PORTOFOLIO II

HEMOROID INTERNA GRADE III

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship

Oleh :
Obi Candra Kapisa, dr.

Pendamping :
dr. Agus Sukisno
dr. Binti Ratna Khomsiyatin

RSUD Kabupaten Kediri

Kabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur
2017
Nama Peserta: dr. Obi Candra Kapisa
Nama Wahana: RSUD Kabupaten Kediri
Topik: Bedah
Tanggal (kasus): 23 Juli 2016
Nama Pasien: Ny.A No. RM:
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi: 26 Agustus 2016 dr. Binti Ratna Khomsiyatin
dr. Agus Sukisno
Tempat Presentasi: Ruang Cendrawasih
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Wanita, 42 tahun, Keluar benjolan dari dalam anus lebih dari seminggu, riwayat
jarang makan buah dan sayuran, hemoroid interna grade III
Tujuan: mengetahui diagnosis dan tatalaksana Hemoroid Interna
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos
diskusi

Data pasien: Nama: Ny. A Nomor Registrasi:

Nama klinik: RSUD Kabupaten Kediri Telp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Pare dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak
dapat Masuk Sendiri, Tetapi Dapat dimasukkan dengan bantuan tangan. Benjolan terasa sakit
dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan
panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak
berlendir. Keluhan ini dirasakan memburuk sejak kurang lebih 1 Minggu.

Pasien awalnya merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 bulan yang lalu.
Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur
dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 minggu ini, setiap buang
air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 2
hari yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari
anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Pasein juga mengeluhkan Mual (+) dan
muntah (+) sejak 6 jam yang lalu disertai Pusing dan badan terasa lemas

Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Kemudian diberi rujukan Ke RSUD Pare.
Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk.
Pasien memiliki anak 7 dan suami bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien seringkali dalam
seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok
di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan
ukuran feses.

Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien
mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien berobat kedokter kemudian dirujuk ke RSUD Pare
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Tidak didapatkan riwayat benjolan di leher sebelumnya
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
5. Riwayat Pekerjaan:
Ibu rumah tangga
6. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK (23 Juli 2016) 09.00
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Tekanan Darah: 120/700 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Laju Respirasi : 24 x/menit
Suhu Aksila : 36,3 C
Kepala/Leher
Anemis (-) / Ikterus (-) / Sianosis (-) / Dyspnea ()
Pernafasan cuping hidung (), JVP tidak meningkat

Thorax

Paru
Inspeksi Simetris +/+, Deformitas (-)
Retraksi sela iga: (-)
Palpasi Fremitus raba (+/+), Krepitasi (-)
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/-

Jantung
Inspeksi Iktus cordis: tidak tampak
Palpasi Iktus cordis: tidak teraba
Thrill: tidak teraba
Perkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: ekstrasistol (-), murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Flat, jejas (-)
Massa (-)
Auskultasi Bising usus + normal
Palpasi Supel, stable pelvis, defans muscular (-)
Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
 Perkusi Suara timpani
Shiftting Dulness: (-)
Undulasi : (-)

Extremitas
Atas-Bawah -Akral: hangat kering merah
-CRT < 2 detik

Status Lokalis

Regio Aniorectal

Inspeksi :

Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses
(-).

Palpasi :

Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.

Rectal Toucher :

Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal,
dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah
(-), lendir (-), feses (-).

PEMERIKSAAN LAB (23 Juli 2016)

A. Darah Lengkap
WBC 9.6 x 103

LYM 13,0%

RBC 1,47 x 106

HB 3,8 g/dl

HCT 12,3 %

MCV 83,7 fL

MCH 25,9 pg
 MCHC 30,9 g/dl

RDW 45,4 fL

PLT 482 x 103

NEUT 83.1%

Kimia Klinik
GDA 114

SGOT 16,2

SGPT 9,4

UREUM 15

CREATININ 0,64

BUN 7

Serum Elektrolit
K 3,85

Na 138,3

Cl 107,1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP
Cor: dalam batas normal
Pulmo: tak tampak infiltrate
Sinus frenicocostalis kiri dan kanan tajam
Trakea di tengah
Tulang dan soft tissue tampak baik
EKG : Normal sinus rythm, HR: 80x/menit, aksis normal
Daftar Pustaka
1. Brunicardi CF, et al. 2010. Schwartzs Principle of Surgery, 9th ed. McGraw-
HillCompanies, Inc.: USA.
2. Gami, et al. 2011. Hemorrhoids A Common Ailment among Adults, Causes and
Treatment: A Review. Int J Pharm Pharm Sci, Vol 3, Suppl 5, 5-12
3. Ganz R.A. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide
forGastroenterologist. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:593603.
4. Lohsiriwat V. 2012. Hemorrhoid: from basic pathophysiology to
clinicalmanagement. World J Gastroenterol 2012 May 7; 18(17): 2009-2017.\
5. Riss S,et al. 2012. The prevalence of hemorrhoid in adults. Int J Colorectal Dis (2012)27:215
220.
6. Sanchez C, et al. 2011. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:513.
7. Thornton SC, et al. 2012. Hemorrhoids.
8. Townsend, CM, et al. 2012. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis ofModern
Surgical Practice, 19th ed. Elsevier Inc.: Philadelphi

Hasil Pembelajaran
1. Etiopatofisiologi Hemoroid interna
2. Diagnosis Hemoroid interna
3. Manajemen Hemoroid interna
4. Edukasi mengenai Hemoroid interna
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO KASUS

1. A. SUBYEKTIF
2.
Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemorrhoid ini menyebabkan keluhan atau
penyulit, diperlukan tindakan .

Etiologinya adalah:

1. Terlalu banyak mengedan saat buang air besar

2. Kebiasaan berjongkok atau duduk terlalu lama

3. Mengangkat beban terlalu berat

4. Wanita hamil yang mengedan saat melahirkan

5. Diare kronik

6. Usia lanjut

7. Hubungan seks peranal

8. Hereditas

9. Sembelit/konstipasi & Genetic predispotition

GEJALA DAN TANDA

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma

oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang
membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar menyebabkan
prolaps dan terkadang nyeri apabila terdapat trombosis yang luas dengan oedem dan radang.

Dari Anamnesa yang dilakukan kepada pasien ini di dapatkan gejala yang mengarah ke
hemoroid diantaranya yaitu Pasien datang ke igd mengeluhan keluar benjolan dari dalam anus
yang tidak dapat Masuk Sendiri, Tetapi Dapat dimasukkan dengan bantuan tangan. Benjolan
terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa
nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan
 tidak berlendir. Sejak kurang lebih 1 minggu ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri
dan darah segar menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 2 hari yang lalu darah yang keluar
semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk
dengan sendirinya.
Selain itu pasien juga memiliki fator resiko seperti Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga
yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk. Pasien seringkali dalam seminggu buang air
besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan
jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

3. B. OBYEKTIF

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, foto roentgen thorax AP,Rectal tuche , EKG, pemeriksaan
darah dan riwayat kebiasaan pasien jarang mengkonsumsi buah , sayur dan riwayat kerja berat
maka sangat mendukung diagnosis hemoroid interna. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
o Gejala klinis: keluar benjolan dari anus yang bisa dimasukan dengan tangan dan bab
darah segar
o Pemeriksaan fisik:

Status Lokalis

Regio Aniorectal

Inspeksi :

Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses
(-).

Palpasi :

Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.

Rectal Toucher :

Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal,
dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah
(-), lendir (-), feses (-).
o Foto roentgen thorax AP: tidak ada kelainan
 o EKG: Normal sinus rythm, HR: 80x/menit, aksis normal
o Pemeriksaan darah: HB : 3,8 (anemis karena banyaknya darah yang keluar dari anus)

4. C. ASSESMENT
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan kemungkinan pasien menderita hemoroid
interna grade III karena benjolan berasal dari dalam anus dapat masuk dengan bantuan tangan.

5. D. PLAN
Diagosis: -

Terapi:

Karena hemoroidnya termasuk dalam grade III jadi untuk terapi yang memungkinkan adalah
dilakukan tindakan oprasi , ada beberapa pilihan tindakan oprasi seperti : Skleroterapi,Ligasi
dengan karet ,bedah beku atau hemoroidektomi yang biasanya paling sering dilakukan
diindonesia
Monitoring:
Vital sign ( Tekanan darah , nadi , suhu , repiratori) dan tanda tanda perdarahan pasca oprasi

Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang diderita adalah hemorid
/ambaien/wasir yang disebabkan salah satunya karena jarang mengkonsumsi makan makanan
berserat seperti buah dan sayur selain itu kebiasaan seperti bab jongkok dengn mengedan keras
dan kerja dengan angkat beban yang berat
-
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga karena penyakit pasien sudah masuk grade III sehingga
perlu dilakukan oprasi yaitu oprasi hemoroidektomi dengan risiko perdarahan.
-
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk sering mengkonsumsi buah dan sayur dan merubah
kebiasaan bab jongkok dengan mengedan terlalu kuat supaya tidak menderita hemorid .