INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR VALIDASI

Judul : Perancangan Desain Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Poliklinik Umum Di Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo
I. Identitas Vasilidator
Nama Vasilidator :
Umur :
Jenis Kelamin :
II. Keterangan
1. Mohon saudara mengisi lembar validasi ini menurut kenyataan yang
sebenarnya (apa adanya). Karena lembar validasi ini tidak dimaksudkan
untuk menetahui apa yang benar dan salah atau sebaliknya.
2. Pengisian lembar validasi ini tidak mempengaruhi karir anda di masa
datang, karena semata-mata hanya untuk kepentingan ilmiah di
lingkungan terbatas.
3. Kerahasiaan pengisian lembar validasi ini dijamin sepenuhnya, oleh sebab
itu anda tidak perlu mencantumkan identitas secara lengkap.
4. Mohon saudara memilih salah satu jawaban yang dianggap tepat atau
paling sesuai menurut pendapat saudara dengan men-chek list () pada
salah satu kolom yang telah tersedia yaitu :
a. SS = Sangat Setuju (4)
b. S = Setuju (3)
c. TS = Tidak Setuju (2)
d. STS = Sangat Tidak Setuju (1)
5. Pengisian lembar validasi dengan lengkap dan mengembalikan dengan
secepatnya, memberikan sumbangan yang sangat besar dalam penelitian
ini.
No Indikator Penilaian
1 2 3 4
1 Desain formulir rawat jalan menggunakan
jenis kertas......ukuran.....
2 Desain formulir rawat jalan didesain
menggunakan kertas warna.....dengan tinta
berwarna hitam.
3 Formulir rawat jalan didesain dengan
font.....size.....margin.....spasi......
4 Formulir rawat jalan didesain dengan
mencantumkan nama instansi, logo, judul
 formulir, dan kode formulir.
5 Desain formulir rawat jalan diisi dengan
format nomor rekam medis,nama, alamat,
jenis kelamin, tanggal lahir.

Saran dan Tanggapan :

INSTRUMEN PENELITIAN LEMBAR VALIDASI

Judul : Perancangan Desain Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Poliklinik Umum Di Puskesmas Kauman Kabupaten Ponorogo
III. Identitas Vasilidator
Nama Vasilidator :
Umur :
Jenis Kelamin :
IV. Keterangan
1. Mohon saudara mengisi lembar validasi ini menurut kenyataan yang
sebenarnya (apa adanya). Karena lembar validasi ini tidak dimaksudkan
untuk menetahui apa yang benar dan salah atau sebaliknya.
2. Pengisian lembar validasi ini tidak mempengaruhi karir anda di masa
datang, karena semata-mata hanya untuk kepentingan ilmiah di
lingkungan terbatas.
3. Kerahasiaan pengisian lembar validasi ini dijamin sepenuhnya, oleh sebab
itu anda tidak perlu mencantumkan identitas secara lengkap.
4. Mohon saudara memilih salah satu jawaban yang dianggap tepat atau
paling sesuai menurut pendapat saudara dengan men-chek list () pada
salah satu kolom yang telah tersedia yaitu :
a. SS = Sangat Setuju (4)
b. S = Setuju (3)
c. TS = Tidak Setuju (2)
d. STS = Sangat Tidak Setuju (1)
5. Pengisian lembar validasi dengan lengkap dan mengembalikan dengan
secepatnya, memberikan sumbangan yang sangat besar dalam penelitian
ini.
No Indikator Penilaian
1 2 3 4
1 Desain formulir rawat jalan menggunakan
jenis kertas......ukuran.....warna.....dengan
tinta berwarna hitam
2 Desain formulir rawat jalan diisi dengan
format nomor rekam medis,nama, alamat,
jenis kelamin, tanggal lahir.
3 Formulir rawat jalan sebagaimana
dirancang peneliti mampu meningkatkan
efisiensi petugas rekam medis dalam
pengisian formulir.
4 Desain formulir rawat jalan akan
memudahkan petugas dalam
mengembalikan formulir jika terdapat
formulir yang terpisah dari berkas rekam
medisnya.
 5 Desain formulir rawat jalan dapat
memudahkan petugas dalam melihat
riwayat penyakit pasien sebelumnya

Saran dan Tanggapan :

LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Kepada Yth.Informan

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa D3 Perekam Medik dan Informatika Kesehatan STIKES

Buana Husada Ponorogo

Nama : Endah Puspitasari

NIM : 201402005
 Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang Perancangan Desain

Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poliklinik Umum Di Puskesmas

Kauman Kabupaten Ponorogo. Adapun segala informasi, yang saudara atau

saudari berikan akan dijamin kerahasiaan karena itu saudara atau saudari bebas

mencantumkan nama atau tidak. Sehubung dengan hal tersebut peneliti meminta

ketersediaan saudara atau saudari untuk mengisi lembar persetujuan ini dengan

menandatangani kolom di bawah ini.

Atas ketersediaannya dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Informan, Peneliti,

(.....................................) (.....................................)