REKAM MEDIK

dr Wiyarni Pambudi, SpA, IBCLC

 ‘Rahasia Kedokteran’ 3

‘Whatever. In connection with from my

professional practice or not in connection with
it, I will see or hear, in the life of men, which
ought not to be spoken of abraos,
I will not divulge, as reckoning that all shouls
be kept secret’

‘I will respect the secret which are confided in

me, even after the patient has died’

-the Hippocratic Oath-

 ‘Rekam Medis’ 4

 Apa definisi rekam medis? Apa saja manfaatnya?

 Apa dasar hukum rekam medis? Apa syarat-syarat
yg diberlakukan untuk perlindungan thd rekam
medis?
 Kapan data rekam medis dapat dibuka?
 Dalam bentuk apa pasien berhak mengetahui isi
rekam medik?
 Bagaimana aturan penyimpanan & pemusnahan
rekam medis? Berapa lama masa penyimpanan
resume (ringkasan) rekam medik?
 Bagaimana prosedur pendelegasian dlm
pembuatan rekam medik?
 REKAM MEDIS 5

 Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan

dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain
pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah
maupun swasta

 Setiapsarana kesehatan wajib membuat rekam

medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan, & harus dibubuhi tandatangan yang
memberikan pelayanan
 Pentingkah Rekam Medis? 6

 Rekam medis harus dibuat  tidak membuat

rekam medis adalah tindak pidana kejahatan
 Rekam medis harus lengkap  sangat
membantu dokter/RS saat proses pembuktian
perkara baik di luar /dalam pengadilan,
bahkan dapat membuat pasien mengerti
akan semua tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter
 Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga
terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang
(kecuali diminta oleh pasien)
 Hukum Rekam Medik 7

 UU RI no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran

 PeraturanMenteri Kesehatan no 1419/Menkes/
Per/X/2005 ttg Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran
 Peraturan
Menteri Kesehatan
no 269/Menkes/ Per/III/2008
ttg Rekam Medik
 Kepustakaan 9

 UU RI no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran

 UU RI no 36 th 2009 ttg Kesehatan
 UU RI no 44 th 2009 ttg Rumah Sakit
 KKI, Penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang Baik di
Indonesia, 2007
 KKI, Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, 2006
 KKI, Kemitraan dalam Hubungan Dokter-Pasien, 2006
 KKI, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, 2006
 KKI, Manual Rekam Medis, 2006
 MKEK IDI, Kode Etik Kedokteran Indonesia dan
Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Indonesia, 2002
 Pemanfaatan RM 10

A administrative value
 L legal value
Syarat RM
A acccurate (correct)
 F financial value
B brief (complete)
R research value
C clear
 E education value
D documentation value
C communication value
 I information value
 S service value
 Praktik Kedokteran 11

‘to cure seldom, to relieve often, to comfort always’

 Penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang
Baik di Indonesia, KKI 2007  dalam
melaksanakan praktik kedokteran, seorang
dokter harus mengikuti kaidah-kaidah umum
serta berdasarkan nilai ilmiah, keadilan,
kemanusiaan, keseimbangan, serta
perlindungan terhadap keselamatan pasien
 4 kaidah bioetika: menghormati martabat
manusia (respect of person = otonom), berbuat
baik (beneficence), tidak merugikan
(maleficence) dan keadilan (justice)
 Pelanggaran Disiplin 12

SK KKI no 17/KKI/KEP/VIII/2006 ttg Pedomen Penegakan

Disiplin Profesi Kedokteran

 28 bentuk pelanggaran disiplin praktik kedokteran :

 Dengan sengaja, tidak membuat atau menyimpan
rekam medik, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan atau etika profesi
 Membuka rahasia kedokteran sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan atau etika
profesi
 Membuat keterangan medik yg tidak didasarkan
pada hasil pemeriksaan yg diketahuinya secara benar
& patut
 Tidak memberikan informasi, dokumen atau alat bukti
lainnya yg diperlukan untuk pemeriksaan atas
pengaduan dugaan pelanggaran disiplin
 Bentuk Rekam Medis 13

 Bagaimana bentuk rekam medis? Apa

keunggulan & kelemahan masing-masing?
Apa yang dimaksud dg auto-autenthication?
 Jenis Rekam Medis

 Berdasar Permenkes No 269/Menkes/PER/III/2008

 Rekam Medis Rawat Jalan
 Rekam Medis Rawat Inap
 Rekam Medis Gawat Darurat
 Rekam Medis Bencana
 Rekam Medis Spesialis
 Rekam Medis Pengobatan Masal
 Rekam Medis Ambulans
 Isi Rekam Medis 15

 Isirekam medis rawat jalan: identitas, anamnesis,

diagnosis & tindakan pengobatan, persetujuan (k/p)
 Isirekam medis rawat inap: identitas, anamnesis,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik & penunjang,
diagnosis, persetujuan tindakan medik, pengobatan,
catatan perawat, catatan observasi klinis & hasil
pengobatan, resume akhir & evaluasi pengobatan
 Isirekam medis gawat darurat: identitas pasien, kondisi
saat tiba di IGD, identitas pengantar, tanggal & waktu,
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik & penunjang,
diagnosis, persetujuan tindakan medik, pengobatan,
resume & rencana tindak lanjut, catatan transfer/alih
rawat/rujukan
 Penyelenggaraan RM 16

 Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang

salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan 
menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak
diperbolehkan
 Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat,
setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata
cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara
pemusnahan arsip yang baku
 Berkasrekam medis milik sarana kesehatan, isi rekam
medis milik pasien  wajib dijaga kerahasiaannya,
pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan
dengan izin tertulis dari pasien
 POMR (Geyman, 1971) 17

 Data Dasar (Data Base)  data identitas, demografi,

riwayat kesehatan, data berbagai faktor resiko,
tindakan pencegahan, kesehatan lingkungan, struktur
keluarga, aplikasi pemeriksaan fisik dan penunjang
 Data Masalah Kesehatan (Problem List)  ringkasan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, disertai interpretasinya (assessment)  aktif
& in-aktif
 Rencana Awal (Initial Plan)  prosedur diagnostik, terapi
definitif/suportif, evaluasi/rujukan dan edukasi
 Catatan Kemajuan (Progress Note)  uraian narasi
(narrative notes), lembar alur (floe sheets), ringkasan
setelah pasien sembuh (discharge summary)  S-O-A-P
 Catatan kemajuan (S-O-A-P)
18

 S = Subjective Information (Keterangan Subyektif)

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat
penyakit sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK),
keadaan sosial ekonomi
 O = Objective Information (Keterangan Obyektif)
temuan pemeriksaan fisik, data pemeriksaan khusus, hasil
pemeriksaan laboratorium & penunjang lain
 A = Assessment (Penilaian)
masalah aktif/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis
banding (differential diagnosis) ~ ICD (International Classification
of Diseases)10
 P = Plan (Rencana)
tatalaksana medikamentosa/nonmedikamentosa, rencana
pemeriksaan penunjang, target tatalaksana, edukasi pasien
 Condition Diagram (CD) 19

 Metode pencatatan yang praktis & sistematis

Faktor resiko Data Penunjang Komplikasi
Faktor Diagnosis
pencetus
Prediksi -
Deskripsi Pasien Kondisi Pasien
Prediksi +

Diagnosis Kerja Rencana

Diagnosis tatalaksana
Banding
 Ringkasan pulang/Resume 20

 Alasan pasien masuk rumah sakit (anamnesis)

 Hasil
penting pemeriksaan fisik & penunjang
diagnostik
 Pengobatan dan tindakan operasi
 Keadaan pasien waktu keluar
 Anjuran lanjutan pengobatan dan perawatan
(nama obat & dosisnya, tindakan pengobatan
lain, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang
lagi, dll)
SELAMAT BELAJAR
 ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu.kunjungan (mulai/selesai rawat)
 Anamnesis (riwayat penyakit. & pengobatan sebelumnya)
 Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
 Daftar masalah
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan
 Persetujuan tindakan bila perlu
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama/paraf dokter dan paramedis yang menangani pasien
 Data Identitas Pasien
 Nama
 Jenis Kelamin
 Tempat/tanggal lahir (usia)
 Suku bangsa
 Alamat
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Golongan Darah
 Status pernikahan
 Nama suami/istri
 Nama orang tua
 Pekerjaan orang tua
 Data Anamnesis
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat perinatal
 Riwayat imunisasi
 Riwayat tumbuh kembang
 Riwayat asupan nutrisi
 Riwayat keluarga dan latar belakang sosial ekonomi
 Tambahan : catatan perilaku khusus, genogram
 Data Pemeriksaan & Daftar Masalah
25
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
 Tanda vital (laju nadi, TD, laju napas, suhu)
 Deteksi tumbuh kembang
• Data antropometri (BB, TB, LK, LD, LLA)
• Status gizi (kurva pertumbuhan)
• KPSP - DDTK
 Pemeriksaan sistem (head to toe)
 Pemeriksaan khusus (status neurologik/psikiatrik/
obstetrik/dsb)
 Pemeriksaan Penunjang (laboratorium, radiologi, dsb)
 Daftar Masalah (aktif & inaktif)
 Data identitas  akurat, lengkap
 Anamnesis  kronologis, terarah
 Pemeriksaan fisik  sistematik, rinci (+/-)
 Pemeriksaan penunjang  lab, radiologi, PA
 Daftar masalah  masalah aktif & non aktif
 Diagnosis  diagnosis kerja & diagnosis banding
 Penatalaksanaan  rencana dx, tx, mo & ed
10-8-2016
10-8-2016
9 Nov 2017
9 Niov 2017
9 Nov 2017
NAMA & TANDA TANGAN