LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. INITIAL ASSESSMENT
Nama:
Alamat:

Umur:
Agama:

tahun

Penanggung jawab:
Nama
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat rumah:
telp:
Diagnose Medik:
Datang ke RS dengan kendaraan: [ ]Ambulan 118
] lain-lain

Tanggal MRS:
Pukul:
Tanggal pengkajian:
Pukul:
No. Med Rec:

[ ] Mobil pribadi

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan Utama:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Airway
Paten
Tidak paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
Suara nafas
Normal
Stridor
Tidak ada suara nafas
Lain-lain:

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TINDAKAN
KEPERAWATAN

LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
B. Breathing
1. Pola nafas
Apneu
Dyspnea
Bradipneu
Takhipneu
Orthopneu
2. Bunyi nafas
Vesikuler
Wheezing
Stridor
Ronchi
3. Irama nafas
Teratur
Tidak teratur
4. Frekuensi nafas
x/menit
5. Penggunaan otot
bantu nafas
Retraksi dada
Cuping hidung
6. Jenis pernapasan
Pernapasan dada
Pernapasan perut
Lain-lain:

C. Circulation
1. Akral
Hangat
Dingin
2. Pucat
Ya
Tidak
3. Sianosis
Ya
Tidak
4. Pengisian kapiler
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi
Teraba

LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Tidak teraba
6. Tekanan darah
mmHg
7. Perdarahan
Ya
Tidak
*) Jika Ya,
cc
*) Lokasi
8. Kelembaban kulit:
Lembab
Kering
9. Turgor:
Elastis
Tidak elastis
10. Adanya riwayat
kehilangan cairan
dalam jumlah besar:
Diare,
Frekuensi
x/hari
jumlah
Muntah,
Frekuensi
x/hari
jumlah
Luka bakar
Luas luka bakar
%
Grade:
Lain-lain:

D. Disability
1. Tingkat kesadaran:
GCS
a. Dewasa:
E M V
b. Anak:
A V P U
2. Pupil
a. Respon cahaya
/-

LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
b. Ukuran pupil
Isokor
An Isokor
c. Diameter
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
3. Penilaian Ekstremitas
Sensorik Ya
Tidak
Motorik
Ya

Tidak
4. Kekuatan otot/ Skala
Lovetts
Lain-lain:

E. Exposure
Trauma
Lokasi trauma
Adanya jejas/luka
Lokasi
Ukuran luas
cm2
Kedalaman luka
cm
Keluhan nyeri
Lokasi
Intensitas
Skala nyeri
Lain-lain:

LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PRIORITAS MASALAH
KEPERAWATAN

ANALISA MASALAH

PEMBAHASAN