR Spiritia
41 of 26
Yayasan Spiritia
Tambahan
LOG-BOOK VIRTUAL
OUTREACH (OR-02)
Sebagai bukti bahwa sudah melakukan virtual outreach
Kontak yang dilaporkan adalah kontak pertama melalui aplikasi chat atau media sosial,
Jika kontak pertama adalah tatap muka, kemudian di kontak dengan virtual, maka bukan
sebagai capaian virtual outreach
LOGBOOK VIRTUAL OUTREACH - LSL OR-02
(……………...........…………) (……………...........…………)
PROFIL PENERIMA MANFAAT
FORMULIR PROFILE PENERIMA MANFAAT Profil Penyuntikan
Tahun pertama kali menyuntik Terakhir kali menyuntik
Frekuensi menyuntik …... kali per hari .…. kali per minggu …… kali per bulan …... kali per…………………
I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI Pernah berbagi jarum 1. Ya 2. Tidak Selalu pakai jarum steril 1. Ya 2. Tidak
1. Nama 8. No. HP
Selalu pakai jarum untuk sendiri 1. Ya 2. Tidak Pernah berbagi basah 1. Ya 2. Tidak
2. Tanggal Lahir 9. NIK/No. KTP
Zat yang disuntikkan terakhir 1. PT 2. Buphre 3. Anti Depresan 4. Sabu 5. Methadone 6. Lainnya:
3. ID Klien 10. Pekerjaan
4. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan 11. Status Pernikahan 1. Nikah 2. Cerai 3. Belum Nikah III. INFORMASI LAIN
5. Type Klien 12. Pendidikan Terakhir Tempat Nongkrong Lokasi Kerja/Mejeng (Khusus TG)
13. Pernah mendapat informasi
6. Kab/Kota 1. Ya 2 Tidak Tempat Menyuntik Status HIV 1. R 2. NR 3. N/A
dari PL lain
14. Memiliki
7. Provinsi 1. Ya 2 Tidak
BPJS/KIS/JAMKESDA
IV INFORMASI YANG SUDAH DIBERIKAN
II. FAKTOR RISIKO HIV IMS KONDOM VCT CST PMTCT KDS LASS PTRM PABM TB HEP-C
Transmisi Seksual
Pasangan Tetap 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria 4. Tidak Punya
Pasangan Tidak Tetap 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Waria 4. Tidak Punya V. RUJUKAN YANG SUDAH DITERIMA
IMS VCT LASS PTRM PABM PMTCT TES TB KDS HEP-C
Berhubungan Seksual melalui Anal, 6 bulan terakhir 1. Ya 3. Tidak
Selalu Menggunakan Kondom 1. Ya 2. Tidak Pakai Kondom saat HUS terakhir 1. Ya 2. Tidak
V. CATATAN LAIN-LAIN
Riwayat NAPZA
Zat yang digunakan 1. PT 2. Buphre 3. Anti Depresan 4. Sabu 5. Methadone 6. Lainnya:
R
Riwayat NAPZA
Zat yang digunakan 1. PT 2. Buphre 3. Anti Depresan 4. Sabu 5. Methadone 6. Lainnya:
(CONTOH PENGISIAN)
Zat yang disuntikan 1. PT 2. Buphre 3. Anti Depresan 4. Sabu 5. Methadone 6. Lainnya:
V. CATATAN LAIN-LAIN
Selalu Menggunakan Kondom 1. Ya 2. Tidak Pakai Kondom saat HUS terakhir 1. Ya 2. Tidak Klien sudah tidak punya orang tua dan keluarga
FORM SCRENING TB
YANG PERLU DIPERHATIKAN
Pengisian Formulir PL yang menjadi
perhatian KL
Form apakah sudah terisi semua
Apakah jenis kegiatan sudah sesuai
Apakah ada kegiatan NP (Notifikasi Pasangan)
*Catatan : NP diisi pada Lokasi, tambahkan “NP” Masih
rencana masuk di SIS
Apakah penulisan idkd sudah benar
Jenis kelamin
Tanda tangan ada atau tidak
Jumlah klien lama atau baru
56 of 26
Yayasan Spiritia
FORM LAPORAN YANG MENJADI
PERHATIAN KL
LAPORAN NARASI KEGIATAN
LAPORAN VERIFIKASI RUJUKAN DI LAYANAN
CATATAN KLIEN
FORM HARIAN KEGIATAN PENJANGKAUAN
LOGBOOK VO
FORM RUJUKAN
PROFIL PENERIMA MANFAAT
SCREENING TB
PENULISAN IDKD KLIEN
Penulisan 4 huruf awal nama masih sering banyak 21-May-18 MADE760118 42 Laki-laki:1 LSL:1304
menggunakan nama klien yg berpotensi duplikasi, misal 25-May-18 MADE800418 38 Laki-laki:1 LSL:1304
memakai nama marga/gelar adat. Sebaiknya pakai nama 28-Jun-18 MADE800615 38 Laki-laki:1 LSL:1304
panggilan/nama kedua klien untuk menghindari semakin 21-May-18 MADE801026 38 Laki-laki:1 LSL:1304
banyaknya IDKD yang berpotensi duplikasi 03-Apr-18 MADE830322 35 Laki-laki:1 LSL:1304
Antar PS tidak ada koordinasi dalam TANGERANG:3603 SYARIF HIDAYATULLAH SYAR940709 LSL:1304 27-Sep-18
menuliskan laporan. Sehingga masing- TANGERANG:3603 SYARIF HIDAYATULLOH SYAR001101 LSL:1304 20-Jul-18
masing PS mencatat IDKD yang berbeda
padahal orang nya sama (KD didukung KOTA SERANG:3673 TAJWINI TAJW690910 LSL:1304 07-Nov-18