Tingkat Kesadaran

Ns. Ridhyalla Afnuhazi, S.Kep.

1
• Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran
dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadaran secara kualitatif
dibedakan menjadi :
• Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran
normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
• Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
• Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
2
• Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang,
tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
• Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti
tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
• Coma (comatose), yaitu tidak bisa
dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya).

3
• Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan
dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam
lingkungan kimia otak seperti keracunan,
kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran
darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam
rongga tulang kepala.
• Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan
adanya hemiparese serebral atau sistem
aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan
tingkat kesadaran berhubungan dengan
peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan
mortalitas (kematian).

4
• GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala
yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran secr kuantitatif , (apakah
pasien dalam kondisi koma atau tidak)
dengan menilai respon pasien terhadap
rangsangan yang diberikan.
• Respon pasien yang perlu diperhatikan
mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka
mata , bicara dan motorik. Hasil
pemeriksaan dinyatakan dalam derajat
(score) dengan rentang angka 1 – 6
tergantung responnya.
5
Eye (respon membuka mata) :
• (4) : spontan
• (3) : dengan rangsang suara (suruh
pasien membuka mata).
• (2) : dengan rangsang nyeri (berikan
rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku
jari)
• (1) : tidak ada respon

6
Verbal ( Respon Verbal )
RESPON VERBAL DIPERIKSA JIKA KLIEN TERJAGA (BANGUN), DAN
PEMERIKSAAN INI TIDAK BERLAKU JIKA :
– DYSPHASIA, APHASIA
– TRAUMA MULUT
– PASANG INTUBASI TRAKHEA
5 : KLIEN ORIENTASI PENUH DAN MAMPU BERBICARA. ORIENTASI
WAKTU, TEMPAT, ORANG  baik
4 : KLIEN TIDAK ORIENTASI PENUH, BICARA DG BINGUNG
3 : BISA BICARA DENGAN JELAS, TAPI TIDAK MENYMBUNG DG APA
YG DIBICARAKAN/ DITANYAKAN
2 : BISA BERSUARA TAPI TDK DPT DITANGKAP JELAS APA YG
DIBICARAKAN/ BERGUMAM
1 : TIDAK BERSUARA APAPUN KETIKA DIBERI RANGSANGAN
7
Motor ( respon Motorik )
6 : MAMPU MENGIKUTI PERINTAH SEDERHANA SEPERTI MENGANGKAT
TANGAN,MENUNJUKKAN JUMLAH JARI DARI ANGKA YG DISBT PEMERIKSA,
MELEPASKAN GENGGAMAN
5 : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
MAMPU MENUNJUK TEPAT, TEMPAT RANGSANG NYERI YG DIBERIKAN SEPERTI
TEKANAN PADA STERNUM
4 : FLEKSI MENJAUH DARI RANGSANG NYERI YG DIBERIKAN, TAPI TDK MAMPU
MENUNJUK LOKASI/ TEMPAT RANGSANG DG TANGANNYA
3 : FLEKSI ABNORMAL
BAHU ADDUKSI, FLEKSI DAN PRONASI LENGAN BAWAH, FLEKSI PERGELANGAN
TANGAN DAN TINJU MENGEPAL, BILA DIBERI RANGSANGAN NYERI
2 : EXSTENSI ABNORMAL
BAHU ADDUKSI DAN ROTASI INTERNA, EXSTENSI LENGAN BAWAH, FLEXI
PERGELANGAN TANGAN DAN TINJU MENGEPAL, BILA DIBERI RANGSANGAN NYERI
1 : SAMA SEKALI TIDAK ADA RESPON
SYARAT: RANGSANGAN HARUS ADEKUAT DAN TIDAK ADA TRAUMA SPINAL

8
• Hasil pemeriksaan tingkat
kesadaran berdasarkan GCS
disajikan dalam simbol E…M…V…
• Selanjutnya nilai-nilai
dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4M6V5
dan terendah adalah 3 yaitu
E1M1V1.
9
 VITAL SIGN

BY: Ns. Ridhyalla Afnuhazi, S.Kep

AKper Nabila Padang Panjang

10
PENDAHULUAN

• Perubahan fungsi tubuh srg x t’cermin

pd suhu tubuh, denyut nadi, p’nafasan,
tekanan darah (TD), hal ini ak’
mengakibatk’ perubahan pd saturasi
oksigen sbg indikator dr status
kesehatan, disebut dg Vital Sign

11
PENGERTIAN

• Vital Sign merupak’ cr yg cepat & efisien

u/ memantau kondisi pasien a/
mengidentifikasi mslh & mengevaluasi
respon pasien t’hadap intervensi (Potter &
Perry, 1997)

12
 Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan
 Di RS/fasilitas perawatan
 Sblm & sesudah prosedur bedah
 Sblm & sesudah prosedur diagnostik invasif
 Sblm & sesudah pemeberian obat yg m’pengaruhi
kardiovaskuler, p’nafasan & fungsi kontrol suhu
 Ketika kondisi fisik menurun
 Sblm & setelah intervensi keperawatan yg m’pengaruhi
tanda vital
 Ketika klien melapork’ gejala non spesifik distress fisik

13
 Pemeriksaan tanda vital
t’diri a/:
1. Pemeriksaan Tekanan
Darah (TD)
2. Pemeriksaan Suhu
3. Pemeriksaan Nadi (HR)
4. Pemeriksaan P’nafasan
(RR)

14
 Menurut Potter & Perry (1997)
 Suhu adalah “panas” / “dingin” s/ substansi.
 Suhu tubuh adalah p’bedaan antara jumlah panas yg diproses o/
tubuh & jumlah panas yg hlg ke lingkungan luar
 Suhu tubuh rata2 u/ dewasa :
 Oral : 37° C
 Rektal : 37,5° C
 Aksila : 36,7° C

Panas Yg di Produksi – Pengeluaran Panas = Suhu tubuh

15
Pemeriksaan suhu

 Pemeriksaan suhu mrpk salah 1 pemeriksaan yg

digunak’ u/ menilai kondisi metabolisme dlm tubuh,
dimana tubuh menghslk’ panas scr kimiawi melalui
metabolisme darah. Suhu dlm tubuh perlu dijaga
keseimbangannya yaitu antara jumlah panas yg hlg dg
jumlah panas yg diproduksi. Yg mengatur suhu tubuh
adalah Hypotalamus dlm sistim saraf pusat, dimana
ambang suhu adalah pd “set point”. Hypotalamus
anterior (depan) mengontrol pengeluaran panas &
hypotalamus posterior (belakang) mengontrol produksi
panas.

16
 Bila sel saraf di hypotalamus anterior mjd panas
melebihi set point, impuls ak” dikirim u/ menurunk’
suhu tubuh dg cr mekanisme pengeluaran panas yaitu
dg b’keringat, vasodilatasi (pelebaran) pembuluh
darah, & hambatan produksi panas. Darah
didistribusik’ ke pembuluh darah permukaan untuk
peningkatan pengeluaran panas.
Jk hypotalamus posterior merasak’ suhu lebih rendah
dr Set Point, tjd mekanisme konversi/produksi panas
melalui vasokontriksi (penyempitan) pembuluh darah
u/ m-i aliran darah ke kulit & ekstremitas hal ini
dikompensasi melalui kontraksi otot scr volunter &
getaran (menggigil) pada otot.
• Pembuangan & pengeluaran panas dpt tjd
melalui bbg proses diantaranya:

1. Radiasi yaitu p’pindahan panas dr s/ objek ke

p’mukaan objek lain tanpa keduanya b’sentuhan
2. Konduksi yaitu p’pindahan panas dr s/ objek ke
objek lain dg kontak langsung
3. Konveksi yaitu p’pindahan panas karena gerak’ O2
4. Evaporasi yaitu p’pindahan energi panas ketika
cairan mjd gas

18
 T4 pengukuran suhu
adalah:
1. Oral
2. Rektal
3. Aksila
4. Membran tympani
5. Esofagus
6. Arteri Pulmonal
7. Kandung Kemih
19
Suhu tubuh normal : 36 – 37 ° C

Suhu oral rata2 : 37 ° C

Suhu rektal rata2 : 37,5 ° C

Suhu aksila rata2 : 36,7 ° C

20
Perubahan suhu

• Demam
• Kelelahan akibat panas
• Hipertermi
• Heatstroke
• Hipotermi

21
• Denyut Nadi mrpk aliran/dorongan yg
dirasak’ dr proses pemompaan Cor.
• Setiap x bilik kiri (ventrikel kiri) Cor
menegang u/ menghantark’ darah ke aorta
yg sdh penuh, mk dinding arteria dlm
sistem peredaran darah
mengembang/menggembung u/
menyeimbangk’ b’+nya tekanan.
Mengembangnya aorta menghslk’
gelombang di dinding aorta yg ak’
menimbulk’ dorongan/denyutan. Pd st nadi
mencapai arteri perifer, dpt dirasak’ dg
meraba (palpasi) pd dsr tulang&otot.
22
Pengkajian nadi
• Frekuensi nadi dpt dikaji pd setiap arteri, namun arteri
radialis&karotid yg mudah diraba pd nadi perifer
• Bbrp t4 pemeriksaan nadi:
1. Temporalis
2. Karotid
3. Apikal
4. Brakial
5. Radialis
6. Ulnaris
7. Femoralis
8. Politeal
9. Tibialis Posterior
10. Dorsalis Pedis

23
 Karakter nadi
• Pengkajian nadi radialis t’masuk
pengukuran frekuensi, irama,
kekuatan & kesamaan

24
• Frekuensi Cor normal

Usia Frekuansi Cor (Denyut/Menit)

Bayi 120 – 160 x / menit
Todler 90 – 140 x / menit
Pra sekolah 80 – 110 x / menit
Usia Sekolah 75 – 100 x / menit
Remaja 60 – 90 x / menit
Dewasa 60 – 100 x / menit

25
• Frekuensi apikal mrpk pengkajian kontraksi yg
lebih akurat
• Perawat mengkaji frekuensi nadi apikal dg cr
mendengark’ denyut Cor, identifikasi bunyi Cor
“p’tama & kedua” (S1 dan S2). Pd frekuensi
normal yg lambat S1 adalah bunyi nada
rendah & bising & t’dengar sbg “lub”, S2
nadanya lebih tinggi & lebih pendek menghslk
bunyi “dub”. Setiap pasang dr lub – dub
dihitung 1x denyut nadi, dg menggunak’
diafragma/stetoskop dpt dihitung jumlah
denyut nadi dlm 1 menit.
• Perubahan frekuensi denyut nadi yg srg terjadi
adalah Takikardi & Bradikardi

26
 Scr normal irama mrpk interval reguler yg tjd antara
setiap denyut nadi / Cor. Interval yg disela o/ denyut
di awal / diakhir / t/ ada denyut menandak’ irama yg
t/ normal/Distritmia.
Scr normal kekuatan nadi tetap sama pd setiap denyut
Cor, kekuatan nadi dpt dikelompok’ mjd kuat, lemah,
berurutan / b’samaan.
Nadi pd 1 ekstremitas t/ sama kekuatannya / t/ ada pd
kebanyak’ keadaan sakit
• Kelangsungan hidup manusia t’gantung
pada kemampuan oksigen (O2) u/
mencapai sel-sel tubuh &
karbondioksida (CO2) dikeluark’ dr sel

28
• Frekuensi pernafasan rata-rata normal

Usia Frekuansi pernafasan ( x / Menit)

Bayi baru lahir 35 - 40 x / menit
Bayi (6 bulan) 30 - 50 x / menit
Todler (2 Tahun) 25 – 32 x / menit
Anak - anak 20 - 30 x / menit
Remaja 16 - 19 x / menit
Dewasa 12 - 20 x / menit

29
 G3 dlm pola p’nafasan

Dispnea
Bradipnea
Takipnea
Apnea
 Pemeriksaan TD mrpk indikator ptg dlm
menilai fungsi kardiovaskuler. Tekanan
maksimum pd dinding arteria yg tjd ketika bilik
Cor menghantak’ darah melalui katup aorta yg
t’buka ke dlm aorta t’sebut di sebut dg
Tekanan Sistolik.
 Pd st bilik Cor relaks, darah yg tetap dlm arteri
menimbulk’ tekanan diastolik / minimum.
Tekanan diastolik adalah tekanan yg
mendesak dinding arteri setiap waktu

31
 Unit standar pengukuran TD adalah
milimeter air raksa (mm Hg). Pengukuran
menandak’ sampai setinggi mana tekanan
darah dpt mencapai kolom air raksa.
 TD dicatat dg pembacaan sistolik sebelum
diastolik (mis 120/80). P’bedaan antara
tekanan sistolik & diastolik adalah tekanan
nadi.

32
 TD normal rata2:
Bayi Baru lahir 45 mmhg
1 bln 85/ 54 mmhg
1 tahun 95/ 65 mmhg
6 tahun 105/ 65 mmhg
10 – 13 Tahun 110/ 65 mmhg
14 – 17 Tahun 120/75 mmhg
Dewasa 120/80 mmhg
Lansia 140/90 mmhg

33
 Hipertensi mrpk g3 asimptomatik yg
srg tjd ditandai peningkatan TD scr
p’sisten
 Hipotensi dipertimbangk’ scr umum st
TD sistolik sampai 90 mmHg / lebih
rendah.

34
 Pengkajian TD

TD dpt diukur dg 2 cr:

1. Scr langsung (invasif) mrpk metode yg menggunak’
kanula / jarum yg dimasukk’ ke dlm pembuluh arteri
yg dihubungk’ dg manometer / alat pemantau
elektronik.
2. Scr t/ langsung (noninvasif) mrpk metode yg
menggunak’ Sphygmomanometer (tensimeter),
pengukuran ini dilakuk dg dua cara:
Cr palpasi yg mengukur tekanan sistolik
Cr Auskultasi, dpt mengukur tekanan sistolik &
diastolik, cr ini memerluk’ stetoskop
• Peralatan TD t,diri a/:
1. Sphygmomanometer yg t’diri a/
manometer tekanan, manset
oklusif yg menutupi kantung karet
yg dpt mengembung & balon
tekanan yg memiliki katup
pelepas u/ menggembungk’
manset
2. Stetoskop yg t’diri a/: Earpiece,
Binaural, selang, bel & diafragma
36
• Pengukuran t/ langsung tekanan arteri
menghslk prinsip dsr tekanan. Darah
mengalir bebas mll arteri sampai manset
yg digembungk’ memberi tekanan pd
jaringan & menyebabk’ arteri kolaps. Stlh
tekanan manset diturunk’ (dikempesk’),
titik dimana t’dengar bunyi p’tama x
melalui auskultasi disebut dg tekanan
sistolik

37
• Bunyi yg didengar slm pengukuran TD dpt
dibedak’ mjd 5 fase korotkof
1. Bunyi korotkof p’tama adalah ketukan tajam, bunyi
ini b’samaan dg tekanan sistolik
2. Bunyi korotkof ke dua t’dengar bunyi hembusan /
bunyi murmur karena adanya turbulensi dlm aliran
darah
3. Bunyi korotkof ke tiga kering & ketukannya lebih
srg
4. Bunyi korotkof ke empat t’rdengar bunyi hembusan
yg lembut & b’nada rendah. Bunyi ini adalah
tekanan diastolik pd anak-anak
5. Bunyi korotkof ke lima adalah t/ ada bunyi, pd
remaja & dewasa b’samaan dg tekanan diastolik

38
Pengukuran TD dg cr palpasi

 Teknik Palpasi t/ langsung, b’guna : klien

yg denyut arterinya tll lemah u/ mengahslk
bunyi korotkof, kehlgn darah yg tll hebat &
penurunan curah Cor mrpk kondisi yg
mengakibatk TD tll lemah u/ di Auskultasi
scr akurat.

39
Kesimpulan
 Tanda vital t’masuk pengukuran fisiologis
t’hadap suhu, nadi, p’nafasan & TD
 Tanda vital diukur sbg bagian dr pemeriksaan
fisik / tinjauan kondisi klien
 Pengukuran TD m’berik’ data u/ menentuk’
status kesehatan klien yg lazim spt respon
t’hadap stress fisik & psikologis, terapi medis &
keperawatan. Perubahan pd tanda vital dpt
juga menandakan kebutuhan dilakukannya
intervensi keperawatan & medis

40
Thank you……

41