+

CASE PRESENTATION

Tn. T 30 tahun
FISTULA
PERIANAL
PEMBIMBING: dr. Bonifacius Sp.B

SARDONO WIDINUGROHO – 2015061046

AUDDREY SINDHUTOMO –
+
Identitas Pasien
 Nama : Tn. T  Tanggal Masuk : 7 Juni 2017 (09.05)

 Umur : 30 tahun  Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2017

(14.00)
 Agama : Islam

 Alamat : Muara Baru

 Pendidikan: SMA

 Pekerjaan: Karyawan

 Status perkawinan: Belum menikah

+
Anamnesa
 Keluhan Utama : Terdapat benjolan di dekat anus yang sudah pecah dan
mengeluarkan nanah

 Keluhan Tambahan : -
+
Riwayat Penyakit sekarang
 Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di sekitar anus sejak 1 tahun
yang lalu. Benjolan terasa membesar dari yang awalnya dirasa sebesar biji
kacang hijau menjadi sebesar 2 cm. Benjolan dirasakan nyeri, terasa panas
dan semakin terasa ketika pasien duduk dalam waktu lama seperti
mengendarai motor. Pasien sempat berobat ke puskesmas dan mendapatkan
salep, namun tidak ingat nama salep yang digunakan.
+
 Setelah pengobatan di puskesmas, benjolan tersebut kemudian pecah dan
mengeluarkan nanah dan darah meninggalkan lubang di sekitar anus.
Lubang tersebut mengeluarkan nanah terus menerus. Sempat kering namun
kemudian kambuh kembali terutama ketika pasien duduk lama. 2 Minggu
SMRS pasien merasa benjolan terus menerus mengeluarkan nanah dan
mengganggu ketika ia bekerja dan beraktivitas.

 Demam disangkal, mual muntah disangkal

+
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat operasi tidak ada.

 Riwayat penyakit lain disangkal

+
Riwayat Pengobatan
 Pasien tidak ingat nama salep yang digunakannya

 Pasien menyangkal adanya konsumsi obat-obatan lain

+
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang pernah mengalami benjolan di sekitar anus,
meniggalkan lubang dan mengeluarkan nanah seperti pasien
+
Riwayat Kebiasaan
 Pasien merokok 3-8 batang per hari
+
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 BB: 76 kg, TB: 168 cm, BMI: 26,95 kg/m2 (overweight)
 TTV:
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 78x/min, kuat regular, penuh
 RR: 20x/min
 Suhu aksilla: 36,6oC
+
 Kepala : deformitas (-), massa (-)

 Wajah : simetris, massa (-)

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/ 3mm),
refleks cahaya +/+

 Telinga : deformitas (-), sekret (-)

 Hidung : deviasi septum nasi (-)

 Leher : KGB tidak membesar, deviasi trakea (-)

 Mulut : mukosa oral lembab (+)

+
TORAKS

 Paru

 Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)

 Palpasi : ekspansi kiri = kanan, fremitus taktil kiri=kanan

 Perkusi : sonor kedua lapang paru

 Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

+  Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

- Perkusi :

Batas atas : ICS III

Batas kiri : ICS V linia midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra

- Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur -, gallop -, bunyi tambahan -

+
 Abdomen :

- Inspeksi : perut datar, sikatriks (-), bekas operasi (-), pelebaran vena (-)

- Auskultasi : BU (+) 6-8 x/min

- Palpasi : Nyeri tekan (-), Defans muskular -, Rebound tenderness -, massa (-),
ballotement (-/-)

- Perkusi : Timpani seluruh regio

 Anggota gerak :

CRT <2 detik, edema -/-, turgor kulit baik.

+  Genitalia Eksterna :
- Tidak diperiksa

 Regio perianal: (status lokalis)

 Inspeksi: a/r perianal sinistra arah jam 7, terdapat sebuah lubang dengan
tepi tidak rata, batas tidak tegas, dan warna lesi berwarna lebih pucat dari
kulit sekitarnya
 Palpasi: lubang berukuran diameter kurang lebih 1,5 cm, pus +, nyeri
tekan +

 Rectal Toucher:
 Tonus sphincter ani baik, lendir (+), darah (-). Indurasi arah jam 7
+
Resume
 Laki-laki, 30 tahun, dengan fistula a/r perianal, yang diawali abses
1 tahun SMRS.

 TD 120/80 mmHg, HR 78x/m, RR 20x/m, Suhu: 36,8 oC

 Regio perianal: (status lokalis)

 Inspeksi: a/r perianal sinistra arah jam 7, terdapat sebuah lubang
dengan tepi tidak rata, batas tidak tegas, dan warna lesi berwarna lebih
pucat dari kulit sekitarnya
 Palpasi: lubang berukuran diameter kurang lebih 1,5 cm, pus +, nyeri
tekan +

 Rectal Toucher:
 Tonus sphincter ani baik, lendir (+), darah (-). Indurasi arah jam 7
+
Diagnosis
 Diagnosis kerja : Fistula Perianal

 Diagnosis banding : Abses Perianal

+
Saran Pemeriksaan
 Pemeriksaan Lab (Darah rutin)

 USG perianal
+
Laboratorium
Darah Rutin

 Hb : 11,1 g/dL

 Leukosit : 12.100/uL

 Trombosit : 283.000/uL

 Hematokrit: 36 %

 BT : 2 menit

 CT : 4 menit

 GDS : 91
+
USG
 Perianal fistule bercabang pada posisi jam 6-7-8-9 dengan
diameter fistule maksimal kurang lebih 1,3 cm, panjang
maksimal kurang lebih 4 cm, dan kedalaman maksimal fistula
di dinding perianal adalah 2,4 cm dari cutis
+
Tatalaksana
 Pro operasi fistulektomi
 Persiapan operasi:
 Rawat dalam bangsal
 IVFD RL 1000 cc/24 jam
 Ceftriaxone 2 x 1 gram 1 jam preoperasi
 Lactulac syrup 1 x 15 cc malam
 Klisma gliserin pagi
FISTULA
PERIANAL
+
+
ANATOMI
+
DEFINISI
 Fistula ani disebut juga fistel perianal/fistel para-anal/fistula in
ano

 Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis

anal dan epidermis dari kulit perianal.

 Bentuk kronis dari abses anorektal

+
FISIOLOGI
 Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar
kolumna rektum berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya
mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke
daerah perirektal

 Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai

pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi
bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk.
+
EPIDEMIOLOGI
+
EPIDEMIOLOGI
 Insiden fistula perianal yang berkembang dari abses anal (26% to
38%)

 fistula-in-ano is 8.6 kasus per 100,000 populasi

Indonesia

 RSCM (2000-2005) 71 Fistel perianal

 RS Dr Sardjito Jogja (1998-2003)  33 Fistel perianal

 Rekurensi 6,9 %
+
ETIOLOGI
 Kebanyakan fistula berawal  kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.

 Abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal (Escherichia coli, Enterococcus sp dan
Bacteroides sp.) Kadang-kadangf fistula  pengeluaran nanah pada abses anorektal

 Fistula padaanak-anak biasanya merupakan cacat bawaan

 mayoritas fistula berasal dari kriptogandular :

 trauma,
 penyakit crohn
 keganasan,
 radiasi,
 Infeksi (tbc, actinomycosis dan chlmydia
+
MANIFESTASI KLINIK
 Gatal

 Nyeri ringan-berat sepanjang hari di daerah perianal akibat

 Riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya.

 Terdapat luka/lubang di daerah perianal.

 Keluar pus didekat anus (dari lubang/fistel) yang berbau busuk.

 Kadang-kadang nyeri di sekitar anus, nyeri bertambah bila duduk ataubatuk.

 Pada pemeriksaan Rektal thouce (colok dubur), kadang fistel dapat diraba
perjalanannya
+
PATOFISIOLOGI
+
KLASIFIKASI PARKS
+
KLASIFIKASI
Fistula intersphincteric

Berawal dalam ruang diantara M.

Sfingter Eksterna dan Interna dan
bermuara berdekatan dengan
lubang anus.
+

Fistula transsphincteric

berawal dalm ruang diantara M.

Sfingter Eksterna dan
Interna,kemudian melewati M. Sfingter
Eksterna dan bermuara sepanjang ½
inchi di luar lubang anus
+

Fistula suprasphincteric

berawal dari ruang diantara M.

Sfingter Eksterna dan Interna dan
membelah ke atas M. Puborektalis
lalu turun diantara puborektal dan
M. Levator anilalu muncul ½ inchi di
luar anus
+

Fistula extrasphincteric

berawal dari rektum/colon sigmoid

dan memanjang ke bawah,,elewati
M. Levator ani dan berakhir di
sekitar anus. Biasanya akibat dari
trauma,
Chron’s Disease, PID, dan abses
supralevator.
+
PENEGAKAN DIAGNOSA
1. Anamnesis

 Riwayat kekambuhan dari abses perinal

 Keluarnya cairan purulen

 Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk

 Benjolan (Massa fluktuasi)

 Pruritus ani

 Demam

 Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

+
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan digital/rectal toucher

1. Eksternal opening fistula

Tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran
yangdikelilingi oleh jaringan granulasi.

2. Internal opening fistula

Dapatdirasakansebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis d
entata.Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya
satuinternal opening.
+
GOODSALl’s rule
+
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium -

Pemeriksaan Radiologi

 Fistulografi

Injeksi kontras melalui pembukaan internal,

diikutidengan anteroposterior, lateral dan gambaran Xray oblik untuk melihat jalur fistula.-

 Ultrasound endoanal / endorektal

Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat
differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon
membantu evaluasi dinding rectal dari beberapaekstensi suprasfingter.-
+
 MRI

MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks,untuk

memperbaiki rekurensi.-

 CT- Scan

CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn ata

u irritable bowel syndrome yang memerlukanevaluasi perluasan daera
h inflamasi. Pada umumnya memerlukanadministrasi kontras oral dan
rektal.-
+
 Barium Enema

untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi

usus.-

 Anal Manometri

evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasi

en tertentu seperti pada pasien dengan fistulakarena trauma
persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yangmengenai
sphincter ani
+
TATALAKSANA
Tujuan tatalaksana dari fistul ani :

- Mengidentifikasi jalur luka

- Eradikasi infeksi

- Eradikasi jlur fistula

- Mencegah rekurensi

- Mempertahankan continence dan fungsi sfingter

+
TATALAKSANA
Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.

 1. fistula intersphincteric  fistulotomy (membuka tract fistula),

kuretase, dan penyembuhan sekunder.

 2. fistula transsphinteric  tergantung dari lokasi kompleks

sphincter yang terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot
sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa
menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high
transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton
+

 fistula suprasphenteric  pemasangan seton.

 fistula extrasphincteric tergantung dari anatomi dari fistula,

biasanya bilafistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
+
Tatalaksana
Terapi pembedahan:

 Fistulotomi

 Fistulektomi

 Seton

 Advancement Flap

 Fibrin Glue
+
KOMPLIKASI
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :

 Retensi urin

 Pendarahan

 Impaksi tinja

 Thrombosed wasir
+

Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

 Kambuh

 Inkontinensia

 Stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis

dari lubang anus. Bulking agenuntuk membantu mencegah
bangku sempit.
+
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat, R, de Jong, Wim. Dalam : Usus Halus, Apendiks, Kolon
dan Anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi. EGC, Jakarta, 1997.
hal.833-924.

2. Vasilevsky, Carol-Ann, Gordon, Philip H. Benign Anorectal: Abscess and

Fistula. In; The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer,
New York, 2007. p.192-214.

3. William, Norman.S. Chapter 61. The Anus and Anal Canal. In; Bailey’s
Textbook of Surgery. p. 644

4. Corman, M.L.Colon and Rectal Surgery 5th Ed . Lippincott Williams &

Wilkins. 2009