RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Alamat : Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate
Tlp: (0921) 3121623, Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
Nomor : 05/02/PMKP/II/2019
Tentang
INDIKATOR KUNCI RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTAR,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien, maka diperlukan adanya Indikator Kunci Rumah Sakit
Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Indikator Kunci Rumah Sakit
Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehata.
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit Islam
PKU Muhammadiyah Maluku Utara nomor :
001/KEP/II.6.AU/H/2014 tentang Hospital ByLaw Rs. Islam
PKU Muhammadiyah Maluku Utara Periode 2016-2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU

MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA TENTANG INDIKATOR KUNCI
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA.
PERTAMA : Indikator Kunci Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Maluku
Utara sebagaimana dimaksud diktum pertama dipergunakan
untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan Program Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA :

Ditetapkan di : Ternate
Pada Tanggal : 15 Februari 2019
Direktur,

dr. Pawa Juliati Rachmi, AR. M.Kes

 INDIKATOR KUNCI
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA

A. Area Klinis
NO AREA KLINIS NAMA INDIKATOR MUTU STANDAR
1 Asesmen pasien Angka dilakukan asesmen 100 %
awal pasien
2 Pelayanan laboratorium Angka pengulangan
pengambilan sampel darah
3 Pelayanan radiologi dan Angka Pengulangan foto
diagnostic imaging rontgen
4 Prosedur bedah Angka ketidaklengkapan
surgical checklist
5 Penggunaan antibiotic Angka ketidakpatuhan
dan obat lainnya penulisan obat terhadap
formularium
6 Kesalahan medikasi dan Kejadian kesalahan
kejadian nyaris cidera penyiapan obat high alert di
rawat inap
7 Penggunaan anestesi Angka ketidaklengkapan
dan sedasi asesmen pra anestesi
8 Penggunaan darah dan Angka keterlambatan
produk darah penyediaan darah untuk
operasi sectio lebih dari 1 jam
9 Ketersediaan, isi dan Angka ketidaklengkapan
penggunaan rekam pengisian resume pasien
medis pasien pulang
10 Pencegahan dan Angka infeksi jarum infus
pengendalian infeksi,
surveilans dan
pelaporan

B. Area Manajemen
NO AREA MANAJEMEN NAMA INDIKATOR MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan Angka keterlambatan pengadaan alat bantu
dan obat penting ambulasi
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Angka keterlambatan penyerahan laporan RS
oleh peraturan perundangan
3 Manajemen risiko Angka ketidakterbacanya tulisan diagnosis
dokter pada form resume pasien pulang
4 Manajemen penggunaan sumber Angka keterlambatan menanggapi kerusakan
daya alat

5 Harapan dan kepuasan pasien dan Angka kepuasan pasien rawat inap
keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan karyawan
 7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
Tersedianya pola 10 penyakit utama tiap
bagian per tahun
Prosentase piutang yang tidak tertagih dalam
1 bulan
Prosentase pemahaman staf terhadap proses
evakuasi

C. Sasaran Keselamatan Pasien

NO SASARAN
1 Identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Pengelolaan obat high alert
4 Tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi
6 Risiko jatuh
NAMA INDIKATOR MUTU
Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas
pada pasien rawat inap
Keterlambatan pelaporan hasil kritikal
Kejadian obat NORUM tanpa label di rawat
inap
Angka ketidaklengkapan surgical checklist
Angka pemahaman perawat dalam cuci
tangan
Kejadian tidak dilakukannya asesmen risiko
jatuh pada pasien baru

D. International Library Measure

NO NAMA INDIKATOR MUTU
1 Angka Kepatuhan Asesmen Rehabilitasi Medik Pada Pasien Stroke
2 Angka Pemberian Terapi Anti Trombotik Pada Pasien Stroke Hemorrargi
3 Tidak Adanya Kejadian Pasien jatuh Yang Berakibat Kecacatan / Kematian
4 Kesesuaian Pemberian Antibiotik Profilaksis Pada Pasien Pembedahan
5 Angka Kepatuhan Melakukan Prosedur Safety Surgery