FORMAT BILA MENGANGKAT TELEPON daya yang tersedia di Rumah Sakit 8. Tetapkan penderita sebagai pasien rawat d.
pkan penderita sebagai pasien rawat d. Nadi teraba lemah (weakness pulse)
LUAR/ DALAM RS
ASSALAMU’ALAIKUM, SELAMAT
PAGI/SIANG/MALAM UNIT RS
BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
DENGAN DOKTER/PERAWAT/BIDAN
NAMA
ADA YANG BISA SAYA BANTU?
SKRINING PASIEN
SKRINING
A. Rujukan atau telephon dari luar:
1. Ucapkan salam (selamat pagi, siang, sore
atau malam), sebutkan unit kerja penerima
telepon, sebutkan nama, “ ada yang bias
dibantu ?”
2. Tanyakan kondisi penderita, diagnose dan
alasan pasien dirujuk
3. Konfirmasi kamar yang dibutuhkan
4. Identifikasi apakah kebutuhan pasien dapat
dipenuhi dengan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit atau tidak.
5. Tetapkan penderita untuk bisa diterima
sebagai pasien rujukan atau tidak.
6. Sampaikan kepada instansi perujuk apakah
pasien bisa diterima atau tidak beserta
alasannya
7. Hubungi Instansi terkait di rumah sakit untuk
persiapan penerimaan pasien rujukan
B. Pasien datang di Instalasi Rawat Jalan:
1. Pasien datang diterima oleh satpam,
arahkan ke pendaftaran.
2. Lakukan pendaftaran poliklinik sesuai
kebutuhan penderita
3. Tentukan apakah kebutuhan kesehatan
pasien bisa dipenuhi sesuai dengan sumber
Bhayangkara Lemdiklat Polri.
4. Apabila tidak sesuai dengan sumber daya
rumah sakit, pasien tidak bisa diterima,
carikan alternative pemenuhan kebutuhan
kesehatannya.
5. Apabila ditemukan kondisi emergency,
alihkan penderita ke Instalasi Gawat
Darurat.
6. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter umum
atau dokter spesialis
7. Asuhan keperawatan dilakukan oleh tenaga
keperawatan
8. Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai
kebutuhan atau masalah penderita.
9. Diputuskan suatu diagnosa
10. Identifikasi apakah kebutuhan pasien dapat
dipenuhi dengan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit.
11. Tetapkan penderita untuk rawat jalan,
diterima sebagai
12. rawat inap atau dilakukan rujukan.
C. Penderita datang di IGD
1. Pasien datang diterima oleh satpam
2. Arahkan ke triase
3. Lakukan sistem Triase.
4. Lakukan anamnesa singkat dan
pemeriksaan fisik pasien
5. Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai
kebutuhan atau masalah penderita
6. Diputuskan suatu diagnosa
7. Lakukan pertolongan pertama terhadap
keluhan pasien.
Lakukan konsultasi apabila diperlukan
dengan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP)
jalan atau diterima sebagai pasien rawat e. Frekuensi Nadi <50x/menit
inap f. Frekuensi Nadi > 150X/menit
9. Lakukan rujukan apabila sumber daya g. Frekuensi Nadi Neonatus <100x/menit
rumah sakit tidak dapat memenuhi h. Pucat
kebutuhan pasien setelah teridentifikasi i. Akral dingin (CRT < 2detik)
kebutuhan pasien j. Neonatus CRT > 3 detik
10. Terima pasien apabila kebutuhan pasien k. GCS < 9
dapat dipenuhi sesuai sumber daya rumah l. Suhu Neonatus < 36,5 0C
sakit.
11. Stabilkan pasien sebelum pasien  URGENT ( YELLOW )
dipindahkan ke ruang rawat inap atau ke Kriteria pemeriksaan fisik pasien:
rumah sakit lain a. Jalan nafas bebas
b. Frekuensi nafas 24 – 32x/menit, wheezing
TRIASE c. Neonatus frekuensi nafas > 60x/menit.
 RESUSITASI – EMERGENCY ( RED ) d. Sinosis sentral, menghilang dengan 02
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa e. Frekuensi Nadi 120-150x/menit
langsung diarahkan ke ruang resusitasi, f. Frekuensi Nadi Neonatus >160x/menit
ditempatkan pada bed pasien dan ditangani g. Tensi darah Sistole > 160mmHg, Diastole>
segera. 100mmHg
Resusitasi: h. Neonatus CRT > 3 detik
a. Sumbatan jalan nafas i. GCS > 13
b. Henti nafas ( Breathing Arrest, Freukensi nafas j. Suhu tubuh >37,50C atau <360C
10x permenit, sianosis)
c. Apneu / megap-megap, untuk neonatus < 60x Penempatan pasien dapat dilakukan di ruang
permenit, Sianosis sentral, menetap dengan 02. observasi/ tindakan berdasarkan kondisi pasien,
d. Henti jantung ( Cardiac Arrest) dilakukan tindakan sesuai kebutuhan dan harus
e. Nadi tidak teraba,akral dingin, Frekuensi nadi dinilai ulang keadannya minimal setiap 2 jam.
neonatus < 60x per menit Pasien ditempatkan di ruang observasi,
f. Neonatus CRT > 3 detik dilakukan tindakan sesuai kebutuhannya
g. GCS < 9 maksimal 6 jam.
h. Suhu Neonatus < 36,5 0C
 NON URGENT ( GREEN)
Emergency: Pemeriksaan fisik pasien:
a. Frekuensi Nafas > 32x/menit dengan a. Jalan nafas bebas
wheezing b. Pernafasan normal
b. Neonatus frekuensi pernafasan > 80x/menit c. Sirkulasi normal
atau <40x/menit d. Kesadaran normal
c. Sianosis sentral,menetap dengan 02
Pasien ditempatkan di ruang tunggu, dan harus
dinilai ulang keadaanya sebelum bed tersedia.
Apabila pasien datang dalam jam poliklinik,
pasien dapat diarahkan ke poliklinik.
 D.O.A (Death On Arrival)
Jenasah di transfer ke Instasi
Pemulasaraan Jenasah.
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa
dilakukan pemeriksaan triase dengan cara
walk in triase sambil mengantar pasien ke
ruangan resusitasi
Dokter jaga dapat melakukan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi untuk memotong
waktu tunggu pasien
PENAHANAN PASIEN U/ OBSERVASI DI IGD
1. Dokter jaga memutuskan pasien yang
memerlukan observasi
2. Observasi dilakukan oleh perawat dan dokter
jaga IGD
3. Observasi dilakukan sesuai dengan tingkat
kegawatannya. Hal yang perlu diobservasi :
a. Keadaan umum pasien
b. Kesadaran pasien
c. Airway, Breathing, Circulation
d. Tanda tanda vital
4. Apabila dalam masa observasi keadaan
pasien memburuk, maka peraway yang
melakukan observasi segera melaporkan ke
dokter jaga
5. Dokter jaga akan melakukan Re assessment
kepada pasien
6. Observasi dilakukan di ruang observasi
selama maksimal 6 jam atau sesuai kondisi
pasien. Selanjutnya pasien akan dipindahkan
ke ruang rawat inap, ICU, rujuk atau boleh
pulang
7. Perkembangan pasien selama observasi
dicatat di catatan perkembangan pasien
terintregasi
PENGELOLAAN PASIEN BILA TIDAK
TERSEDIA TEMPAT TIDUR ATAU FASILITAS
LAIN YANG DIINGINKAN
1. Penerimaan pasien rawat inap atau rawat
jalan melalui proses skrining. Proses ini
merupakan upaya terhadap pengenalan
penyakit/kelainan yang belum diketahui
dengan menggunakan tes,pemeriksaan atau
prosedur lain yang dapat secara cepat
membedakan orang yang tampak benar-
benar sehat dengan tampak sehat tapi
sesungguhnya menderita sakit.
2. Skrining bertujuan untuk mencocokkan
kebutuhan pasien dengan misi dan sumber
daya rumah sakit.
3. Skrining dilakukan saat kontak pertama
dengan pasien dilakukan di unit IGD ataupun
rawat jalan
4. Bila diketahui instalasi rawat inap penuh
maka pasien tersebut bisa dititipkan di ruang
rawat inap lain.
5. Pasien dititipkan di unit lain, perawatan
dilakukan di unit tersebut namun
pemeriksaan dokter dilakukan dokter
penanggung jawab pertama.
6. Pasien dari Rawat Jalan yang menunggu
kamar yang masih disiapkan atau menunggu
pasien sebelumnya bersiap-siap untuk
pulang, maka pasien dilakukan tindakan dan
diobservasi di IGD (bila waktu tunggunya
cukup lama) atau dilakukan penundaan
pelayanan.
7. Pasien & keluarga diberi informasi alasan
penundaan & diberikan penjelasan alternatif
tindakan / ruangan yang diperlukan.
8. Bila keluarga sudah mengerti petugas
memberi formulir penundaan pelayanan yang
harus diisi oleh keluarga pasien.
9. Bila IGD dan rawat inap penuh, maka pasien
baru yang akan masuk, dianjurkan ke RS lain
yang memiliki sumber daya yang diizinkan.
PENUNDAAN PELAYANAN
1. Mengucapkan salam “selamat pagi’ atau
“selamat siang” atau “selamat sore” atau
“selamat malam”.
2. Melakukan identifikasi pasien dan atau
keluarga pasien.
3. Menginformasikan penundaan pelayanan
4. Memberitahukan alasan penundaan dan
perubahan jadwal pelayanan atau
pengobatan.
5. Memberikan alternative pelayanan.
6. Mencatat isi informasi dan tanggapan pasien
dan keluarga pasien di lembar edukasi.
7. Petugas membubuhkan paraf dan nama
terang pada kolom petugas.
8. Meminta paraf dan nama terang pasien atau
keluarga pada kolom pasien atau keluarga di
lembar formulir edukasi pasien dan keluarga
terintegrasi (RM.13 dan RM 13 A)
9. Mengulang kembali kesimpulan informasi
yang telah diberikan.
PEMBERIAN INFORMASI
1.Bagian Keperawatan
a. Berikan informasi pelayanan kesehatan
yang bersifat umum dan khusus
meliputi:
- Rencana pelayanan dan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan
- Informasi tentang biaya perawatan,
biaya pemeriksaan penunjang, biaya
obat, biaya operasi, dll
- Jam kunjungan dokter
- Prosedur persiapan operasi
- Prosedur pemulangan pasien
2. Dokter umum dan spesialis, dokter gigi,
dan dokter anasthesi :
a. Berikan informasi mengenai:
b. Rencana pengobatan dan tindakan
kedokteran yang akan Dilakukan.
c. Rencana operasi yang akan dilakukan
d. Prognosa penyakit, resiko, kemungkinan
penyakit da komplikasi, alternatif
pengobatan
e. Informasi hasil pengobatan dan hasil
pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan selama pasien dalam
perawatan di rumah sakit
3. Bagian Administrasi
Berikan informasi tentang biaya rumah
sakit secara keseluruhan
1) Bagian penunjang seperti
laboratorium, radiologi, rehabilitasi
medis
2) Berikan informasi mengenai:
a. Rencana tindakan yang akan
dilakukan
b. Biaya tindakan
PELAKSANAAN MANAJER PELAYANAN
PASIEN (MPP)
Penatalaksanaan discharge planning:
Discharge planning dilakukan oleh perawat yg
bertanggung jawab shift, selanjutnya keesokan
paginya dilaporkan oleh dr jaga ruangan dan
petugas MPP.
1. Lakukan pencatatan tanggal masuk, rencana
tanggal pulang dan rencana jam pulang
2. Catat kriteria pasien yang aKan dilakukan
discharge planning
3. Catat diagnose pasien
4. Catat kebutuhan pasien mulai dari gizi, obat-
obatan yang di pakai, penanganan nyeri,
pasien yang membutuhkan perawatan
lanjutan
5. Petugas MPP, Dokter DPJP, dan Keluarga
Pasien menandatangani form discharge
planning
PASIEN APA SAJA??
 Usia > 65 tahun
 Fungsi Kognitif Tinggi
 Potensi komplain tinggi
 Kasus Penyakit Kronis, Terminal
 Status Fungsional Rendah, ADL
 Pengguna alat bantu dimasa lalu
 Riwayat Gangguan mental, upaya bunuh diri,
Isu sosial (terlantar, tinggal sendiri, narkoba)
 Sering masuk IGD
 Perkiraan asuhan dengan riwayat tinggi
(kompleks, finansial)
 Kasus yang butuh perawatan lama
Penatalaksanaan Form A
1. Lakukan identifikasi identitas pasien nama,
nomor RM, Tgl Lahir
2. Catat tanggal dan jam pelaksanaan
assessment
3. Lakukan skrining sesuai dengan kondisi
pasien
4. Lakukan assessment
5. Identifikasi masalah, resiko, kesempatan
6. Melakukan perencanaan
Penatalaksanaan Form B :
1. Lakukan identifikasi identitas pasien nama,
No. RM, Tgl Lahir, Ruangan
2. Catat tanggal dan jam pelaksanaan
assessment
3. Catat pelaksanaan rencana
4. Catat monitoring
5. Catat fasilitas yang memenuhi, koordinasi,
dan komunikasi, dan kolaborasi
6. Lakukan advokasi
7. Catat hasil pelaksanaan
8. Catat hasil terminasi
RINGKASAN MEDIS RAWAT INAP
1. Ringkasan tentang perawatan pasien
disiapkan ketika akan keluar rumah sakit
2. Ringkasan medis pasien pulang diisi oleh
dokter DPJP
3. Salinan ringkasan medis pasien pulang
disimpan dalam catatan pasien
4. Salinan ringkasan medis pasien pulang juga
diberikan kepada praktisi yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien selanjutnya atau
proses tindak lanjutnya
5. Salinan ringkasan medis pasien pulang juga
diberikan kepada penjamin kesehatan apabila
pasien mempunyai asuransi kesehatan
6. Pasien diberi salinan ringkasan medis pasien
pulang, kecuali jika bertentangan dengan
kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya
setempat
7. Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan
kapan ringkasan medis pasien pulang harus
dilengkapi dan disimpan
CUTI KEPERAWATAN
1. Perawat memberikan form permohonan cuti
perawatan ke pasien untuk diisi oleh pasien
2. Perawat melaporkan ke DPJP tentang
permohonan pasien untuk cuti perawatan
3. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai cuti perawatan karena
masih perlu perawatan lanjut oleh DPJP
4. Pastikan bahwa kondisi pasien tersebut layak
untuk keluar rumah sakit sesuai dengan
waktu yang ditentukan oleh DPJP
5. Lengkapi catatan medis tentang kondisi
terakhir pasien dengan disertai contact
person oleh dokter
6. Lakukan deposit sebesar perkiraan biaya
perawatan sebelumnya serta biaya
ambulance selama ijin pulang sementara
(jika pasien umum) oleh pasien atau keluarga
7. Tanda tangani form permohonan cuti
sementara pasien oleh DPJP
8. Simpan form permohonan cuti perawatan di
status rekam medis pasien
9. Perawat menghubungi pasien melalui contact 5. Pemulangan pasien harus disertai dengan
person dan berikan KIE kepada pasien atau
keluarga yang bertanggung jawab terhadap
pasien, apabila setelah batas waktu yang
ditentukan pasien belum kembali ke RS
10. Menginformasikan kepada DPJP, kalau
pasien atau keluarga yang bertanggung
jawab tetap menolak kembali ke RS
11. Perawat melaporkan kepada MPP
12. MPP akan menelusur ke alamat pasien
13. MPP meminta pasien atau keluarga untuk
menanda tangani form pulang atas
permintaan sendiri (penghentian pengobatan)
dan pasien dinyatakan pulang atas
permintaan sendiri. Dan meminta melunasi
biaya perawatan selama dirawat di rumah
sakit
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
1. Pemulangan pasien harus mempertimbangkan
a. Kondisi kesehatannya atau memenuhi
kriteria pulang
b. Kebutuhan pelayanan penunjang dan
perawatan berkelanjutan di rumah
c. Kesiapan pasien dan keluarganya untuk
perawatan guna memastikan keamanan /
safety patient
d. Kemampuan sarana kesehatan lain
2. Proses pemulangan pasien dimulai sejak
pasien masuk perawatan
3. Dokter yang merawat/DPJP harus melakukan
edukasi tentang penyakit dan pengobatan
serta perawatan berkelanjutan di rumah dan
apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
mendesak pasien dapat dibawa ke pelayanan
kembali
4. Petugas kesehatan lainnya telah memberikan
edukasi tentang perawatan di rumah sesuai
kebutuhan
resume pasien pulang oleh DPJP atau dokter
lain yang mewakili DPJP
6. Waktu pemulangan pasien sejak ringkasan
pulang dikeluarkan oleh DPJP atau dokter lain
yang ditunjuk oleh DPJP
7. Pasien yang dipulangkan karena permintaan
sendiri (pulang paksa) harus memenuhi
kriteria sebagai berikut :
a. Sudah mendapat informed consent tentang
kondisi kesehatannya, resiko yang mungkin
terjadi dari DPJP atau dokter lain yang
ditunjuk oleh DPJP
b. DPJP telah membuat ringkasan pulang
perawatan
c. Pasien telah mendapat edukasi tentang
pengobatan dan perawatan lanjutan
dirumah oleh DPJP atau tim kesehatan
lainnya.
d. Jika ada keluarga pasien dokter maka
diinformasikan tentang kondisi pasien.
8. Pasien yang pulang karena ijin (cuti) karena
alasan tertentu harus memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Pasien telah mengisi form cuti perawatan
dari perawat/bidan
b. Pemulangan pasien mempertimbangkan
tempat pemeriksaan untuk kesinambungan
 pelayanan pemulangan pasien
mempertimbangkan penyelesaian
administrasi
PENANGANAN PASIEN MENINGGAL
DIRUANGAN/INSTALASI
1. Apabila ada pasien meninggal di ruang
rawat, petugas mencatat dalam buku
kematian. Setelah 2 jam dipindah ke kamar
Form rujukan
jenazah selanjutnya keluarga dapat
memebawa pulang dan apabila jenazah
dibawa pulang sebelum 2 jam tidak melalui
kamar jenazah, maka keluarga harus
menandatangani surat pernyataan.
2. Pasien tanpa mengganggu/keluarga yang
meninggal di ruangan, petugas segera
mencari identitas pengirim/ penanggung
jawab dan kemudian segera melaporkan ke
kantor perawatan/ informasi/ pelayanan
(petugas kamar jenazah)
3. Kepala ruangan/ petugas ruangan dengan
dibantu oleh pihak tersebut di atas segera
mencari penanggungjawab/pengirim untuk
menginformasikan bahwa pasien telah
meninggal
4. Penanggung jawab menyelesaikan
administrasi dan memesan ambukance
untuk membantu jenazah pulang kerumah
TRANSFER/RUJUK PASIEN
A. Persiapan :
 Status Rekam Medis Pasien
 Form Transfer
 Form Rujukan dan ringkasan kondisi pasien
 resume medis
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Lembar transfer pasien internal / eksternal.
 Peralatan medis yang digunakan selama
transfer sesuai kondisi.
 Observasi pada saat jalan
 Memperhatikan rencana pemindahan
 Ada tempat
 Dokter SPGDT dan siapa yang meneerima
 Kondisi pasien
 Lengkapi RM
 Selesaikan Biaya
1. putih  RS Rujukan
2. Kuning  Status Rujukan
3. Hijau  u/ klaim asuransi
B. Pelaksanaan :
 Ucapkan salam
 Informasikan kepada pasien atau keluarga
tentang rencana transfer yang akan
dilakukan.
C. Lakukan koordinasi dengan perawat/petugas
unit yang dituju tentang rencana pemindahan
pasien.
D. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk
ditransfer (olehDPJP/dr. Anastesi /
dr.IGD/dr.ruangan),perlu stabilisasi
E. Tentukan SDM yang akan mendampingi
pasien selama transfer dengan ketentuan
sebagai berikut :
 Pasien level 0 : didampingi oleh perawat
& TPK/petugas keamanan yang memiliki
kompetensi minimal kemampuan BTCLS
(PK I)
 Pasien level 1: didampingi oleh
TPK/petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BTCLS dan cara pemberian
oksigen sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik
dapat melakukan suction (PK II)
 Pasien level 2 : didampingi oleh
TPK/petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BTCLS dan perawat yang
mempunyai kompeten siseperti level 1
ditambah dengan kompetensi : dapat
memberikan bantuan pernafasan dengan
menggunakan ambubag,dapat melakukan
tindakan CVP, tracheostomi dan
pengalaman kerja 2 tahun merawat
pasienkritis (perawat ICU) (PKIII)
 Pasien level 3 : didampingi oleh
TKP/petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BTCLS dan perawat yang
memiliki kompetensi seperti pada level 2
ditambah dengan kompetensi dapat
menggunakan defibrilator, pengalaman
kerja 2 tahun merawat pasien kritis
(perawat ICU) serta memiliki kompetensi
ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.(PKIII)
F. Siapkan peralatan yang harus disertakan
saat transfer pasien sesuai dengan kondisi
pasien berdasarkan level yaitu:
 Pasien level 0 : status rekam medis pasien,
hasil pemeriksaan penunjang (fotorontgen
dll) formulir transfer/serah terima yang
sudah di isi dengan lengkap, kursi
roda/tempat tidur
 Pasien level 1: semua peralatan yang
disertakan pada level 0 ditambah dengan
tabung oksigen dan canul standar tinfus
 Pasien level 2 : peralatan yang disertakan
pada level 1 ditambah dengan monitor EKG
bila dimungkinkan.
 Pasien level 3 : peralatan yang disertakan
pada level 2 ditambah dengan alat bantu
pernafasan yang dibutuhkan.
G.Catat hasil observasi pada catatan
keperawatan
H. Informasikan pada pasien dan keluarga saat
pasien akan di transfer
I. Antar pasien ke unit yang dituju (IRNA
/ICU/IBS)
J. Monitor kondisipasien (keadaanumum,
kesadaran) selama transfer
K. Lakukan serah terima dengan perawat unit
yang dituju, Hal –hal yang diserah terimakan
adalah:
 Identitas pasien (nama, umur, jenis
kelamin)
 Dokter yang merawat
 Diagnosa medis dan riwayat penyakit
 Keadaanumum,kesadarandanhasilobserv
asitanda –tanda vital pasien
 Tindakan yang telah di lakukan
 Terapi yang telahdiberikan (cairan, obat-
obatan )
 Pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan serta administrasinya
(laboratorium,radiologi dll) serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum
selesai)
 Alergiobat
 Rencana tindakan, terapi yang akan
dilakukan/ dilakukan serta
administrasinya
 Status RekamMedispasien
 Daftar barang pasien (bila pasien tidak
ada keluarga)
 Informasi lain yang dianggap perlu
L. Tanda tangani formulir serah terima
M.Kembalikan peralatan yang telah selesai
dipakai saat transfer ke tempat semula
N. Hal-hal yang perlu diperhatikan pastikan level
kondisi pasien:
 Level 0 : pasien yang hanya
membutuhkan ruang perawat biasa
  Level 1 : pasien yang beresiko mengalami
perburukan kondisi pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di ICU
 Level 2 : pasien yang memerlukan
observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu
sistem organ atau perawatan pasca
operasi
 Level 3 : pasien yang membutuhkan
bantuan pernafasan (advanced respiratory
support) atau bantuan pernafasan dasar
(basic respiratory support) dengan
dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem
organ,termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan
multiorgan.
Apa saja yang harus diperhatikan saat
proses transfer / rujukan
1. Stabil
2. Transportasi (Kursi roda, Bed, Brankar)
3. Keselamatan Pasien
4. Tetap memperhatikan kesinambungan
pengobatan dan perawatan dan
memastikan unit atau rs yang dituju
memenuhi kebutuhan pasien
5. sudah tersedia tempat dan perawatan dan
diagnosis dan terapi di unit lain
6. dipantau dan di supervise oleh MPP
7. menyertakan form transfer
1.
PROSEDUR PEMINDAHAN PASIEN
1. Lakukan pemeriksaan fisik oleh dokter
mengenai kondisi pasien dan menilai layak
untuk pindah perawatan mengenai :
a. Keadaan umum pasien.
b. Kesadaran pasien.
c. Tanda-tanda vital stabil.
2. Berikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai kasus pasien bahwa pasien perlu
dirawat di rs ini oleh DPJP
3. Pasien/keluarga setuju dengan
menandatangani persetujuan perawatan
4. Lengkapi RM pasien dan siapkan berkas
penunjang yang akan diperlukan di rumah
sakit.
5. Lengkapi discharge summary oleh
dokter/DPJP dan lengkapi lembar transfer
6. Selesaikan administrasi oleh keluarga
pasien
7. Hubungi ruangan dan memastikan bahwa
ruang rawat inap sudah siap untuk
menerima pasien.
8. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang
rencana pemindahan pasien dan kesiapan
ruangan yang dituju.
9. Jelaskan pada pasien/keluarga bahwa
pasien akan didampingi perawat selama
proses pemindahan.
10. Petugas yang mengirim pasien melakukan
serah terima dengan perawat ruangan
yang dituju berdasarkan form transfer
pasien
STABILISASI PASIEN SEBELUM TRANSFER
1. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila
kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisi sudah stabil)
2. Pastikan unit / rumah sakit yang dituju untuk
transfer harus ada prosedur / pengaturan
transfer pasien yang memadai.
3. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari
setelah pengambilan keputusan dibuat
hingga pasien di transfer ke unit / rumah
sakit lain.
4. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum
transfer:
a. Amankan potensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan
intubasi atau trakeostomi dengan
pemantauan end-tidal carbondioxide
yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada
pasien yang menggunakan ventilator
portable selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat
(minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang
kontinu / terus-menerus merupakan
teknik terbaik untuk memantau tekanan
darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang
drainase dada (Water-Sealed Drainage-
WSD) harus terpasang dan tidak boleh
diklem.
f. Pasang kateter urine dan nasogastric
tube (NGT), jika diperlukan.
g. Pemberian terapi / tatalaksana tidak
boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaan transfer.
TRANSFER PASIEN MENULAR
1. Dokter dan atau perawat melakukan
asesmen atas pasien yang hendak
dipindahkan dari unit kerjanya ke unit kerja
lainnya, dan menentukan diagnosis penyakit
infeksi atas pasien yang hendak dipindahkan
2. DPJP memberikan informasi kepada
perawat/petugas yang akan memindahkan
pasien, jenis transmisi penyakit infeksi:
a. Airbone transmission
b. Droplet transmission
c. Blood borne transmission
d. Contact transmission
3. Petugas yang akan melakukan transportasi
pasien wajib melaksanakan kewaspadaan
standar (universal precaution)
4. Penanganan pasien dengan penyakit infeksi
airbone transmission:
Pasien diberi  masker N95
5. Penanganan pasien dengan penyakit infeksi
droplet transmission:
a. Pasien diberi masker N95
b. Pasien diberi edukasi untuk melakukan
batuk sesuai dengan etika batuk
6. Penanganan pasien dengan penyakit infeksi
blood borne transmission:
a. Pasien diperlakukan sebagaimana pasien
biasa lainnya
b. Namun apabila ada cairan tubuh yang
tumpah, segera dilakukan pembersihan
dengan menggunakan spill kit
7. Penanganan pasien dengan penyakit infeksi
contact transmission
Pasien ditutupi dengan selimut secara rapat
dan hindari kontak dengan orang lain
 1. Identitas pasien (nama, umur, jeniskelamin)  Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
KRITERIA PETUGAS TRANSFER/RUJUK 2. Diagnosa medis dan riwayat penyakit  Informasi lain yang dianggap perlu
Petugas 3. Keadaan umum pasien I. Lakukan serah terima di kamar pasien.
Pasien Kriteria Pasien
Pendamping 4. Dokter yang merawat J. Tandatangani formulir serah terima
Derajat Perawat Pasien yang dapat terpenuhi 5. Alasan pasien di pindahkan K. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat
0 pelaksana terlatih kebutuhannya dengan ruang rawat
6. Tanyakan kesiapan ruangan yang akan dituju kepada transfer ketempat semula
BLS. ((PK 1) biasa dengan Hemodinamik stabil.
petugas rawat inap.
Derajat Perawat Pasien dengan resiko perburukan
D. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang rencana PEMINDAHAN PASIEN ANTAR INSTALASI RAWAT INAP
1 pelaksana / kondisi / pasien yang menjalani
dokter. (PK II) perawatan di HCU yang sudah transfer yang akan dilakukan 1. Pasien telah disetujui oleh DPJP untuk dipindahkan (alih
memungkinkan untuk perawatan di E. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama rawat) ke instalasi rawat inap lain sesuai dengan indikasi
ruang perawatan biasa dengan proses transfer sesuai kriteria petugas perujuk/transfer dan jenis penyakit pasien.
sarana ruang perawatan. dengan Standar kompetensi : 2. Dokter dan perawat melengkapi dokumentasi pada rekam
Derajat Perawat lanjutan / Pasien yang membutuhkan observasi
dokter : medis (RM) pasien, meliputi :
2 dokter / interverensi lebih ketat, termasuk
 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan - Tindakan yang telah diberikan.
kompetensi penanganan kegagalan satu sistem
pasien intensef dan bekerja di ICU - Jenis obat-obatan.
penanganan organ atau pasca operasi besar.
pasien kritis /  Pernah lulus ATCLS - Pemeriksaan penunjang.
Advance Life Perawat : - Catatan perkembangan pasien.
Support. (PK (III)  Pengalaman minimal 2 tahun bekerja di ICU - Program terapi.
Derajat Dokter anestesi & Pasien yang membutuhkan bantuan 3. Perawat memastikan bahwa diruangan yang dituju tersedia
 Keterampilan BTCLS
3 perawat penyedia pernafasan lanjut (advanced
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien kamar / tempat untuk pasien yang akan dipindahkan.
dengan respiratory support) / bantuan
dengan sakit berat / kritis 4. Dokter / Perawat / Bidan memberikan penjelasan kepada
kemampuan pernafasan dasar (basic respiratory
F. Antar pasien keruang rawat inap pasien dan keluarga tentang alasan pemindahan dan
Advance Life support) dg dukungan / bantuan pada
Support. (PKIII) minimal 2 sistem organ, termasuk G. Monitor keadaan pasien selama proses transfer kesiapan ruangan yang akan dituju.
pasien yang membutuhkan H. Lakukan serah terima dengan perawat ruangan meliputi; 5. Perawat menjelaskan kepada pasien / keluarga bahwa
penanganan kegagalan multi organ.
 Identitas pasien (nama ,umur,jenis kelamin) pasien akan didampingi oleh perawat selama proses

 Dokter yang merawat pemindahan.

PEMINDAHAN PASIEN DARI IGD KE RANAP 6. Perawat yang mengirim pasien melakukan serah terima
 Diagnosa medis dan riwayat penyakit
A. Siapkan: pasien dengan perawat ruangan yang dituju berdasarkan
 Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda –
1. Status Rekam Medis Pasien form perpindahan pasien dengan menggunakan metode
tanda vital pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang SBAR.
 Tindakan yang telah di lakukan
3. Formulir transfer / serahterima
 Terapi yang telah diberikan (cairan ,obat-obatan )
4. Peralatan 0medis yang digunakan selama transfer
 Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
sesuai kondisi
administrasinya (laboratorium,radiologi, dll,serta untuk
B. Pelaksanaan :
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh dr.
 Alergi obat
IGD)
 Rencana tindakan ,terapi yang akan dilakukan / dilakukan
C. Lakukan koordinasi dengan perawat / petugas unit yang
serta administrasinya
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan
 Status Rekam Medis pasien
pasien yang meliputi :
PEMINDAHAN PASIEN DARI RANAP KE
ICU
1. Pasien telah disetujui oleh Dokter bahwa
karena kegawatannya pasien perlu
dipindahkan (alih rawat) keinstalasi
perawatan intensif sesuai dengan
indikasi.
2. Lengkapi dokumentasi pada rekam medis
(RM) pasien oleh Dokter & perawat,
meliputi:
- Tindakan yang telah diberikan.
- Jenis obat-obatan.
- Pemeriksaan penunjang.
- Catatan perkembangan pasien.
- Program terapi.
3. Pastikan bahwa di ICU tersedia kamar /
tempat untuk pasien yang akan
dipindahkan serta menjelaskan tentang
kondisi pasien dan tanda-tanda vital
pasien saat ini oleh perawat.
4. Berikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tentang alasan pemindahan dan
kesiapan ruangan yang akan dituju oleh
Dokter / Perawat.
5. Jelaskan kepada pasien / keluarga bahwa
pasien akan didampingi oleh perawat
selama proses pemindahan oleh perawat.
6. Antarkan pasien disertai peralatan
penunjang kehidupan yang dibutuhkan
pasien selama proses transportasi, misal;
oksigen, oksimetri, bedsite monitor dan
lain-lain oleh perawat.
7. Lakukan serah terima pasien dengan
perawat ruangan yang dituju berdasarkan
form perpindahan pasien dengan
menggunakan metode SBAR oleh
perawat yang mengirim pasien.
PEMINDAHAN PASIEN DARI RANAP KE
OK
1. DPJP telah menyetujui dan
menginstruksikan pengiriman pasien ke
Unit Kamar Operasi untuk dilakukan
tindakan pembedahan.
2. Pastikan bahwa pasien/keluarga telah
menyetujui dan menandatangani surat
persetujuan tindakan pembedahan
(inform consent) oleh perawat.
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien akan segera diantar
keruang operasi oleh perawat.
4. Bantu pasien mengenakan baju khusus
operasi oleh perawat.
5. Pantau ulang persiapan pra-operasi oleh
perawat, meliputi :
- Identitas pasien dan jenis operasi.
- Keadaan umum dan psikhis pasien.
- Persiapan bagian tubuh yang akan
dilakukan pembedahan.
- Obat premedikasi.
- Obat-obatan lain yang dibutuhkan
selama prosedur operasi.
- Rekam medis (RM) pasien.
- Hasil-hasil pemeriksaan penunjang.
6. Hubungi Unit Kamar Operasi untuk
memastikan kesiapan penerimaan pasien
oleh perawat.
7. Antar pasien ke Unit Kamar Operasi dan
melakukan serah terima pasien dengan
petugas Unit Kamar Operasi oleh
perawat.
PEMINDAHAN PASIEN DARI ICU KE
RANAP
1. Oleh Dokter kondisi pasien telah
dinyatakan stabil sehingga tidak
memerlukan perawatan intensif lagi,
sesuai dengan criteria pasien
diperbolehkan keluar dari ICU.
2. Lengkapi dokumentasi pada rekam medis
(RM) pasien oleh dokter dan perawat,
meliputi :
- Tindakan yang telah diberikan.
- Jenis obat-obatan.
- Pemeriksaan penunjang.
- Catatan perkembangan pasien.
- Program terapi.
3. Hubungi perawat ruang rawat inap tempat
pasien dirawat sebelumnya atau sesuai
dengan keinginan pasien untuk dilakukan
transportasi pasien oleh perawat ICU.
4. Pastikan ketersediaan kamar / tempat
pada ruang perawatan yang dituju
sebelum memindahkan pasien oleh
perawat ICU.
5. Jelaskan kepada pasien / keluarga bahwa
pasien telah melewati masa kritis dan
sudah tidak memerlukan lagi perawatan
intensif sehingga bisa kembali dirawat
pada ruang perawatan biasa oleh
Perawat ICU.
6. Antarkan pasien keruang perawatan yang
dituju dan melakukan serahterima pasien
dengan perawat ruangan oleh perawat
ICU.
PEMINDAHAN PASIEN DARI OK KE
RANAP
1. Prosedur pembedahan terhadap pasien
telah selesai dilaksanakan oleh Dokter.
2. Pasien telah keluar dari recovery room
Unit kamar operasi dan siap untuk
dipindahkan keruang perawatan.
3. Hubungi perawat ruang rawat inap tempat
pasien dirawat untuk dilakukan
transportasi pasien oleh Perawat Unit
kamar operasi.
4. Siapkan tempat tidur pasien oleh perawat
ruang rawat inap.
5. Informasikan kepada keluarga pasien
bahwa prosedur operasi telah selesai
dilakukan dan pasien akan kembali
keruang perawatan oleh perawat.
6. Jemput pasien dari Unit Kamar operasi
oleh perawat ruangan dan lakukan
serahterima pasien dengan petugas Unit
Kamar Operasi, meliputi :
- Rekam medic pasien.
- Jenis anestesi.
- Perawatan post operasi sesuai jenis
anestesi.
- Program terapi post – operasi dari
dokter.
7. Antarkan pasien kembali keruang
perawatan oleh perawat ruangan dan
melakukan pengkajian ulang terhadap
pasien.
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
1. Pemulangan pasien mempertimbangkan :
a. Kondisi kesehatannya atau memenuhi
kriteria pulang
b. Kebutuhan pelayanan penunjang dan
perawatan berkelanjutan di rumah
c. Kesiapan pasien dan keluarganya
untuk perawatan guna memastikan
keamanan / safety patient
d. Kemampuan sarana kesehatan lain
2. Proses pemulangan pasien dimulai sejak
pasien masuk perawatan
3. Dokter yang merawat/DPJP harus
melakukan edukasi tentang penyakit dan
pengobatan serta perawatan berkelanjutan
di rumah dan apabila terjadi perubahan
 kondisi pasien yang mendesak pasien
dapat dibawa ke pelayanan kembali
4. Petugas kesehatan lainnya telah
memberikan edukasi tentang perawatan di
rumah sesuai kebutuhan
5. Pemulangan pasien harus disertai dengan
resume pasien pulang oleh DPJP atau
dokter lain yang mewakili DPJP
6. Waktu pemulangan pasien sejak ringkasan
pulang dikeluarkan oleh DPJP atau dokter
lain yang ditunjuk oleh DPJP
7. Pasien yang dipulangkan karena
permintaan sendiri (pulang paksa) harus
memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Sudah mendapat informed consent
tentang kondisi kesehatannya, resiko
yang mungkin terjadi dari DPJP atau
dokter lain yang ditunjuk oleh DPJP
b. DPJP telah membuat ringkasan pulang
perawatan
c. Pasien telah mendapat edukasi tentang
pengobatan dan perawatan lanjutan
dirumah oleh DPJP atau tim kesehatan
lainnya.
d. Jika ada keluarga pasien dokter maka
diinformasikan tentang kondisi pasien.
8. Pasien yang pulang karena ijin (cuti)
karena alasan tertentu harus memenuhi
kriteria sebagai berikut :
 Pasien telah mengisi form cuti
perawatan dari perawat/bidan
9. Pemulangan pasien mempertimbangkan
tempat pemeriksaan untuk kesinambungan
pelayanan pemulangan pasien
mempertimbangkan penyelesaian
administrasi
RINGKASAN MEDIS RAWAT INAP
1. Ringkasan tentang perawatan pasien
disiapkan ketika akan keluar rumah sakit
2. Ringkasan medis pasien pulang diisi oleh
dokter DPJP
3. Salinan ringkasan medis pasien pulang
disimpan dalam catatan pasien
4. Salinan ringkasan medis pasien pulang
juga diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan
pasien selanjutnya atau proses tindak
lanjutnya
5. Salinan ringkasan medis pasien pulang
juga diberikan kepada penjamin
kesehatan apabila pasien mempunyai
asuransi kesehatan
6. Pasien diberi salinan ringkasan medis
pasien pulang, kecuali jika bertentangan
dengan kebijakan rumah sakit, hukum
atau budaya setempat
7. Ada kebijakan dan prosedur yang
menentukan kapan ringkasan medis
pasien pulang harus dilengkapi dan
disimpan
CUTI SEMENTARA
1. Perawat memberikan form permohonan
cuti perawatan ke pasien untuk diisi oleh
pasien
2. Perawat melaporkan ke DPJP tentang
permohonan pasien untuk cuti perawatan
3. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai cuti perawatan karena
masih perlu perawatan lanjut oleh DPJP
4. Pastikan bahwa kondisi pasien tersebut
layak untuk keluar rumah sakit sesuai
dengan waktu yang ditentukan oleh DPJP
5. Lengkapi catatan medis tentang kondisi
terakhir pasien dengan disertai contact
person oleh dokter
6. Lakukan deposit sebesar perkiraan biaya
perawatan sebelumnya serta biaya
ambulance selama ijin pulang sementara
(jika pasien umum) oleh pasien atau
keluarga
7. Tanda tangani form permohonan cuti
sementara pasien oleh DPJP
8. Simpan form permohonan cuti perawatan
di status rekam medis pasien
9. Perawat menghubungi pasien melalui
contact person dan berikan KIE kepada
pasien atau keluarga yang bertanggung
jawab terhadap pasien, apabila setelah
batas waktu yang ditentukan pasien
belum kembali ke RS
10. Menginformasikan kepada DPJP, kalau
pasien atau keluarga yang bertanggung
jawab tetap menolak kembali ke RS
11. Perawat melaporkan kepada MPP
12. MPP akan menelusur ke alamat pasien
13. MPP meminta pasien atau keluarga untuk
menanda tangani form pulang atas
permintaan sendiri (penghentian
pengobatan) dan pasien dinyatakan
pulang atas permintaan sendiri. Dan
meminta melunasi biaya perawatan
selama dirawat di rumah sakit
PASIEN PULANG APS
1. Perawat menerima permintaan pulang
dari pasien/keluarga
2. Menghubungi DPJP/Dokter/perawat
memberikan KIE terhadap
pasien/keluarga tentang kondisi dan
resiko apabila pasien meminta pulang
sebelum diijinkan oleh DPJP
3. Menghubungi DPJP dan memaklumkan
bahwa pasien/keluarga mempunyai
keinginan untuk pulang atas permintaan
sendiri.
4. Mencatat KIE yang telah diberikan
kepada pasien dan keluarga pada form
pemberian edukasi yang ditandatangani
oleh pasien/keluarga dan DPJP disertai
dengan alasan pulang.
5. Mempersiapkan administrasi pasien yang
dilakukan oleh petugas administrasi/kasir
rumah sakit.
6. Surat bukti pembayaran diserahkan atau
ditunjukan kebagian perawatan
7. Perawat/bidan melepaskan semua
peralatan medis yang masih dipakai
pasien.
8. Perawat memberikan penjelasan tentang
perawatan selanjutnya di rumah dan
menyerahkan surat-surat yang diperlukan
pasien.
9. Perawat menggunting gelang pasien
PENOLAKAN/PENGHENTIAN
PENGOBATAN
1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Tanya Identitas pasien
3. Dokter DPJP memberikan KIE hubungan
penyakit dengan indikasi dan
resiko/dampak menolak pengbatan
terhadap pasien dengan bahasa yang
mudah dimengerti.
4. Catat KIE yang diberikan di dalam lembar
edukasi serta ditandatangani oleh pasien
atau keluarga dan petugas / DPJP.
5. Memberi kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan apa alasan menolak.
6. Mengisi formulir penghentian pengobatan
selanjutnya diserahkan kepada
petugas/perawat untuk ditanda tangani
 dokter DPJP dan perawat sebagai saksi,
check isi kelengkapannya dan arsipkan
dalam status Rekam Medis Pasien.
7. Buat laporan resume pulang perawatan
pasien
8. Dokumentasikan pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi
9. Bila ada perubahan mengambil
keputusan, akan dilaksanakan lebih
lanjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan.
PASIEN MELARIKAN DIRI
1. Jika kejadian diluar jam dinas, perawat
yang mengetahui atau menemukan
kejadian tersebut melapor kepada perawat
penanggung jawab shift dan mengisi form
pasien melarikan diri, kemudian perawat
penanggung jawab shift melaporkan
kepada kalakhar.
2. Perawat penanggung jawab shift melapor
ke kasir dan petugas keamanan di RS
Bhayangkara Lemdiklat Polri (satpam).
3. Kalakhar melaporkan pada pawas piket
pada hari itu dan Manager Pelayanan
Pasien (MPP).
4. Pawas melaporkan kepada pejabat
struktural yang kemudian pejabat struktural
yang akan melakukan pelaporan keluar
rumah sakit.
5. Pihak Managemen menelusuri ke alamat
pasien sesuai yang tercantum di rekam
medis.
RUJUK PASIEN KE RS LAIN
A. Persiapan :
1. Form transfer pasien
2. Form merujuk pasien
Lembar ke-1 (warna putih) untuk RS
rujukan
Lembar ke-2 (warna kuning) untuk
status pasien
Lembar ke-3 (warna hijau) untuk
klaim asuransi
3. Resume medis
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Peralatan medis yang digunakan
selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan
1. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisi pasien bahwa
pasien perlu / dapat ditangani di tempat
lain oleh dokter.
2. Pasien atau keluarga menandatangani
form rujukan.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas
(perawat/dokter) rumah sakit tujuan dan
komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien meliputi :
a. Identitas pasien
b. Diagnosa medis dan riwayat penyakit
c. Keadaan umum pasien
d. Terapi yang sudah diberikan
4. Pastikan adanya tempat dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
5. Pastikan siapa yang akan menerima saat
transfer dilakukan.
6. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk
ditransfer ( oleh DPJP / Dokter Anasthesi
/ Dokter IGD).
7. Lengkapi RM pasien dan siapkan berkas
penunjang yang akan diperlukan di rumah
sakit rujukan oleh dokter.
8. Selama proses transfer pasien akan
didampingi oleh perawat.
9. Siapkan peralatan yang harus disertakan
saat transfer pasien sesuai dengan
kondisi pasien yaitu :
- Hasil pemeriksaan penunjang,
formulir / surat transfer
- Tabung O2 dan canule, standar infus,
obat-obatan emergensi dan alat bantu
pernafasan
10. Hubungi petugas ambulans dan
informasikan tentang rencana transfer
dengan mengisi form pemintaan
ambulans.
11. Selesaikan biaya administrasi oleh
keluarga pasien
12. Isi formulir transfer dengan lengkap dan
benar.
13. Informsikan kepada pasien dan keluarga
saat pasien akan ditransfer.
14. Perawat mengantarkan pasien ke RS
yang akan dituju, monitor kondisi pasien
selama proses rujukan transfer.
15. Lakukan observasi pasien selama
perjalanan.
16. Lakukan serah terima pasien setelah tiba
di rumah sakit yang dituju oleh
perawat/dokter
RUJUK UNTUK PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Tentukan kebutuhan akan pemeriksaan
penunjang, misalnya laboratoium atau
radiologi oleh dokter
2. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang yang tidak bisa
dilakukan oleh rumah sakit tempat pasien
periksa atau dirawat saat ini oleh dokter
3. Pasien dan keluarga menyetujui dan
menanda tangani surat persetujuan
4. Tulis permintaan pemeriksaan yang
diminta pada form sesuai jenis
pemeriksaan oleh dokter
5. Bawa pengantar pemeriksaan penunjang
ke unit penunjang sesuai dengan jenis
pemeriksaan oleh perawat
6. Lakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang
pemeriksaan penunjang yang dimaksud
oleh unit penunjang. Bila perlu unit
penunjang memberikan pertimbangan
pemeriksaan alternatif
7. Hubungi rumah sakit atau instalasi lain
tentang rencana pemeriksaan, bila
pemeriksaan tersebut memang sangat
dibutuhkan, unit penunjang menghubungi
rumah sakit atau laboratorium rujukan
8. Berikan informasi kepada ruangan tempat
pasien dirawat mengenai tempat dan waktu
pemeriksaan oleh unit penunjang
9. Lakukan pencatatan dalam buku exspedisi
pemeriksaan oleh unit penunjang
10. Antarkan pasien ke instalasi yang telah
ditentukan dengan menggunakan
ambulance didampingi oleh perawat
MENERIMA PASIEN RUJUKAN
A. Rujukan yang didahului dengan
informasi melalui telepon :
1. Setiap informasi melalui telepon tentang
akan datangnya pasien rujukan, maka
perawat IGD meminta data lengkap
pasien ( sementara penelepon
membaca surat rujukan )
2. Petugas dapat memberikan anjuran
penanganan selama dalam perjalanan
3. Petugas rumah sakit menyiapkan
peralatan yang dibutuhkan sesuai
dengan kondisi pasien yang akan
diterima
4. Petugas yang merujuk melakukan serah
terima pasien secara lengkap kepada
 petugas rumah sakit tempat pasien
dirujuk
5. Setiap pasien yang dirujuk dilakukan
pemeriksaan verifikasi kondisi pasien.
6. Tindakan terhadap pasien rujukan
sesuai dengan hasil pemeriksaan
verifikasi di IGD.
B. Rujukan Tanpa Pemberitahuan
1. Petugas yang merujuk memberikan
keterangan selengkap-lengkapnya
tentang pasien.
2. Dokter mempelajari jenis rujukan pasien.
3. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
sebagai konfirmasi / verifikasi
4. Dokter melakukan tindakan emergency
yang dibutuhkan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan menentukan
kebutuhan rawat inap
5. Perawat menganjurkan kepada keluarga
pengantar untuk mendaftarkan diri ke
loket pendaftaran
6. Untuk proses rawat inap dilakukan
sesuai SPO pendaftaran pasien rawat
inap
KEPASTIAN PERSEDIAAN LAYANAN RS
TUJUAN
1. Tentukan kebutuhan akan pemeriksaan
penunjang, misal pemerikasaan
laboratorium, radiologi atau jenis
pemeriksaan khusus lain yang tidak dapat
dilakukan oleh rumah sakit ini (tidak ada
fasilitas) oleh dokter.
2. Hubungi rumah sakit/instalasi pelayanan
kesehatan yang dituju dan memastikan
ketersediaan fasilitas yang dibutuhkan
pasien oleh dokter.
3. Berikan informasi kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang di Rumah Sakit
atau Instalasi Pelayanan Kesehatan lain
oleh dokter
4. Minta persetujuan keluarga pasien dan
menanda tangani persetujuan oleh dokter
/ perawat
5. Konfirmasi ulang ke rumah sakit atau
instalasi pelayanan kesehatan yang dituju
6. Antar pasien oleh perawat ke rumah
sakit/instalasi pelayanan kesehatan yang
dituju dengan memakai ambulance rumah
sakit.
TRANSPORTASI PASIEN
1. Pasien harus sudah di periksa kondisinya,
dilakukan prosedur penanganan gawat
darurat jika dibutuhkan, di stabilisasi dan
kemudian baru di pindahkan ke
ambulance.
2. Pada kasus tertentu yang tidak mungkin
intervensi di tempat, seperti lokasi yang
berbahaya, atau pasien memerlukan
prioritas tinggi, maka pemindahan dapat
dilakukan terlebih dahulu.
3. Jika curiga cedera spinal, stabilisasi harus
segera dilakukan. Cervical collar harus
terpasang dan pasien harus di mobilisasi
dengan spinal board.
4. Stabilisasimeliputi :
a. Kondisi ABCD
b. Perawatan luka dan cidera lain
c. Pemasangan balut dan bidai
d. Pemakaian selimut untuk menjaga suhu
tubuh
e. Alat pengangkut harus terfiksir kepada
pasien dengan baik, tali pengikat minimal
diletakkan di tiga tempat
 Setinggi dada
 tinggi pinggang atau panggul
 Setinggi tungkai
5. Pada prinsipnya pemindahan harus
dilakukan secepat mungkin mengingat
kondisi pasien
6. Pasien yang stabil dapat dipindahkan ke
RS yang menjadi pilihannya atau
berdasarkan keputusan DPJP
7. Naikkan keluarga atau teman dekat yang
harus menemani pasien. Mereka harus di
tempatkan di kabin pengemudi dan
memakai sabuk pengaman dengan baik
agar tidak mempengaruhi proses
perawatan pasien.
8. Naikkan barang pribadi seperti dompet,
koper,dan tas serta pastikan barang-
barang tersebut aman di ambulance jika
memungkinkan, beritahu petugas
keamanan tentang hal ini.
9. Gunakan rute dan kecepatan yang sesuai
menuju RS tujuan. Pilih rute alternative
yang sesuai jika rute normal tidak
memungkinkan pasang sabuk pengaman.
Gunakan sirine dan lampu sesuai kondisi.
10. Jika pasien memburuk selama perjalanan
dan kemungkinan hidup menuju RS yang
dituju meragukan maka pasien dapat di
transport ke IGD rumah sakit yang
mampu melakukan pertolongan sesuai
kondisi pasien.
11. Koordinasikan dengan pengemudi
tentang kondisi pasien dan cara
mengemudinya. Pengemudi perlu
menyesuaikan kecepatan dan cara
mengemudinya sesuai kebutuhan pasien.
12. terjadi henti jantung RJP harus dilakukan
dalam kondisi ambulance berhenti,
pastikan DPJP dan fasilitas rujukan
mengetahui kejadian ini.
13. Jika kondisi tempat rujukan cukup ramai,
janganterburu-buru menurunkan pasien,
lanjutkan penanganan pasien di atas
ambulance sampai ada petugas yang
siap mengambil alih.
14. Dampingi petugas yang akan mengambil
alih
 Lakukan operan / komunikasikan
dengan petugas penerima
 Serahkan barang pribadi pasien
 Minta diri untuk meninggalkan tempat
rujukan
15. Kembalikan peralatan ambulance ke
tempat semula
16. Tukar barang-barang yang melekat pada
pasien dengan milik rumah sakit jika
memungkinkan
 Prinsipnya adalah “satu untuk satu”
 Termasuk dalam hal ini: balut steril,
verban, masker oksigen, sarung
tangan, alat bantu nafas.
 Jika ada program pertukaran yang baik
dengan rumah sakit bidai, spinal dapat
langsung di tukar dengan logistic
rumah sakit, bidai, spinal board,
 Keuntungannya adalah
 Tidak ada resiko perburukan
cidera pasien akibat proses tukar-
menukar
 Kru ambulan tidak perlu berlama-
lama di rumah sakit
 Segera periksa kelengkapan dan fungsi
barang yang ditukar, dan laporkan jika
kerusakan.
 Segera setelah tidak menangani
pasien, buat laporan tertulis sebainya
mencari tempat tenang untuk
melakukan ini.
 PERMINTAAN AMBULAN UNTUK RUJUK
KE RS LAIN
a. Petugas medis dari unit tersebut mengisi
formulir permintaan ambulance
b. Petugas medis dari unit tersebut
menghubungi Rumah sakit MOU untuk
pemesanan ambulance.
c. Sampaikan nama pasien, unit yg akan
menggunakan, waktu penggunaan, serta
tujuan kepada bagian ambulans rs
tersebut.
d. Driver ambulance RS lain akan menuju RS
permintaan ambulance.
a. Pasien yang akan dirujuk didampingi oleh
perawat ruangan yang merawat pasien
tersebut sampai tujuan
PEMAKAIAN AMBULANCE
1. Parkir ambulance tidak jauh dari IGD
2. IGD menerima panggilan darurat/kasus
yang memerlukan pertolongan khusus :
a. Mencatat identitas orang yang meminta
pelayanan ambulance (nama, alamat,
no.telp)
b. Mencatat alamat yang akan dituju
c. Petugas IGD menyerahkan data
tersebut ke petugas penanggung jawab
ambulance
d. Penanggung jawab ambulance
melakukan konfirmasi ulang dengan
menghubungi no. telpon yang telah
diberikan
3. IGD melayani permintaan ambulance dari
internal rumah sakit :
a. Mengisi formulir permintaan ambulace
b. Menyerahkan kepada penanggung
jawab ambulance
4. Perawat IGD menghubungi supir
ambulance dengan kecepatan kendaraan
maksimum 60 km/jam saat membawa
pasien dan 40 km/jam saat tidak
membawa pasien
KOORDINASI PELAYANAN AMBULANCE
ATAU JENAZAH
1. Petugas medis menghubungi driver
ambulance
2. Petugas medis mengisi formulir
permintaan mobil jenazah serta TTD oleh
keluarga, petugas medis, dan kalakhar
ambulance
3. Keluarga membayar ke kasir
4. Bukti pembayaran diberikan ke petugas
medis
5. Petugas medis menghubungi driver
ambulance bila sudah siap.
Mobil Jenazah (bila jenazahnya dari luar
RS Bhayangkara Lemdiklat Polri :
1. Keluarga menemui satpam
2. Satpam kordinasi dengan driver
3. Driver ambulance mengisi formulir
permintaan mobil jenazah lalu TTD oleh
keluarga, petugas medis, dan kalakhar
ambulance
4. Keluarga membayar ke kasir
5. Satpam menghubungi driver ambulance
bila sudah siap
PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH
1. Mobil jenazah yang digunakan untuk
mengantar jenazah.
2. Petugas medis yang saat dinas,
mengubungi driver ambulance untuk
difasilitasi mengantar jenazah ke luar
rumah sakit, sebelumnya pemohon harus
mengisi form permintaan mobil jenazah.
3. Pengantar/keluarga jenazah juga harus
membawa surat kematian dari rumah
sakit, jika kematian dianggap kasus
kejahatan atau tidak wajar, maka jenazah
tidak bisa dibawa oleh mobil jenazah RS
Bhayangkara Lemdiklat Polri atas
permintaan pihak penyidik.
PETUGAS PENGEMUDI AMBULANCE
1. Driver ambulance wajib hadir 15 menit
sebelum jam dinas
2. Lakukan operan shift
3. Driver ambulance membersihkan dan
mengecek kelengkapan ambulance
SIRINE
a. Gunakan sirine dengan bijak. Sirine hanya
digunakan saat respon gawat darurat.
Suara sirine dapat menambah rasa takut
dan cemas pasien.
b. Selalu waspada meski sudah
membunyikan sirine. Adanya bangunan,
pepohonan, semak belukar dan radio tape
dapat menghalangi bunyi sirine
c. Selalu waspada terhadap maneuver aneh
pengemudi lain yang menjadi panic
karena suara sirine.
d. Jangan membunyikan sirine secara tiba-
tiba di dekat kendaraan lain, gunakan
klakson.
e. Jangan gunakan sirine untuk menakut-
nakuti orang.
LAMPU ROTATOR
a. Lampu isyarat-isyarat yang digunakan oleh
ambulance adalah berwarna meraH.
b. Rotator, lampu peringatan dan semua
lampu lain harus dinyalakan pada respon
gawat darurat.
PENANGANAN KELUHAN AMBULANCE
1. Pada saat terjadi mogok atau kerusakan
mesin dijalan driver menelpon karu atau
rumah sakit untuk disampaikan ke
jangmedum.
2. Apabila diluar kota dgn prosedur dibawah
ini :
a. Driver memberitahu rumah sakit ada
kerusakan atau mogok
b. Apabila membawa pasien yang
kondisinya gawat, driver segera minta
izin untuk menghubungi rumah sakit
terdekat untuk bantuan ambulan
c. Petugas melakukan pemindahan
passion
d. Petugas melakukan pengecekan mesin
dan memperbaiki bila mampu.
PERAWATAN AMBULANCE DAN MOBIL
JENAZAH
1. Mesin mati
a. Periksa seluruh bodi ambulance
b. Periksa roda / ban tekanan
c. Periksa sepion dan jendela, pastikan
spion bersih dan berada di posisi yang
tepat
d. Periksa fungsi setiap pintu dan kunsi
e. Periksa bagian system pendingin
f. Periksa jumlah cairan kendaraan
termasuk minyak mesin, air radiator,
pelumas, rem air aki, dan pelumas setir
g. Periksa portal indicator aki dan tanda-
tanda korosi
h. Periksa kebersihan kabin termasuk
dashboard
i. Periksa fungsi jendela
j. Tes fungsi klakson
k. Tes fungsi sirene
l. Periksa sabuk pengaman
 m. Posisikan kursi pengemudi senyaman
mungkin
n. Periksa jumlah bahan bakar dan kalau
perlu isi bahan bakar
2. Mesin Hidup
a. Nyalakan mesin dan keluarkan
ambulance dari ruang penyimpanan dan
pemeriksaan sebagai berikut :
b. Tes fungsi indicator di dashboard
c. Periksa meteran yang terletak di
dashboard
d. Tes fungsi rem
e. Tes fungsi stir
f. Periksa fungsi wifer
g. Tes fungsi lampu
h. Periksa fungsi pendingin baik di
komponen pasien
i. Periksa perlengkapan komonikasi
Untuk memudahkan pemeriksaan dapat
juga menggunakan akronim ( EWAGON )
 Enggine : Periksa mesin baik / tidak
 Water : Periksa air radiator, wiper, air
cadangan radiator, air accu sesuai dengan
petunjuk pemakaian
 Air : Periksa tekanan udara ban cukup
atau tidak, AC dan blower berfungsi baik
atau tidak
 Gas : Periksa bahan bakar minyak (solar /
premium) sesuai petunjuk pemakaian atau
tidak
 Oil : Periksa indicator oli mesin dan minyak
rem sesuai petunjuk pemakaian
 Noise : Dengarkan suara mesin normal
atau tidak
 Elektrikal system : Periksa dan lihat
lampu dekat, lampu jauh, sign hazard,
rotator, sirine, lampu kabin depan dan
belakang, dan lampu-lampu indicator
menyala atau tidak dan pecah atau tidak
 Body : Periksa seluruh bodi mobil bersih
dan mulus, ada kerusakan atau tidak
 Alat penunjang : periksa toolkit, dongkrak,
ban serep, triangle hazard, dan APAR
tersedia pada tempatnya
 Kondisi ban : Periksa kondisi ban mobil,
kembang ban baik atau sudah gundul,
apakah retak atau sobek
DEKONTAMINASI
 Sabuk pengaman : Pemeriksaan dan
A. Persiapan Alat :
coba sabuk pengamanan masih dalam
kondisi baik atau tidak, kain sabuk
pengaman sobek atau tidak
 Pemeriksaan persediaan dan
perlengkapan kompartemen pasien
 Periksa tekanan tabung oksigen
a.Periksa semua perlengkapan oksigen
dan ventilasi berfungsi dengan baik
b.Bersihkan debu dan cari tanda-tanda
kerat pada alat rescue
c. Nyalakan semua peralatan bertenaga
aki untuk memastikan kinerjanya
d.Lengkapi laporan pemeriksaan, Perbaiki
kerusakan, ganti barang-barang yang
hilang.
e.Bersihkan kompartmen untuk
menghindari resiko infeksi
f. Penentuan layak tidaknya ambulance
untuk operasional ditentukan oleh
koordinator sopir ambulance dan
penanggung jawab medis ambulance
dengan memperhatikan ceklist yang di
buat oleh sopir.
1. Sarung Tangan
2. Masker
3. Apron
4. clorin dan deterjen
5. Sikat ( Bila diperlukan )
6. Lap Kering
7. Spilkit
B. Tata cara
1. Petugas melakukan cuci tangan
2. Memakai sarung tangan, masker, dan
apron
3. Membersihkan semua darah, cairan
tubuh, dan kotoran yang terlihat
(sebelumnya didekontaminasi oleh
cairan clorin)
4. Membuat larutan air deterjen dan clorin
5. Mengusap permukaan
instrument/barang di ambulans dengan
lap yang telah direndam dalam larutan
deterjen
6. Bilas dan keringkan segera permukaan
dengan lap kering
7. Petugas merapikan kembali ruangan
ambulan
8. Petugas melepaskan alat pelindung diri
dan mencuci tangan