LAPORAN KASUS BEDAH

Hemoroid Interna grade III

Tugas Kepanitraan Klinik Senior

Pembimbing
dr.Toha Sapari,SpB

Disusun Oleh:
Revanala Kioro Tami
NPM. 10310324

SMF BEDAH RSUD dr.SOEKARDJO TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No RM

: 18272991

Nama

: Tn. D

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Kp. Pagergunung RT 002/003,Singkup Purbaratu

Tasikmalaya

Tanggal Masuk RS

: 11 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2015

B. ANAMNESA

Keluhan Utama
Benjolan di lubang anus
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poliklinik RS Soekarjo dengan keluhan keluar
benjolan dari dalam anus yang tdapat dimasukkan kembali dengan bantuan
jari. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Os
juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang
keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir.
Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.
Os merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 tahun
tahun yang lalu. Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama

semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk
dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar
disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB, dan
sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin sering yang
disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk
dengan sendirinya. Os belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Os
juga tidak meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri
akibat benjolan yang keluar. Os adalah seorang petani yang pekerjaannya
banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang
berat. Os seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan
bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Os tidak mengeluh adanya perubahan
ukuran feses. Os juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak
merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan
turun ataupun badan terasa lemes. Os tidak begitu suka dengan sayuran
dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Os mengaku bahwa dulunya dia

sering makan yang pedas-pedas.

Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
: (-)
Diabetes Mellitus
: (-)
TB Paru
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan Os.

Riwayat Pengobatan
Os belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
Riwayat Alergi
Alergi Makanan
: (-)
Alergi Obat
: (-)
PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital Sign

T
R
N
S
Kepala

: 120/80 mmHg
: 22 x/menit
: 88 x/menit
: 36,8 0C

Bentuk

= Normocephali

Rambut

= warna: hitam

Mata

= Sclera

:Ikterik (-)

konjuctiva : Anemis (-/-),

Hiperemi (-/-)
Pupil
Telinga

: Isokor (+/+)

= Massa (-),
Nyeri tekan auricular (-/-)

Hidung

= Septum Deviasi (-),

Pernafasan Cuping hidung (-)

Mulut

= Letak Uvula Medial,

Pembesaran Tonsil (-): (T1/T1)

d. Leher
Tiroid

= Pembesaran (-)

KGB

= Pembesaran (-)

e. Thorax
a) Thorax Anterior
- Inspeksi
: Massa (-)
Bentuk dan Gerak Simetris,
Retraksi Interkostal (-)
- Palpasi
: Massa (-)
Nyeri Tekan (-)
Vokal Fremitus Normal (Dextra = Sinistra)
- Perkusi
: Sonor Seluruh Lapang Paru (Dextra = Sinistra)
- Auskultasi : Vesiculer Breathing Sound (Dextra = Sinistra),
Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

b) Jantung
- Auskultasi : Bunyi Jantung I,II Murni dan Reguler, Gallop (-)
c) Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung.
Auskultasi : Bising Usus (+) normal.
Palpasi
: Nyeri Tekan (-)
Distensi Otot Perut / Defense Muskular (-),
Hepar Tidak Teraba, Lien Tidak Teraba

Perkusi

: Timpani Seluruh Lapang Perut, Pekak Samping (-)

d) Ekstremitas
Akral
Oedema
Sianosis
CRT ( Capillary Refill Time )

: hangat
: (-)
: (-)
: < 2 detik

e) Status Lokalis
Regio Aniorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan,
hematom perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan
dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin,
terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm,

tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).
Diagnosis Banding
Polip Recti
Ca Recti
Prolaps Recti

Diagnosis
Hemoroid Interna grade III

Rencana Operasi
Hemoroidectomy

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 11 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Metode

Hematology
Waktu Pendarahan (BT)
Waktu Pembekuan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

1.00
3.00
14,0
40,1
4.500

Menit
Menit
gr/dl
%
/mm3

Duke
Slide Test
Auto Analyzer
Auto Analyzer
Auto Analyzer

254.000
5/15

1-3
1-7
P: 12-16, L: 14-18
P : 35-45, L: 40-50
Dws : 5.000-10.000
Bayi : 7.000 17.000
150.000 350.000
P=<20; L=<15

/mm3
Mm/jam

Auto Analyzer
Ves Matic

107

76-110

mg/dl

GOD POD

16

15-45

mg/dl

1,01

P:0,5-0,9, L: 0,7-1,20

mg/dl

Urase Kinetik
UV
Kinetik Jaffe

Trombosit
Laju Endap Darah
Karbohidrat
Glukosa Sewaktu
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin

Lampiran
Gambar 1 : Keadaan pasien post Op Hemoroidectomu

LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi

: 12 Agustus 2015

Jam Operasi

: 14.00 14.30

Diagnosis Pre Operatif

: Hemoroid Interna Grade III

Diagnosis Post-Operatif

: Hemoroid Interna Grade III

Jenis Operatif

: Hemoroidectomy

Jenis Anestesi

: Spinal anastesi

LAPORAN OPERASI
DO

: Ditemukan massa lunak pada arah jam 3, 7, dan 11

Follow up Post Operasi

Tan
ggal
13

14

Keadaan Klinis

Program

POD ke I
Vital sign
KS : compos mentis
TD : 130/80
N : 70 x /menit
R : 20 x / menit
S: 36,6 o C
Permasalahan :
Os belum bisa immobilisasi, nyeri daerah
luka operasi (+), belum bisa BAB

Aff Tampon
Sitz Bath 2X 15-30 menit
Oxtercid 2 x 750 mg IV
Drip Tramadol 1 amp dan
keterolac 1 amp dalam 20
gtt/menit
Edukasi diet tinggi serat dan
banyak minum air

POD ke II
Vital sign
KS : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/ menit
R : 22x/menit
S : 36,5 o C

Sitz Bath
Terapi Lanjutkan
Pemberian PK 2x 1
Edukasi diet tinggi serat dan
banyak minum air

Permasalahan :
Pasien dipulangkan dengan alasan sudah
dapat immobilisasi

BAB II
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki

usia 56 tahun mengeluh benjolan di lubang anus,

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini

di diagnosis menderita hemoroid interna derajat III. Pada anamnesis didapatkan

adanya keluhan yang mendukung yaitu pasien mengeluh benjolan di anus saat
mengedan, nyeri terutama saat BAB dan kotoran bercampur darah. Perdarahan
umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma feses yang
keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan
feses. Nyeri yang timbul kemungkinan akibat telah terjadi radang pada hemoroid
tersebut karena pada asalnya hemoroid interna tidak nyeri.
A. Pendahuluan
Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan
pada praktek dokter sehari-hari. Di RSCM selama 2 tahun (Januari 1993 s.d
Desember 1994) dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%)
kasus hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau
shouthern pole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakit ini
antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya
benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain. Sejak dulu hemoroid
hanya diobati oleh dukun-dukun wasir dan dokter bedah, akan tetapi akhir-akhir
ini karena kasusnya makin banyak semua dokter diperbolehkan menangani
hemoroid. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain: kurang
mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar,
kurang minum, kurang makanan berserat, faktor genetika, kehamilan, penyakit
yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen (tumor abdomen, tumor
usus) dan sirosis hati. Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan
secara medic dan secara bedah bergantung pada derajatnya.1
B. Anatomi Dan Fisiologi Anorektal
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi
ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus
dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfnya
berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rectum dilapisi oleh
mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan
lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus.
Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan
peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai
persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal
pengidap karsinoma rectum, sementara fisura anus nyeri sekali. Daerah vena di

atas garis anorektum mengalir melalui system porta, sedangkan yang berasal dari
anus dialirkan ke system kava melalui cabang vena iliaka. Distribusi ini menjadi
penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta
terbentuknya hemoroid. System limf dari rectum mengalirkan isinya melalui
pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf
paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari
kanalis analis mengalir kea rah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah
ke ventrokranial yaitu kea rah umbilicus dan membentuk sudut yang nyata ke
dorsal dengan rectum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini
menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis
mukokutan, linea pektinata atau linea dentate. Di daerah ini terdapat kripta anus
dan muara kelenjar anus antara kolumna rectum. Infeksi yang terjadi disini dapat
menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar
sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok
dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis
Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter
intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi
sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis),
dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot
polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Pendarahan arteri
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika
inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan.
Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini
mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat
lateral kiri.
Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka
interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna.
Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi
kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah ata sumbatan
aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke
pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua
ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luasdan
kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah
segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.
Pendarahan vena
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya
melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan
rongga perut menntukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar
sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat
menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam
vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava.
Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.
Penyaliran limf
Pembuluh limf dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang
menyalirkan isinya menuju ke kelnjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan
limf terus mengalir sampai ke kelanjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di
daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limf dari
rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior
dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal
untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf
ini.
Persarafan

Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut

simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral
yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat.
Unsure simpatis pleksus ini menuju kea rah struktus genital dan serabut otot polos
yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi
erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju
ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara
mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang
terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rectum atau
uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi
seksual.
Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini
mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.
Defekasi
Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon
sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada
bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan
menimbulkan keinginan defekasi. Rectum mempunyai kemampuan khas untuk
mengenal dan memisahkan bahan padat, cair dan gas.
Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang
peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh
mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus.
Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi
rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.
C. Definisi Hemoroid
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah
anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis.
Hemoroid dibedakan antara yang intern dan ekstern. Hemoroid intern
adalah pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan
submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi
primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih
kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut.

Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid

inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah
epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke
v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid
eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan
lipat paha ke v.iliaka.
D. Pathogenesis
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena
hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/pencetus.
Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar
yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk,
terlalu lama duduk di jamban duduk sambil membaca, merokok), peningkatan
tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan
(adanya penekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua,
konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks
peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah),
kurang olahraga/mobilitas.
E. Klasifikasi dan derajat
Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna.
Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas:
1. Derajat 1
Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus.
Hanya dapat dilihat dengan anorestoskop.
2. Derajat 2
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke
dalam anus secara spontan.
3. Derajat 3

Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan
bantuan dorongan jari.
4. Derajat 4
Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami
thrombosis dan infark.

Secara anoskopi hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna (di luar/di
bawah linea dentata) dan hemoroid interna (di dalam/ di atas linea dentata). Untuk
melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh adanya stigmata
perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas
hemoroid. Secara anoskopik, hemoroid interna juga dapat dibagi dalam 4 derajat.
F. Gejala dan tanda
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada
hubungannya dengan gejala rectum dan anus yang khusus.
1. Nyeri hebat
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan
hanya timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis.
2. Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar
dan tidak tercampur feses, dapat hanya berupa garis pada feses, dapat

hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
G. Pemeriksaan
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita
diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rectum.
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang
tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati
keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang
menonjol ke dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan oleh proses radang atau proses kegananasan di tingkat yang
lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
H. Diagnosis Banding
Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern
juga terjadi papa karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis
ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum.
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi
perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.
Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
intern.
Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit
dibedakan dari hemoroid yang mengaalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak
sebagai akibat dari thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali.
Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit
dapat menunjukkan fisura anus.
a)

Polip Recti

Insidensi polip kolorektal berkisar antara 9- 60 %. Polip inflamasi dan

polip hiperplastik tidak mempunyai potensi menjadi ganas. Polip banyak
ditemukan pada anak di bawah umur 10 tahun, dan umumnya bersifat soliter.

Kebanyakan polip recti tidak menimbulkan keluhan, gejala utama adalah

perdarahan peranum bercampur lendir. Darah yang keluar bewarna terang atau
gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat intermiten.
Disamping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering dikaitkan
dengan gejala disentri amuba.

b)

Ca Recti

Karsinoma rectum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti

konstipasi, atau defekasi dengan tenesmi. Semakin ke distal letak tumor, feses
semakin menipis, atau defekasi seperti kotoran kambing, atau lebih cari disertai
darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapatkan pada
karsinoma rektum.

c)

Prolaps Recti

Prosidensi atau prolaps rectum yang berupa keluargnya seluruh tebal

dinding rektum harus dibedakan dengan prolaps mukosa yang dapat terjadi pada
hemoroid interna, kausa prolaps rekti pada orang dewasa umumnya akibat
kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya disertai dengan
peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium
dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia dan m.levator melipatkan rektum
sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam.

Pada pemeriksaan stadium pemulaan pada orang dewasa terdapat

penonjolan dengan lipatan mukosa kosentrik. Pemeriksaan harus dilengkapi
dengan endoskopi dan atau foto rotgen kolon untuk menyingkirkan penyakit kolon
kausal dan pemeriksaan neurologik untuk kausa neorologik. Pada prolaps mukosa,
lipatam mukosa menunjukkan gambaran radier. Kadang ada prolaps polip yang
bertangkai atau papil rektum hipertrofik.

I. Tata laksana
Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.
Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong
dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengedan secara berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.
Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya
dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan
kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar
yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan
apabila hemoroid menjadi simptomatik.
Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya
5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada
tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan rekasi hipersensitifitas terhadap
obat yang disuntikkan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan
merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat I dan II.

Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan
ligasi dengan gelang karet menurut Baron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di
atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisapke dalam tabung
ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligatir dan ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi
dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut
akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi, hanya diikat
satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak
waktu dua sampai empat minggu.

Penyulit utama ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh
dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi.
Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya
setelah tujuh sampai sepuluh hari.
Bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang
rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh
karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok
untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.
Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun
dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid
derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus.

Tindak bedah lain

Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk
memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus
atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid.
Metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai dengan inkontinensia sehingga
tidak dianjurkan.
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat
menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil
yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi
dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala
hemoroid.

Hemoroid interna dikelompokkan dalam empat derajat. Pada derajat I

hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi.
Pada stadium yang awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan
anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. Hemoroid
interna derajat II menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan
tetapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III hemoroid menonjol
saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. Hemoroid interna
derajat IV merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong
masuk. Pada pasien ini memenuhi kriteria hemoroid interna grade III karena ada
keluhan perdarahan dan tonjolan pada lubang anus yang kadang harus didorong
dengan jari agar masuk kembali.
Pada pemeriksaan fisik, inspeksi daerah anal perianal terlihat tonjolan
massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan. Sedangkan pada
pemeriksaan RT didapatkan tonus sphinter ani kuat, mukosa rectum licin, terdapat
massa, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-),
lendir (-), feses (-). Pemeriksaan RT juga bertujuan untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum.
Terapi hemoroid yang simtomatik harus ditetapkan secara perorangan.
Untuk pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang
sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan terdiri atas makanan berserat
tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi di usus besar, namun lunak sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Pada kasus ini pasien di diagnosis menderita
hemoroid interna grade III sehingga terapi yang dipilih adalah terapi operatif ,
hemoroidektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2009. hal 587-90.
2. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal
672-75.
3. Sylvia A.price. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005.
4. Junaidi P, Soemasto AS, Amelz H. Perdarahan per anum. Dalam : Kapita
Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. 1982. h 362-4.