LAPORAN KASUS

Pembimbing
Dr. Taufiq M Waly Sp.PD

Disusun oleh
Prof Dr. dr. Amelia Kumalasari, Sp.PD
Prof. Dr.dr. Ananda Liza Putri Sarah, Sp.PD

Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Unswagati
RSUD WALED
 IDENTITAS
Nama : Tn N
Tanggal lahir : Cirebon, 22-7-1987
Umur : 32 tahun
Alamat : Cilebak, Kuningan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Masuk IGD Jumat, 8-2-2019/ 11.51 Wib
Pasien datang dengan demam sejak 4 hari
(Senin) sebelum masuk rumah sakit, demam dirasa
naik turun, disertai gusi berdarah 2 kali sejak 1 hari
yang lalu, tidak ada keluar darah dari hidung maupul
telinga, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan
muntah. Tidak ada batuk dan pilek, dan tidak ada
riwayat dirawat sebelumnya. Tidak ada riwayat
penyakit sebelumnya. Buang air kecil dan buang air
besar tidak ada keluhan. Riwayat darah tinggi (-),
riwayat Kencing manis (-).
 Masuk IGD Jumat, 8-2-2019/ 11.51 Wib
TTV:
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36 C
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
Hidung : perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), Gusi berdarah (+)
Thorax : Paru/ Vesicular breathing sound +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung/ S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, distensi (-), Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
Rectal Toucher: Feses (+), Darah(-) Lendir (-)
Laboratorium:
Hb: 15,3 Ht: 44 Trombosit : 15.000
Leukosit : 7.400 Eritrosit : 5,06
Diff count: 6/0/0/31/36/17
Diagnosis IGD: DHF grade II
Terapi:
- Infus RL/ 500 cc per 6 jam
- OMZ 1 x 40 mg
- Santagesik 3 x 1 gr > 38 C
- Asam trakneksamat 3 x 500 mg iv
- Vit K 3 x 1 ampul iv
 Advice dr. Faris Sp.PD
• Diagnosis: DHF Grade II
• Cek PT, APTT, Dengue blot, Darah rutin per 12 jam

Terapi
- Diet lunak 1700 Kkal
- RL 500 cc/ 6 jam
- HES 500 cc/ 24 jam
- PCT infus 3 x 500 mg iv
- Pantoprzole 2 x 1 gr iv
- Asam traneksamat 3 x 500 mg
- Transfusi TC 5 u
 Hasil laboratorium 8/2/19 pukul 19.03
Hematologi
• PT 13,6
• APTT 46,1 ↑

DENGUE BLOOD IGG/IGM

• Anti Dengue IgG Negatif
• Anti Dengue IgM Negatif

Kimia Klinik
• Na145,8 mg/ dl ↑
• K 4,87 mg/dl
• Cl 97,1 mg/dl ↓
• Ureum 41,0 ↑
• Cr 0,94
 Visit dr taufiq Sp.PD 08/2/19 pukul 20.00
S: Panas hari senin, Gusi berdarah (+), Riwayat DM (-), Riwayat HT (-)
O: Tekanan darah : 130/80 mmHg, afebris. Trombosit : 15.000, Hb/ht >3 Rumple leede (+).
A:
Dengue infectiom with warning sign hari ke 4
P:
– Metilprednisolon 2x2 mg
– Panlok 2x1
– Trovensis 3 x 8 mg
– Clobazam 1 x 1
– Amoxan 3 x 1
– Ca glukonas 20 mg dalam D5% 200 cc / guyur
– RL/4 jam
– Tensi/3 jam → sistol kurang dari 100 mmHg guyur RL 1 kolf, tidak naik lapor dokter jaga
– Target Ca >= 9
 Hasil Laboratorium
Laboratorium 9/2/19 pukul 08.20
• Hb 14,5 gr%
• Hematokrit 41%
• Trombosit 24.000/mm3 ↓
• Leukosit 6.400/mm3
• Diff count 3/0/1/55/34/7
• calsium 8,38 mg/dL

Laboratorium 10/2/19 pukul 07.50

• Hb 13,2 gr% Calsium 8,7 mg/dL
• Hematokrit 37%
• Trombosit 73.000/mm3 ↓
• Leukosit 14.300/mm3 ↑
• Diff count 0/0/0/81/14/5
• Na 135,8 mg/ dl ↓
• K 3,78 mg/dl
• Cl 104,8 mg/dl
 Visit dr taufiq Sp.PD 11/2/19 pukul 20.00
S: Tidak ada
O: Tekanan darah : 140/80 mmHg. EKG dalam batas normal. Hb/ht <3
metilprednisolon hari ke -4
A:
Dengue infection hari ke- 7
P:
– RL/6 jam
– Cek Hb paket pagi dan sore hari
– Cek Ca glukonas post koreksi
 Hasil Laboratorium
Laboratorium 11/2/19 pukul 11.57
• Hb 12,7 gr%
• Hematokrit 36%
• Trombosit 116.000/mm3 ↓
• Leukosit 16.900/mm3 ↑
• Diff count 0/0/0/79/16/5
• calsium 8,5 mg/dL
 Visit dr taufiq Sp.PD 12/2/19 pukul 20.00
S: tidak ada
O: -
A: -
P: -
BLPL
Laboratorium 12/2/19 pukul 15.17
• Hb 13,6 gr%
• Hematokrit 39%
• Trombosit 209.000/mm3
• Leukosit 20.000/mm3 ↑
• Diff count 0/0/0/92/5/3
Follow up ttv
 Obat Pulang (tanggal 12 Februari 2019)

• Obat Pulang
– Trovensis 2 x 8 mg
– Lapraz 1 x 30 mg
– Sporetik 1 x 100 mg
• Instruksi pulang
– Cek Hb paket, IgM, elektrolit, calsium bila kontrol
TERIMA KASIH