LAPORAN RESUME

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
A.

INITIAL ASSESSMENT
Nama
:
Umur
:
Alamat
Agama
Tanggal MRS
:
Tanggal Pengkajian :
No. Medical Record :
Penanggung Jawab
Nama
:
Agama
Pekerjaan
:
Alamat
Diagnosa Medis

:
:

:
:
:

Datang ke RS dengan kendaraan :

Ambulan 118
Mobil pribadi
Lain-lain
B.

Pengkajian Primer
Keluhan Utama

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
A. Airway
Paten
Tidak paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
Suara nafas
Normal
Stidor
Tidak ada suara
nafas
Lainlain

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TINDAKAN
KEPERAWATAN

B. Breathing
1. Pola Nafas
Apnea
Dyspnea
Bradipnea
Takipnea
Orthopnea
2. Bunyi Nafas
Vesikuler
Whezing
Stidor
Ronchi
3. Irama Nafas
Teratur
Tidak teratur
4. Frekuensi
nafas.....x/mt
5. Penggunaan otot
bantu nafas
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lain-lain:

C. Circulation
1. Akral
Hangat
Dingin
2. Pucat : Ya

Tidak
3. Cianosis: Ya

Tidak
4. Pengisian Kapiler
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi
Teraba
Tidak teraba
6. Tekanan darah:
7. Pendarahan
Ya
Tidak
Jika
Ya.cc
Lokasi pendarahan:

8.

9.

kelembaban Kulit
Lembab
Kering
Turgor:
elastis
tidak elastic

Lain-lain:

10.

Adanya
riwayat
kehilangan
cairan
dalam jumlah besar
Diare
Frek.
x/hari
Jumlah
..
Muntah
Frek.
x/hari

Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain

D. Disability
1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :
a. Dewasa
E:
M:
V:
b. Anak
A:
V:
P:
U
2. Pupil
a. Respon cahaya: +/b. Ukuran Pupil
Isokor
An isokor
c. Diameter
1mm

2mm
3mm

4mm
3. Penilaian ekstremitas
Sensorik ya
tidak
Motorik Ya
tidak
Kekuatan otot:
Lain-lain:

E. Exposure
Trauma
Lokasi Trauma:

Adanya jejas/luka
Lokasi:

Ukuran
luascm2
Kedalaman
luka.cm
Keluhan Nyeri
Lokasi:

Intensitas:

Skala Nyeri
Lain-lain:

PRIORITAS
MASALAH

ANALISA MASALAH

PEMBAHASAN

KEPERAWATAN