MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

By : Syerli Safitri, A.Md. Kep

AKADEMI KEPERAWATAN NABILA

PADANG PANJANG
Pertemuan ke2 2008
 D. Charting By Exception (CBE)
Sistem dokumentasi yng hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
2 Komponen CBE
1. Flowsheet berupa kesimpulan penemuan yang penting
dalam pengkajian dan termasuk instruksi dokter/perawat,
grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan hal rutin
secar berulang kali,
Keuntungan CBE
1. Tersusun standar minimum untuk pengkajian dan
intervensi
2. Data yang tidak normal tampak jelas
3. Data yang tidal normal secara mudah ditandai dan
dipahami
4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi
tidak perlu dtuliskan
5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
6. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
7. Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur
klien
8. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentasi
9. Rencana tindakan keperwatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat, sangat
tergantung pada ‘checklist’
2. Kemunhinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatn kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu
Pedoman penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagi catatn yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawata disusun,
ditulis dan menyediakan daftar isi untuk
semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang
4. SOAPIER digunakan sebagai catatn
respon klien terhadap intervensi
 E. Problem Intervenstion &
Evaluation (PIE)
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan

Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap
penggantian jaga
2. Data masalah hanya dipergunakan untu asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam
flowsheet
4. catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
5. Intervensi lansung terhadap penyelesaian masalah
ditandai dengan I dan nomor masalah klien yang
relevan dicatat
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi
diidentifikasikan dengan tanda E dan nomor
masalah
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi
minimal setiap 8 jam
Keuntungan
1. Memungkinkan pengunaan proses keperawatan
2. Rencana tindakan dan catatan perkembaangan
dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian asuhan
keperawatan yang kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan
4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk
sampai pulang dapat dengan mudah
dgambarkan
Kerugian
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk
semua disiplin ilmu

Contoh Format PIE

Tanggal Jam Pencatatan
21/10/08 08.00 P # 1 resiko perlukaan b.d riwayat
sering jatuh selama di RS
IP # 1 sarankan klien untuk meminta
bantuan jika inggin keluar dari
ruangan
 F. Fokus
Pencatatan FOKUS adalah suatu proses-orientasi dan
klien- fokus. proses keperawatan digunakan untuk
mengorganisir asuhan. catatan perkembangan ditulis dengna
mengunakan 3 komponen

Data : Berisi tentang DO & DS yang mendukung

dokumentasi fokus
Action : merupakan tindakan keperawatn yang
segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengakjian/evaluasi keadaan
klien
Response : Menyediakan keadaan respon klien
terhadap tindakan medis atau keperawatan
 Contoh format FOCUS
Tanggal/ fokus Catatan keperawatan (DAR)
waktu/ttd
Tanggal/ Keadaan pasien, Data : Berisi tentang DO & DS
diagnosa yang mendukung dokumentasi
bulan/jam/ fokus
ns. Ani keperawatan,
Action : merupakan tindakan
masalah penyebab keperawatn yang segera atau yang
atau definisi akan dilakukan berdasarkan
karakteristik pengakjian/evaluasi keadaan
dinyatakan dalam klien
FOCUS Response :Menyediakan keadaan
respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan