Kriteria 7.1.

1
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran)
2. SOP tentang Menilai Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
KAK …
Dokumen Lain 1. Form survei kepuasan pelanggan
2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya
4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
(UANF)
Catatan 1. Alur pelayanan di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian

Kriteria 7.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Jenis Pelayanan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi Lain
KAK …
Dokumen Lain 1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan,
ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll tentang pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya
Catatan 1. (Uji Petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji Petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan

Kriteria 7.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pendaftaran
2. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit
Penunjang Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja, SOP tentang
Transfer Pasien, dll)
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
4. Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran)
5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Catatan 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di
pendaftaran
2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan kewajiban
pasien
Kriteria 7.1.4
Kebijakan 1. SK tentang
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien
KAK …
Dokumen Lain 1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan,
ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll tentang pelayanan
2. Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis,
diagnostic dan konsultatif
3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
Catatan …

Kriteria 7.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Identifikasi
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Catatan …

Kriteria 7.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Awal Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan
yang harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang
Pemasangan Infus, SOP tentang Penangan Malaria, SOP tentang
Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien
untuk Visite Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang
pemberian Obat Suntikan, dll)
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen / Format Pengkajian Awal Klinis
2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis (cat. split dari dokumen
kompetensi pokja 1)
Catatan 1. (uji petik) dokumen rekam medis dilakukan penekanan pada kelengkapan
pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, format lembar
konsultasi antar unit, DPJP, dll
Kriteria 7.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Awal Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan
yang harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Kajian Awal yang Memuat Informasi yang Harus diperoleh
Selama Proses Pengkajian
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen / format Pengkajian Awal Klinis
2. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
3. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan
pengkajian awal pasien
Catatan …

Kriteria 7.2.3
Kebijakan 1. SK tentang Panduan Triase
Pedoman/Panduan Pedoman Triase
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
2. SOP Rujukan Pasien Emergency (cat. memuat juga proses stabilisasi,
kepastian tempat rujukan, dll)
KAK 1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen Lain 1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis. Fasilitator, daftar peserta, materi,
dll)
Catatan 1. Gelang identifikasi pasien
2. Jumlah tempat tidur pasien
3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase
Kebijakan …

Kebijakan 1. SK tentang Kesehatan antar Profesi

2. SK tentang Pendelegasian Wewenang
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen form kajian klinis awal
2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan klinis
3. Dokumen STR, sertifikat, ijazaj, SIP, dll terkait kompetensi dari tim
Catatan …
Kriteria 7.3.1
Kriteria 7.3.2
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Alat Kesehatan
2. SOP tentang Sterilisasi Peralatan
3. SOP tentang Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klinis di Puskesmas (Permenkes
75/2014
2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit
3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat
4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat
5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan sterilisasi
Catatan 1. Proses sterilisasi peralatan dengan benar

Kriteria 7.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis dan terpadu (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan klinis dan terpadu (UANF)
3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan evaluasi)
4. Form layanan klinis
Catatan 1. Rencana layanan medis dan terpadu berisi, mis. Tujuan layanan yang akan
diberikan pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota
dalam unit, dll

Kriteria 7.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Form Layanan Klinis
Catatan 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan ditanda
tangani pasien / keluarganya
2. Cek Rekam Medis, harus muncul form rencana layanan klinis
Kriteria 7.4.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
Catatan 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam
medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam
medis

Kriteria 7.4.4
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan tindak lanjutnya
KAK …
Dokumen Lain 1. Form Informed Consent
2. Bukti pertemuan evaluasi Informed Consent
Catatan 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat
Informed Consent

Kriteria 7.5.1
Kebijakan 1. SK Sistem Rujukan dan Jenis Kasus yang dirujuk
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes
yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen/buku bukti kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana,
sudah ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas
pelayanannya, alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya,
kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi)
2. Daftar nomor telp faskes yang menjadi rujukan
Catatan …
Kriteria 7.5.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan
Catatan …

Kriteria 7.5.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis
pasien prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien
selanjutnya, dll)
Catatan …

Kriteria 7.5.4
Kebijakan 1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan
Pada Pasien Kasus Tertentu
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan …

Kriteria 7.6.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pelayanan Klinis
KAK …
Dokumen Lain 1. Form layanan klinis dan Rekam Medis
2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah rencana
layanan klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena alesan apa)
Catatan 1. Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan
diberikan pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota
dalam unit, dll
Kriteria 7.6.2
Kebijakan 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa
ditangani
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
Pedoman/Panduan 1. Panduan Kewaspadaan Universal
SOP 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
3. SOP Kewaspadaan Universal
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memilik IGD)
2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Catatan …

Kriteria 7.6.3
Kebijakan 1. SK tentang Penggunaan dan Pemberian Obat/Cairan Intra Vena
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penggunaan dan Pemberian Obat/Cairan Intra Vena
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan 1. Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian
obat/cairan intra vena

Kriteria 7.6.4
Kebijakan 1. SK Tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuran baik kualitatif
maupun kuantitatif)
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan 1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis
2. Form survei/pengukuran layanan klinis
3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran, monitoring
dan evaluasi
Kriteria 7.6.5
Kebijakan 1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
2. SOP tentang Tindak Lanjut / Penanganan Keluhan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan layanan dan penanganan keluhan
2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap identifikasi kebutuhan
layanan dan penanganan keluhan
3. Bukti pertemuan yang membahas identifikasi kebutuhan layanan dan
penanganan keluhan (UANF)
Catatan …

Kriteria 7.6.6
Kebijakan 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat.
memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak
perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan)
2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan
penunjang)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat.
memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak
perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan
klinis dari penunjang
Catatan …

Kriteria 7.9.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Pemberian Makanan
pada Pasien Rawat Inap
KAK …
Dokumen Lain 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
Catatan 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen pada petugas
gizi)
2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten
Kriteria 7.9.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya
mengurang kontaminasi dan pembusukan)
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Catatan 1. (Uji petik) pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan bahan makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

Kriteria 7.9.3
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Asuhan Gizi
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan kajian gizi yaitu
adanya resiko nutrisi
2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi dalam
penanganan gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
Catatan …

Kriteria 7.6.7
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya harus terdapat hak
untuk menolak pengobatan atau rujuka
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi dan tanggung
jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
2. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
3. Dokumen form inform choice (di dalamnya memuat konsekuensi dan
tanggung jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Catatan …
Kriteria 7.7.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas Memuat
antara lain;
- Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak atau
pertimbangan khusus
- Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
- Persyaratan persetujuan khusus
- Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
- Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi;
- Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi
- Monitoring yang tepat
- Respons terhadap komplikasi
- Penggunaan zat-zat reversal
- Bantuan hidup dasar
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan
Sedasi
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskemas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
3. (Uji Petik Rekam Medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Catatan …

Kriteria 7.7.2
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pembedahan Minor yang Dapat dilakukan di
Puskesmas Jetis
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat penyusunan
rencana asuhan pembedahan, penjelasan sebelum tindakan, monitoring
status fisiologis pasien)
KAK …
Dokumen Lain 1. ( Uji Petik Rekam Medis) yang membuktikan adanya pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
2. Form catatan Laporan tindakan/pembedahan
Catatan …
Kriteria 7.8.2
Kebijakan 1. SK tentang Health Education, Komunikasi, informasi dan edukasi pasien
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Penyuluhan pada Pasien (cat. meliputi antara lain informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS)
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien
3. (Uji Petik Rekam Medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien
4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan pada pasien
5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan pada pasien (UANF)
Catatan 1. Media Penyuluhan

Kriteria 7.10.1
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari Fasilitas
Layanan Kesehatan Lain
KAK …
Dokumen Lain 1. Discharge Planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut)
2. bukti dokumen umpan balik dari fasilitas layanan kesehatan lain hasil rujukan
Catatan …

Kriteria 7.10.2
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti Pertemuan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pemberian informasi (UANF)
Catatan …
Kriteria 7.10.3
Kebijakan 1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Transportasi Rujukan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
2. Form persetujuan rujukan
Catatan …