PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II iii

 RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH
MALUKU UTARA
Alamat : Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate
Tlp: (0921) 3121623, Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
Nomor : 08/01/PMKP/II/2019
Tentang
PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUT,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien,

maka diperlukan adanya Panduan Root Cause Analysis di
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Malut;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu menetapkan Panduan Root Cause
Analysis dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Malut;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.

ii
 2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit Islam

PKU Muhammadiyah Maluku Utara nomor :
001/KEP/II.6.AU/H/2014 tentang Hospital By Law Rs. Islam
PKU Muhammadiyah Maluku Utara Periode 2016-2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU

MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA TENTANG PANDUAN ROOT
CAUSE ANALYSIS.

PERTAMA : Panduan Root Cause Analysis sebagaimana dimaksud diktum

pertama dipergunakan untuk menjadi acuan dalam
pelaksanaan upaya menurunkan insiden keselamatan pasien di
RS Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara.

ii
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate
Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Direktur,

dr. Pawa Juliati Rachmi. AR, M.Kes

ii
ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Panduan Root
Cause Analysis ini dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Pedoman ini dibuat untuk menjadi acuan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam mencari penyebab masalah berkaitan dengan
kejadian keselamatan pasien.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan, pedoman, Pedoman dan prosedur. Untuk tujuan tersebut Panduan ini
akan kami evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif untuk pengembangan Panduan ini sangat kami harapkan
dari para pembaca.

Ternate, Februari 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
Halaman:
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I DEFINISI
A. Definisi ...........………………………………………………………..........................................................
1
B. Dasar Hukum ……………………………………………………….....................................................
1
C. Tujuan ...……………………………………………………………….....................................................
2
D. Kebijakan ..........................................................................................................................
2
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kewenangan ......................................…………………….……………………………………………………
4
B. Metode ....................…………………………………………………………………………………………………
4
C. Pelaporan ............................................................................................……………………………
5
D. Tindak lanjut ........................................................................................ ……………………………
5
BAB III TATA LAKSANA
Tahap 1 : Identifikasi Kejadian/Insiden ...........................................................……………………………
7
Tahap 2 : Menetapkan Tim RCA .....................................................................……………………………
9
Tahap 3 : Kronologi Insiden ............................................................................……………………………
10
Tahap 4 : Identifikasi Faktor Penyebab/Pemicu ..............................................……………………………
11
Tahap 5 : Identifikasi Care Management Problem .........................................……………………………
13
Tahap 6 : Disain dan Implementasi Perbaikan untuk Mengeliminasi
Alur Penyebab ...........................................................................……………………………
14
ii
Tahap 7 : Mengukur Keberhasilan ...................................................................……………………………
17
BAB IV DOKUMENTASI 19
ii
 LAMPIRAN
KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
NOMOR : 08/01/PMKP/II/2019
Tentang PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS

LAMPIRAN I
PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS
BAB I
A. DEFINISI
1. Analisis Akar Masalah (RCA : Root Cause Analysis) adalah sebuah alat kerja yang berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insisden
keselamatan pasien yang terjadi di RS Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara .
2. Insiden Keselamatan Pasien atau disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) dan Kejadian POtensi Cedera (KPC).
3. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius.

B. DASAR HUKUM
1. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Pasal 43 UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PerMenKes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

C. TUJUAN
Menurunkan dan mencegah insiden keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan perbaikan secara terencana dan terstruktur.

1
D. KEBIJAKAN
1. RCA dilakukan oleh Tim RCA yang dibentuk oleh Ketua Tim KPRS sesuai dengan jenis insiden dan unit maupun pihak yang terkait dengan insiden
keselamatan pasien yang akan dibahas.
2. Anggota Tim RCA terdiri dari :
a. Ketua adalah Ketua Komite PMKP.
b. Sekretaris adalah Anggota Komite PMKP yang membidangi manajemen risiko dan atau Sekretaris Komite PMKP.
c. Anggota adalah anggota tim yang diambil dari Komite PMKP, pihak/perwakilan dari unit yang terkait dengan insiden dan ahli sesuai bidang
di mana insiden terjadi.
3. Tim RCA bersifat insidentil/ad hoc dan dibubarkan oleh Ketua Komite PMKP ketika seluruh rangkaian RCA telah selesai.
4. Tim RCA bekerja untuk tujuan peningkatan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan atau menghakimi pelaku kesalahan (non blaming).
5. Tim RCA berwenang untuk melakukan investigasi dan mengundang pihak-pihak terkait untuk kepentingan penelusuran akar masalah dengan
sebelumnya berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit.
6. Tim RCA melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan.
7. Insiden yang dianalisis dengan metode RCA adalah insiden yang masuk kategori risk grading merah dan kuning, serta kematian tidak terduga dan
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien, kehilangan fungsi utama secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien, salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi, dan penculikan bayi atau bayi dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
8. Insiden dengan risk grading hijau dan biru dilakukan analisis dengan simple investigation.
9. Pembahasan insiden RCA harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, dan tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
10. Dalam hal melibatkan pihak luar sebagai ahli maka wajib membuat surat pernyataan untuk menjaga kerahasiaan data dan insiden.
11. Batas waktu dilakukannya pembahasan RCA adalah paling lambat 45 hari sejak insiden terjadi.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi kewenangan, metode, pelaporan dan tindak lanjut insiden yang dibahas dengan metode RCA.
A. Kewenangan
Metode Root Cause Analysis (RCA) memiliki kewenangan untuk mencari tahu apa sumber utama (akar masalah) yang mengakibatkan suatu masalah
terjadi. Kewenangan RCA tersebut di laksanakan oleh tim yang dibentuk untuk melakukan proses RCA. Hasil akhir yang diharapkan dicapai oleh tim
RCA adalah di identifikasinya akar masalah kemudian memberikan rekomendasi alternatif-alternatif solusi yang dapat dilakukan sehingga akar
masalah tersebut dapat diatasi dan mencegah masalah yang sama terjadi kembali di masa mendatang.
Tim juga memiliki kewenangan untuk memantau dan mengevaluasi apakah rekomendasi-rekomendasi yang sudah dihasilkan dijalankan dengan baik
atau ada permasalahan dalam menjalankan rekomendasi dari tim RCA.

B. Metode
Metode Analisis Akar Masalah (RCA) ini menyajikan suatu cara berpikir yang diperagakan dengan tata-alir (flow chart), disertai dengan beberapa
contoh. Penerapan RCA membantu penggunanya untuk berpikir induktif maupun deduktif, kualitatif maupun kuantitatif, lebih mendalam dan
menyeluruh, serta mempermudah kerjasama inter, multi, atau transdisiplin.

Proses pelaksanaan RCA pun terdiri dari beberapa tahap/fase, di antaranya: Identifikasi permasalahan yang akan dilakukan proses RCA. Pembentukan
dan pemilihan tim kerja merupakan fase selanjutnya. Fase ketiga adalah proses penjelasan lengkap dan jelas mengenai insiden yang sebenarnya
Jurnal Universitas http://journal.ui.ac
terjadi . Kemudian dilanjutkan fase identifikasi faktor penyebab yang kontributor terhadap terjadinya insiden.
Identifikasi akar masalah merupakan tahap selanjutnya, pada tahap ini biasa digunakan alat analisis seperti 5-why (5 mengapa) dan fishbone (tulang
ikan) sehingga diperoleh akar masalah yang menyebabkan suatu insiden terjadi. Fase ke enam adalah proses desain dan implementasi yang dapat

3
 dilakukan untuk mengeliminasi akar masalah penyebab insiden. Tahap selanjutnya yang merupakan tahapan terakhir adalah proses penilaian
keberhasilan dari pelaksanaan rencana aksi yang sudah ditetapkan bersama.

C. Pelaporan
Setelah melakukan tahapan-tahapan RCA, maka tim RCA membuat suatu laporan yang merangkum proses kerja tim dari awal sampai akhir. Laporan
ini sebaiknya bersifat rahasia. Terdapat beberapa bagian dari laporan ini, di antaranya :

Bagian pendahuluan, mejelaskan tentang gambaran singkat isi dari laporan dan tujuan dibuatnya laporan ini. Di sebutkan juga mengenai tim RCA,
ketua dan anggota-anggotanya, serta tujuan dari tim RCA (contoh : menentukan apa yang terjadi, kenapa hal tersebut bisa terjadi, mengidentifikasi
faktor-faktor yang berdampak sistemik dan akar masalah dari insiden, memformulasikan rekomendasi dan laporan akhir, dan mempresentasikan
laporan akhir kepada direktur untuk mendapatkan persetujuan.

Pada bagian metodologi di jabarkan mengenai cara tim RCA memperoleh informasi (contoh: memeriksa rekam medis pasien, melihat kebijakan dan
pedoman prosedur, mencari literatur yang berhubungan dengan insiden, informasi dan saran perbaikan dari perawat, staf medis, dan pendidik).
Setelah metode, di data temuan-temuan yang didapatan oleh tim RCA.

Bagian beriktunya adalah bagian rekomendasi, pada bagian ini di bahas satu per satu akar-akar masalah yang menjadi penyebab insiden terjadi. Dari
tiap akar masalah tersebut di berikan rekomendasi solusi yang dapat dilakukan dengan menentukan siapa penanggung jawab, berapa lama waktu
yang dibutuhkan, dan bagaimana proses evaluasi pelaksanaan rekomendasi. Dapat juga ditambahkan temuan-temuan lain yang didapatkan tim RCA
yang bermanfaat walaupun bukan menjadi akar masalah.

Pada bagian akhir terdapat kesimpulan yang diberikan oleh tim RCA.

4
D. Tindak lanjut
Setelah laporan selesai dan mendapat persetujuan dari direktur maka tahap selanjutnya adalah proses implementasi dan pengawasan pelaksanaan
rekomendasi. Rekomendasi yang diberikan harus ada batas waktu (time framed), dapat diukur (measurable), dan ditujukan kepada orang yang
spesifik.

BAB III
TATALAKSANA
Analisi akar masalah atau RCA secara singkat terdiri dari beberapa tahap berikut ini :
No Tahap Keterangan
1. Identifikasi kejadian atau insiden Kejadian atau laporan kejadian dapat berasal
yang akan diinvestigasi dan dari banyak sumber seperti : laporan insiden
mendapatkan data primer terkait keselamatan pasien, keluhan pasien dan
insiden keluarga, laporan pagi, laporan rapat
pelayanan dan sumber informasi lainnya
yang valid dan dapat dipercaya.
Keseluruhan laporan tersebut harus
memenuhi beberapa syarat untuk bisa
dianalisis dengan metode RCA.
2. Memilih tim kerja sebagai Pimpinan menunjuk tim kerja. Anggota tim
fasilitator proses analisis insiden. adalah orang-orang yang memiliki keahlian di
bidang proses yang akan diperbaiki serta
orang-orang yang terlibat langsung dengan
proses tersebut.
3. Menjelaskan kejadian/insiden yang Melakukan penelusuran data dan informasi
sesungguhnya terjadi yang terkait untuk upaya memahami
kejadian/insiden dengan lebih baik.
4. Identifikasi faktor penyebab Melakukan identifikasi berbagai faktor yang
berkontribusi dalam menyebabkan
terjadinya insiden. Faktor-faktor tersebut
terdiri dari situasi, lingkungan

5
 (circumstances), kondisi yang berpotensi
menimbulkan insiden.
5. Identifikasi akar masalah Sebuah analisis mendalam terhadap faktor-
faktor penyebab yang mengarah pada
identifikasi akar penyebab.
6. Desain dan impleemntasi untuk Tim menetapakan cara terbaik untuk
mengeliminasi akar penyebab melakukan perubahan-perubahan dalam
proses dan system untuk menurunkan
kemungkinan terjadinya insiden berulang.
7. Menilai Keberhasilan perubahan Mengevaluasi perbaikan dari rencana aksi
yang telah dikerjakan.

Secara lebih rinci tahap-tahap dalam Root Cause Analysis dapat dijelaskan sebagai berikut :
Tahap 1 : Identifikasi Kejadian/Insiden
Kejadian atau laporan kejadian dapat berasal dari banyak sumber seperti : laporan insiden keselamatan pasien, keluhan pasien dan keluarga, laporan pagi,
laporan rapat pelayanan dan sumber informasi lainnya yang valid dan dapat dipercaya. Prioritas yang tinggi untuk dibahas dengan RCA diberikan pada
insiden yang menimbulkan dampak signifikan atau dampak yang berisiko tinggi bagi pasien seperti insiden yang mengancam nyawa, menimbulkan efek
yang bersifat irreversible/kecacatan. Jika insiden berasal dari laporan insiden keselamatan pasien maka risk grading merah dan biru mendapatkan prioritas
tinggi untuk dibahas dibandingkan laporan IKP dengan risk grading kuning dan hijau.
Pada aspek lain, pembahasan juga dapat diprioritaskan pada kejadian near miss yang menimpa petugas meskipun kasus telah ditutup/diselesaikan. Hal ini
menunjukkan bahwa proses yang ada saat ini berisiko bagi petugas. Upaya ini sekaligus untuk mencegah terjadinya risiko tidak diinginkan pada petugas.
Ketika tim KPRS mendapatkan laporan tentang kejadian/insiden layak bahas dengan RCA maka Ka Tim KPRS dapat segera menugaskan salah satu anggota
untuk mendapatkan informasi awal. Dalam hal insiden tersebut belum ditulis dalam laporan resmi IKP maka Tim KPRS bekerjasama dengan unit terkait
segera membuat laporan IKP.
Informasi awal tersebut terutama didapatkan dari sumber valid seperti laporan IKP, rekam medis pasien, foto-foto terkait insiden, wawancara dengan
apsien atau keluarganya untuk nantinya disiapkan menjadi bahan bagi tim RCA yang akan dibentuk.

6
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
 Melibatkan pimpinan unit pelayanan dimana insiden terjadi untuk memudahkan koordinasi dan pengambilan data serta memudahkan proses
perbaikan system.
 Pastikan untuk memulai RCA dari masalah/problem bukan dari solusi. Solusi sebelum adanya analisa mendalam biasa disebut asumsi yang pada
umunya asumsi sering salah. Selain itu asumsi juga dapat menghalangi analissi lengkap dari penyebab yang mendasari.
 Jangan menetapkan masalah sebagai kebutuhan untuk tujuan tertentu. Pernyataan masalah harus obyektif meliputi : apa yang salah, bukan mengapa
dan bagaimana. Pernyataan masalah yang baik akan memudahkan analisis yang lebih teliti.
Contoh pernyataam masalah yang efektif misalnya : Pasien X tetap mendapatkan obat selama satu minggu sejak perintah penghentian oleh dokter
diberikan.
 Jika insiden yang terjadi menyangkut kewenangan atau praktek petugas yang tidak sesuai maka pipmpinan tim dapat mengusulkan untuk adanya
kajian manajemen risiko atau kajian tentang performance dari petugas tersebut kepada pihak lain yang berwenang sebagai hasil dari pembahasan RCA.
Pembahasan RCA harus tetap fokus pada kajian sistem bukan pada performance individu.

Tahap 2 : Menetapkan Tim RCA

Ketua Tim KPRS memilih orang-orang untuk masuk dalam Tim RCA. Anggota Tim RCA terdiri dari :
A. Ketua adalah Ketua Komite PMKP.
B. Sekretaris adalah Anggota Komite PMKP yang membidangi manajemen risiko dan atau Sekretaris Komite PMKP.
C. Anggota adalah anggota tim yang diambil dari Komite PMKP, pihak/perwakilan dari unit yang terkait dengan insiden dan ahli sesuai bidang dimana
insiden terjadi.

Tim diberikan catatan oleh Ketua Komite PMKP tentang ruang lingkup masalah yang akan dibahas dengan RCA dan batasan kewenangan yang boleh
dilakukan oleh Tim RCA. Tim RCA diberi target untuk menyelesaikan seluruh rangkaian RCA sampai tahap rekomendasi perbaikan selama 45 hari kerja.

7
Anggota tim dipilih berdasarkan pengalamannya. Salah satu anggota tim harus sudah berpengalaman melakukan RCA dan dapat membimbing anggota yang
lain. Jumlah anggota tim tergantung pada scoupe investigasi yang akan dilakukan atau luasnya system maupun prosedur yang akan dikaji.
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
 Anggota tim dipilih berdasarkan kemampuan mereka untuk membahas dan mengkaji apa yang terjadi secara obyektif dan tidak bias. Dalam beberapa
situasi, orang diundang secara pribadi, misalnya sebagai ahli, untuk memberikan pandangan berdasarkan kelilmuannya. Anggota yang terlibat
langsung dalam proses terjadniya insiden kemungkinan akan menggunakan emosinya sehingga menjadi tidak obyektif atau cenderung membela diri.
Dalam kondisi ini, pimpinan tim RCA harus melakukan pendekatan untuk menjamin obyektivitas dari anggota tim.
 Anggota tim yang berasal dari manajemen atau supervisor harus minimal. Anggota yang berasal dari unsur pelaksana atau non struktural harus
dijamin mampu menyampaikan informasi yang jujur tanpa rasa takut terhadap atasannya.
 Memberikan penjelasan kepada anggota tim bahwa proses RCA merupakan suatu kerahasian. Jika dalam tim ada pihak luar yang dilibatkan sebagai
nara sumber/ahli maka perlu untuk membuat pernyataan yang ditandatangani terkait kerahasiaan data dan informasi apapun yang diungkapkan
dalam Rapat RCA.

Tahap 3 : Kronologi Insiden/Kejadian

Pada pertemuan awal tim RCA, perlu dibuat format kronologi insiden dalam bentuk time line atau tabel urutan kejadian berbasisi waktu. Informasi dan data
yang ada pada tahap 1 diserahkan kepada Tim RCA untuk disusun sesuai urutan kronologi kejadian/insiden. Susunan kronologis berbasis waktu kejadian
dari mulai awal proses hingga timbulnya insiden. Misalnya insiden terjadi pada pasien maka kronologi kejadian berbasis waktu bias dimulai dari pasien
masuk rumah sakit sampai insiden teridentifikasi.

Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :

 Timeline kronologi kejadian hanya mengungkapkan fakta insiden bukan apa penyebab dari insiden.
 Ketika timeline kronologi telah dibuat maka ketua tim RCA perlu memastikan kepada anggota tim tentang :

8
 a. Apakah timeline kronologi cukup jelas menggambarkan insiden? Jika masih kurang jelas atau tidak lengkap maka pertemuan dapat diperpanajang
atau dilajnutkan lain waktu dengan mengumpulkan pendapat dari para anggota tim.
b. Apakah semua langkah dalam proses munculnya insiden telah tercakup? Perlu dilakukan kajian ulang barangkali ada satu atau dua langkah yang
terlewati dalam kronologi insiden.
 Pada kondisi tertentu, dan hal ini jarang terjadi, bahwa timeline kronologi tidak bisa dibuat karena seluruh urutan prosedur telah dilakukan dengan
baik oleh petugas tetapi ternyata masih terjadi kejadian yang tidak diinginkan. Dalam kondisi ini, tim tetap harus membuat timeline kronologi Tim
tidak boleh langsung membuat kesimpulan. Timeline tetap dibuat untuk melihat berbagai kemungkinan dan mencari akar penyebab masalah.

Tahap 4 : Identifikasi Faktor Penyebab/Pemicu

Tahap ini merupakan tahap yang penting karena setelah melalui tahap 3 yang berarti mendapatkan gambaran “apa yang terjadi” maka di tahap 4 tim akan
mencari jawab tentang “mengapa insiden terjadi”.
Pada tahap 4 ini, Tim diminta untuk memetakan insiden tidak hanya berdasarkan pada gambaran detail kejadian tetapi juga tentang informasi tambahan
yang mengarah pada mengapa insiden terjadi. Selanjutnya Tim akan mencari prosedur/good practices dari tiap kejadian sehingga bias dicari gap yang
terjadi dan memudahkan bagi Tim untuk mencari akar penyebab.
Informasi tambahan di sini meliputi faktor situasi, keadaan atau kondisi yang secara simultan atau kolektif menjadi faktor pemicu munculnya
kejadian/insiden. Hal ini penting karena seringkali suatu faktor secara individual tidak menyebabkan munculnya insiden tetapi ketika berada dalam situasi
yang bersamaan dengan factor lain akan memicu munculnya insiden. Hubungan kolektif dan korelasi ini harus secara jeli dikenali oleh tim.
Sebagai contoh : tidak adanya serah terima obat secara formal antara perawat dan petugas farmasi mungkin tidak selalu menimbulkan insiden medication
error tetapi jika terdapat factor lain misalnya pada saat yang sama pelayanan pasien rawat jalan sedang padat atau petugas farmasi sedang jaga sendiri
maka beberapa factor tersebut secara simultan memicu muculnya medication error.
Sebagaimana telah disebutkan dalam Tahap 2, bahwa orang yang terlibat dalam tim adalah orang-orang yang terlibat langsung dengan insiden yang terjadi
akan membantu Tim dalam mengenali faktor-faktor pemicu tersebut. Gambaran detail termasuk kondisi dan situasi lingkungan kerja dalam Tahap 4 ini akan
lebih sempurna dengan melibatkan mereka yang terlibat langsung dalam pelayanan yang menimbulkan insiden.

9
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
 Pertimbangkan apa yang terjadi pada setiap langkah daalam timeline kronologi untuk memastikan Tim tidak mengabaikan beberapa factor penting
termasuk informasi tambahan yang membantu mencari akar penyebab. Sanagt disarankan utnuk menggunakan timeline kronologi sebagai dasar untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan kemungkinan munculnya insiden.
 Brainstorming dapat menjadi cara yang efektif untuk mengidentifikasi factor-faktor yang berkontribusi sebagai pemicu insiden. Pertanyaan tentang
“apa yang terjadi pada saat itu sehingga dapat meningkatkan kemungkinan insiden terjadi” perlu berulang-ulang ditanyakan pada setiap langkah dalam
time line kronologi insiden.
 Perhatikan aspek good practice dari setiap langkah kejadian dalam kronologi insiden misalnya : prosedur pemberian obat High Alert seharusnya
melibatkan double check oleh dua orang yang berbeda.
 Ketika mengidentifikasi faktor-faktor pemicu insiden yang berasal dari informasi tambahan dan good practice, maka Tim harus menghindari “bias” dan
berhati-hati untuk menemukan faktor yang benar-benar terjadi dan signifikan memicu terjadinya insiden.

Tahap 5 : Identifikasi Care Management Problem (CMP) dan Root Cause

Pada dasarnya semua kejadian memiliki penyebab langsung yang berupa situasi atau kondisi tertentu yang menghasilkan atau memicu insiden tersebut.
Namun perlu diingat bahwa penyebab langsung bukanlah akar penyebab.
Akar penyebab adalah proses atau sistem yang bermasalah sehingga mengarah pada munculnya insiden berbahaya. Pada sebuah insiden, seringkali
disebabkan oleh beberapa akar penyebab. Faktor pemicu juga bukanlah akar penyebab. Tim perlu meneliti lebih detail terhadap faktor pemicu. Hal ini
dapat dilakukan dengan metode “5 Why” yakni bertanya berulang-ulang tentang “mengapa” sampai tidak ada lagi jawaban/alasan yang mendasari.
Proses interogasi dengan metode “5 why” ini dilanjutkan samapai semua akar penyebab ditemukan. Sering kali ditemukan bahwa beberapa faktor pemicu
ternyata memiliki akar penyebab yang sama. Diagaram tulang ikan juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor penyebab. Diagaram ini lebih
familiar karena sudah sering dipakai pada metode peninngkatan mutu yang lain.
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :

10
 Tim harus menguji apakah sudah bhenar-benar melakukan identifikasi akar penyebab dan bukan sekedar factor pemicu. Ajukan pertanyaan di bawah
ini untuk mengujinya. Jika jawabannya TIDAK maka Tim telah berhasil mengidentifikasi akar penyebab dan dapat menghentikan interogasi. JIka
jawabannya YA maka Tim belum menemukan akar penyebab dan harus melanjutkan pertanyaan “mengapa” sampai akar penyebab ditemukan.
Pertanyaan tersebut meliputi :
a. Apakah insiden terjadi jika akar penyebab ini tidak ada?
b. Apakah insiden tetap terjadi jika akar penyebab ini dikoreksi atau dihilangkan?
 Tim tidak boleh membuat penilaian tentang apakah seorang petugas telah melakukan pekerjaannya dengan benar karena itu hak atasan atau tim lain
yang berwenang. Ketua tim harus selalau mengingatkan bahwa RCA tidak unutk menilai kinerja petugas atau unit kerja.
 Sebuah proses RCA yang sukses membutuhkan diskusi yang terbuka dan jujur tentang penyebab kejadian. Ketua Tim harus waspada terhadap proses
manipulasi yang seringkali berujung pada program perbaikan yang membutuhkan sumber daya khususnya sumber daya menusia, keuangan atau
peralatanan tambahan. Hal ini kemungkinan akan memnjadi beban bagi rumah sakit padahal belum tentu hal tersebut merupakan akar penyebab.

Tahap 6 : Desain dan Implementasi Perbaikan untuk Mengeliminasi Akar Penyebab

Pada tahap 6 ini Tim RCA melakukan evaluasi terhadap setiap akar penyebab untuk menetapkan cara terbaik untuk menurunkan atau mencegah akar
penyebab menjadi pemicu insiden berbahaya lainnya. Inti dari tahap ini adalah memilih rencana aksi yang ditujukan untuk setiap jenis akar penyebab.
Rencana aksi yang dihasilkan dari tahap ini haruslah sesuatu yang dapat memperbaiki proses atau system yang berlaku saat ini.
Pada tahap ini juga memungkinkan untuk melakukan reevaluasi terhadap kompisis Tim RCA untuk dapat memperlancar perbaikan system atau proses yang
direncanakan.
Minimal satu corrective action untuk satu akar penyebab harus dikerjakan. Tim dapat mengusulkan rencana aksi jangka pendek utnuk mengurangi atau
mencegah factor pemicu, misalnya membeli peralatan baru atau membuat SOP. Tetapi menyelesaikan akar penyebab biasanya memerlukan rencana aksi
jangka panjang seperti mengubah perilaku, mengubah system manajemen dan lain-lain.
Dalam mengembangkan rencana aksi atau corrective action perlu diperhatikan beberapa pertanyaan berikut ini :
1. Perlindungan apa saja yang dibutuhkan untuk mencegah akar penyebab ini terjadi lagi?

11
2. Apa saja factor penyebab yang dapat meicu akar masalah menimbulkan insiden terulang kembali? Bagaimana hal tersebut bisa dicegah?
3. Bagaimana rumah sakit dapat mengubah cara-cara dalam bekerja sehingga dapat dipastikan bahwa insiden tidak terulang kembali?
4. JIka suatu insiden yang sama terjadi lagi, bagaimana rumah sakit bisa menghentikan rangkaian efek merugikan (cepat mendeteksi dan segera
memperbaiki masalah) sebelum pasien atau pihak yang terpapar merasa dirugikan?
5. JIka pasien yang dirugikan oleh akar penyebab ini, bagaimana rumah sakit dapat meminimalkan dampak selanjutnya pada pasien?

Rencana aksi yang dipakai sebagai corrective action dapat dikategorikan menjadi kategori kuat dan intermediate. Tindakan atrau rencana aksi yang dapat
mengubah system yang berlaku saat ini dan mampu mencegah kesalahan yang terjadi adalah rencana aksi yang terkuat (strongest corrective action).
Kategari rencaan aksi adalah sebagai berikut :
1. Rencana Aksi Kuat :
a. Mengubah lingkungan fisik
b. Melakukan tes kelayakan guna sebelum alat dibeli
c. KOntrol engineering terhadap ssistem (Melakukan system paksa dimana pengguna dipaksa untuk melengkapi prosedur jika tidak maka tindakan
atau pelayanan tidak dapat berjalan)
d. Menyederhanakan proses dan menghilangkan langkah yang tidak perlu dalam proses
e. Melakukan standarisasi proses dan peralatan.
f. Keterlibatan nyata dan dukungan riil pimpinan dalam aspek keselamatan pasien, misalnya pimpinan mendengar masukan, ikut menyusun
kebijakan dan mendukung perubahan melalui putusan dan kebijakan.
2. Rencana Aksi Sedang/Intermediate :
a. Menambah jumlah tenaga atau menurunkan beban kerja
b. Peningkatan atau modifikasi program SIM/software SIM
c. Menurunkan atau menghilangkan “distraction” (sesuatu yang membingungkan/meragukan)
d. Alat bantu berupa checklist atau memo untuk mengingatkan.

12
 e. Meminimalkan aspek look alike sound alaike (missal obat LASA, nama pasien mirip dll)
f. Baca Ulang atau “Read Back” untuk emmperjelas komunikasi
g. Peningkatan system dokumentasi dan komunikasi.
3. Rencana Aksi Lemah :
a. Double check
b. Peringatan dan Label
c. Prosedur/Surat Keputusan/Kebijakan baru
d. Pelatihan
e. Studi atau analisis tambahan

Pada saat menyusun desain baru atau rekomendasi rencana aksi untuk perbaikan system/proses maka Tim harus menyatakan dengan jelas : APA YANG
HARUS DILAKUKAN, OLEH SIAPA DAN KAPAN.Sejauhmana keberhasilan rencana aksi harus dipantau sehingga sanagt penting untuk menyusun rencana aksi
yang jelas.
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
 Ketua Tim RCA harus mendorong anggota Tim agar mengusulkan sebanyak-banyaknya rencana aksi, terutama rencana aksi kategori
sedang/internmediate dan kategori kuat. Melibatkan para manjer dan supervisor terkait dalam menyusun rencana aksi akan sangat membantu
dalam merancang rencana aksi terutama kategori sedang dan kuat. Hal ini karena kategori rencana aksi tersebut seringkali membutuhkan
pemahaman tentnag berbagia system pelayanan dan alokasi fasilitas atau sumber daya lain yang diperlukan. Dalam hal ini anggota tim bisa jadi
kurang memahami.
 Perlu untuk memlibatkan orang dari manajemen fasilitas missal bagian rumah tangga untuk terlibat karena unsur kelayakan dan biaya yang
dibutuhkan perlu dipertimbangkan.
 Jika rencana aksi belum dapat diimplementasikan karena adanya kendala (misalnya biaya) maka tim harus mencari cara lain untuk memperbaiki
proses/system agar insiden tidak terulang kembali. Tidak melakukan apa-apa adalah suatu pilihan buruk.

13
Tahap 7 : Mengukur Keberhasilan
Bersamaan dengan pelaksanaan/implementasi rencana aksi, tim juga harus memilih parameter dan mengumpulkan data untuk mengukur keberhasilan
proses perbaikan. Hasil RCA harus dapat dipastikan mengurangi bahkan mencegah risiko insiden yang sama di kemudian hari. Parameter yang dipilih untuk
mengukur keberhasilan RCA dapat diuji dengan pertanyaan berikut ini :
1. Apakah seluruh rencana aksi/tindakan korektif diimplementasikan?
2. Apakah petugas patuh dengan kebijakan perubahan desain proses hasil RCA?
3. Apakah desain proses yang baru bermakna dalam memperbaiki system/proses?

Evaluasi keberhasilan RCA dilakukan bahkan setelah Tim RCA dibubarkan. Tugas evaluasi selanjutnya diteruskan oleh penanggungjawab unit kerja atau
manajer terkait. Di samping itu Komite PMKP tetap melakukan monitoring terhadap kemungkinan adanya laporan insiden serupa yang terjadi setelah
proses/system baru diterapkan.
Berikut adalah indicator yang dapat digunkaan oleh manajemen dalam menilai efektivitas hasil RCA sekaligus efektivitas upaya peningkatan mutu dan
keslamatan pasien, yaitu :
a. Ukuran keberhasilan dalam bentuk indicator mutu terkait yang dipanatau secara rutin dari waktu ke waktu.
b. Tujuan dari proses RCA tercapai (perbaikan proses yang direncanakan diimpleemntasikan dan dipertahankan terus menerus sehingga tidak ada
insiden yang sama terulang)
c. Manajemen yakin bahwa perubahan telah permanen/menetap menjadi bagian dari perilaku pelayanan.

BAB IV
DOKUMENTASI

14
Dokumentasi dalam proses RCA harus dilakukan secara tertib karena apa yang telah direkomendasikan oleh Tim RCA harus dapat ditelusur. Proses telusur
ini penting agar semua perubahan yang diusulkan dapat dicari dasar pemikirannya. Selain itu pada perubahan yang menuntut sumber daya dengan biaya
tinggi, alasn untuk pengadaannya dapat diterima dengan menyertakan proses diskusi dalam RCA.
Di samping hal-hal tersebut di atas, dokumentasi juga penting untuk bahan pembelajaran baik bagi internal rumah sakit maupun pembelajaran bagi peserta
didik. Namun dmikian, pembelajaran bagi peserta didik hanya difokuskan pada masalah yang dibahas dan solusinya, bukan pada identitas pasien yang
bersifat rahasia.
Adapun dokumentasi dan referensi yang dibutuhkan antara lain :
1. Catatan medic/rekam medic pasien.
2. Dokumen medik atau dokumen pelayanan yang tidak masuk dalam rekam medic seperti : resep, hasil pemeriksaan penunjang atau catatan lainnya.
3. Dokumen RCA/template RCA (terlampir)

ROOT CAUSE ANALYSIS

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Judul :…………………………………………………………………………….

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. PEMBENTUKAN TIM
Jabatan Tim RCA Nama Unit Kerja
Ketua
Sekretaris 1.
2.
Anggota 1.

15
 2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal Insiden :………………………………………………

Tanggal dimulai RCA : ………………………………………………
Tanggal RCA dilengkapi : ………………………………………………
Dari tim diatas semua area yang terkait serta berbagai tingkat pengetahuan yang dibutuhkan sudah terwakili.
3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
a. Observasi Langsung (sebutkan tempat dan unit pelayanan terkait) :
1) …………………………………………..
2) …………………………………………..
3) …………………………………………..
b. Dokumentasi :
1) ………………………………………..
2) …………………………………………
3) …………………………………………
4) …………………………………………..

c. Hasil Interview (Tim yang terlibat)

1) Pasien :……………………………………………..
Isi wawancara :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Petugas di unit ………………………………
Isi wawancara :

16
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) Petugas di unit ………………………………………………

Isi wawancara :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

a. Narrative Chronology

Hari ……………………., tanggal ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pukul ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pukul …………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Hari …………………, tanggal …………………. Pukul ………………

17
b. Form Tabular Timeline
WAKTU/
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH
PELAYANAN

18
5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

NO MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

5W

Fish Bone

6. ANALISA INFORMASI
a. Masalah ke-1

MASALAH

MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

19
a. Masalah ke-2 :………………………………………………………………………………………………..

20
HASIL ANALISA MASALAH KE-2
a. Faktor Staf :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….
b. Faktor Tugas :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………
c. Faktor Komunikasi :
1) ………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………
d. Faktor Tim :
1) ……………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………..
e. Faktor pasien :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….

21
1. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
SUMBER DAYA
AKAR TINGKAT PENANGGUNGJ BUKTI
TINDAKAN WAKTU YANG PARAF
MASALAH REKOMENDASI AWAB PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN