S=

Keluhan Utama : Post Jahitan di dagu 1 bulan yll

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas dengan keadaan jahitan yg sudah mengering di dagu kurang lebih 1 bulan
yll akibat kecelakaan motor dengan ayahnya dan di jahit di pkm palimanan karena lokasi dekat dengan
kejadian. Nyeri (+), gatal (+), darah (-), nanah (-), kering (+).

O=

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran: Composmentis

HR : 98x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,7 C

- Status Generalis

Kepala: Normocephal, bekas luka (+) di dagu jahitan 4

Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nistagmus -/-

Telinga : Simetris kanan = kiri, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-)

Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-)

Leher: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

- Pulmo

- Inspeksi: Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-), otot bantu pernapasan lain (-), bekas luka (-)
deformitas (-)

- Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, ekspansi pernapasan simetris, krepitasi (-)

- Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi: fremitus vocal simetris kanan = kiri, vesicular breathing sound +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Cor

- Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, ictus cordis tidak kuat angkat

- Perkusi:

Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra

Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : datar, venektasi (-), tanda – tanda inflamasi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) normal

Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas:

Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

Status lokalis:

A/r mentalis

Look: Tampak hecting 4, ukuran 3 x 0,5 batas reguler, dasar jaringan, darah (-), deformitas (-)

Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move: ROM aktif

Tindakan :

- Up hecting 4

- tutup dengan kasa steril

Terapi :

- ibu profen 400mg x 3 po pc

- Amoxicilin 500mg x 3 po pc

Edukasi :

- bersihkan tiap abis mandi/ pagi sore

- jangan terkena air terlebih dahulu

- bila luka tak kunjung sembuh harap kembali ke puskesmas

- habiskan antibiotic

An. I, 6 th, 136cm, 35kg

 Z48 - Other surgical follow-up care -