BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn IKS

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Banjar Terunyan, Kintamani

Status : Menikah

Agama : Hindu

No. RM : 07.60.40

Tanggal Masuk RS : Selasa, 04 Januari 2022

Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 04 Januari 2022

B. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamensis dengan pasien pada Selasa, 04 Januari 2022.

Keluhan Utama

Terdapat benjolan dan nyeri pada anus.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS BMC diantar oleh keluarganya, dengan keluhan terdapat

benjolan pada anus yang tidak bisa dimasukkan kembali 3 hari SMRS. Benjolan

1
 terasa sakit dan membuat pasien tidak nyaman saat duduk dan memberat dari pagi

hari. Pasien juga mengeluh panas dan nyeri disekitar anus, kadang keluar darah segar

menetes diakhir BAB.

Pasien sudah sering merasakan adanya benjolan pada anusnya sejak 3 tahun

yang lalu. Mula-mula keluar benjolan kecil dan masih bisa keluar masuk dengan

sendirinya, satu tahun terakhir pasien merasakan benjolannya semakin membesar dan

tidak dapat masuk dengan sendirinya, Pasien biasanya memasukkan kembali benjolan

tersebut kedalam anusnya dengan menggunakan tangan. BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah menderita keluhan keluarnya benjolan dari anus sejak 3 tahun

yang lalu, , namun benjolan tersebut masih bisa dikembalikan ke posisi semula.

- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

- Riwayat kencing manis tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat Pengobatan

- Pasien biasanya mengonsultasikan keluhannya ke klinik di dekat rumahnya,

pasien biasanya mendapatkan obat yang dimasukkan ke anusnya, namun

pasien tidak mengetahui nama obat tersebut.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan, debu, ataupun udara.

2
 Riwayat Psikososial

Pasien mengaku sering mengkonsumsi buah dan sayur, makanan pedas, dan

sedikit minum air putih. Pasien menyangkal sering melakukan aktivitas yang berat,

duduk, atau berdiri lama. BAB rutin 1x/hari, BAB sering dirasakan keras, sehingga

pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

- Tekanan Darah : 140/90mmHg

- Nadi : 82x/menit, regular, kuat angkat

- Suhu : 36,4º C

- Pernafasan : 18x/menit

D. STATUS GENERALIS

Kepala

- Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : Tidak ada kelainan bentuk, sekret (-/-), darah (-/-)

- Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, sekret (-/-), darah (-/-)

- Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

- Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB

3
- Pembesaran Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax

- Paru

 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris

 Palpasi : Vokal fremitus simetris di kedua lapang paru

 Perkusi : Sonor di semua lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba

 Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal

 Auskultasi : BJI dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, lesi kulit (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal

- Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen

- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepato-splenomegali (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), deformitas (-/-)

- Bawah : Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), deformitas (-/-)

4
 Regio Anorectal

Inspeksi: Terdapat benjolan berdiameter 3cm, warna merah dengan daerah di

sekitarnya, hematom perianal (-)

Palpasi: Konsistensi kenyal, permukaan licin, berbatas tegas, dasar terfiksir,nyeri

tekan (+), tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus.

Rectal Touche

- Tidak dapat dievaluasi karena pasien mengeluh nyeri.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Selasa,04/01/2022.

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Haemoglobin 16.1 13,5-17,5 gr/dL

Haematokrit 47.4 41-53 %

Eritrosit 5.28 4.5-5.9 106/µL

Leukosit 9.0 41—11 103/µL

Trombosit 223 150-450 103/µL

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 104 <150 mg/dL

5
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Fungsi Hati

AST (SGOT) 25 15 – 37 U/L

ALT (SGPT) 36 14 – 59 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 16 11 – 37 mg%

Kreatinin 1.1 0.5 – 1.2 mg%

F. RESUME

Laki-laki, 50 tahun dateng ke RS BMC dengan keluhan terdapat benjolan pada

anus yang tidak bisa dimasukkan kembali 3 hari SMRS. Benjolan terasa sakit dan

membuat pasien tidak nyaman saat duduk. Pasien juga mengeluh panas dan nyeri

disekitar anus, kadang keluar darah segar menetes diakhir BAB. Riwayat keluarnya

benjolan sejak 3 tahun yang lalu. Mula-mula keluar benjolan kecil dan masih bisa

keluar masuk dengan sendirinya, satu tahun terakhir pasien merasakan benjolannya

semakin membesar dan tidak dapat masuk dengan sendirinya, pasien biasanya

memasukkan kembali benjolan tersebut kedalam anusnya dengan menggunakan

tangan.

6
 Tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Dari Pemeriksaan region

anorektal didapatkan: benjolan ukuran 3cm , warna kemerahan, hematom perianal (-),

konsistensi kenyal, permukaan licin, berbatas tegas, dasar terfiksir, nyeri tekan (+),

tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

- Hemorroid
- Prolaps Recti

H. DIAGNOSIS KERJA

Hemorroid Interna Grade IV

I. RENCANA TINDAKAN

Hemoroidectomy

J. EDUKASI

Perbaikan gaya hidup, meliputi:

/’]
- Olahraga

- Banyak minum air putih

7
 - Diet berserat, konsumsi sayuran dan buah-buahan, makanan yang harus dihindari:

pedas, merica, daging kambing, durian, nanas, salak, accar/cuka, rempah-rempah

- Sikap dann lama duduk waktu BAB

- Tidak menahan saat ingin BAB

L. PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

- Quo ad Functionam : Bonam

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Gambar. 1 Hemoroid

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena

hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena

hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa

pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.

Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus

arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah

inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat

mengalami perdarahan.

Menurut Dorland, Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang

terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid

terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya

dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan

superior”.

9
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Rektum panjangnya 15-20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis.

Gambar 2. Anatomi Rectum

Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup

oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong)

dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya

berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat

cukup banyak meluas yakni ampula rectum bila ini terisi maka imbullah perasaan

ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap-

10
sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara

11
keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan

kohlrausch, pada jarak 5-8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot

sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot

longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Anus adalah lubang yang merupakan tempat keluarnya kanalis anal, anus

berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak

pada garis tengah dari perineum, pada tempat yang disebut anal triangle yang

letaknya antara perineal body di depan dan os cocygeus dari belakang.

Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi

untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang

lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla

rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh

musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan.

Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter

ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.

Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum

circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara involuntar.

Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik sehingga bekerja

secara voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar diperoleh dari arteri

hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis

inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung dari arteri

mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan

anterior arteri iliaka interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang

arteri pudenda interna.

12
 Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis superior

dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior berasal dari plexus

hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika

inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis

inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka

interna dan sistem kava.

Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting dalam

persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus inferior dan

sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas

kedua, ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf

sakral II,III, dan IV.

Gambar 3. Vaskularisasi Anus

Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui

arteri hemoroidalis superior, media, inferior. A.Hemoroidalis superior merupakan

kelanjutan akhir mesenterica inferior. A.Hemoroidalis media merupakan cabang ke

13
anterior dari arteri hipogastrika. A.Hemoroidalis inferior merupakan cabang dari

A.pudenda interna yang merupakan cabang dari A.Iliaca interna.

Sedangkan vena-vena kanalis anal dan rectum berasal dari 2 pleksus yaitu

pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di mukosa di atas anorectal

juntion dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah

anorektal juntion dan diluar lapisan.

Persyarafan rectum terdiri dari sistem simpatis dan parasimpatis dimana

serabut simpatis berasa dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem para

sacral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas ke II,III,IV persyarafan

parasimpatis (nervi erigentes) berasal dari sacral II,III,IV.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang

biasanya ditemukan ditiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan

bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan

terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal

superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan

antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Bantalan hemoroid adalah jaringan

normal dalam saluran anus dan rectum distal sebagai fungsi kontinens yaitu

menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah

efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”. Bantalan hemoroid normal

terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna

dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate. Jaringan hemorrhoid

mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung

otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi

menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular

pada
14
 ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.

Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani

ekstenus volunter.

C. ETIOLOGI

1. Idiopatik

Penyebabnya tidak jelas tetapi kemungkinan faktor yang berperan

 Herediter

Dalam hal ini kemungkinan lemahnya dinding pembuluh darah merupakan

keturunan.

 Anatomi

Vena di daerah mesentrorium tidak memiliki katup.sehingga darah mudah

kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.

 Hal yang memungkinkan tekanan intra abdominal meningkat seperti

pekerjaan, Konstipasi, gangguan miksis dsb.

2. Bendungan sirkulasi porta yang dapat disebabkan:

 Sirosis Hepatis

Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar

sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk kolateral ke pleksus

hemoroidalis.

 Bendungan vena porta,misalnya karena trombosis

 Tumor intra abdomen, terutama daerah pelvis yang menekan vena sehingga

alirannya terganggu seperti uterus grapida.

15
D. PATOFISIOLOGI

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas

dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang

berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat

plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat

tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.

Gambar 4. Inflamasi hemoroid

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong

dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta

mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan

mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu

aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta

kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan

16
yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau

inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.

Sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid,

melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap

awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan

kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena

submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah,

akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan

platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan

komplikasi akut hemoroid.

Terjadinya wasir dikarenakan bagian dari saluran anus keluar, karena proses

degeneratif (penyusutan) dari jaringan penyangga fibro elastik yang disebut park

ligament. Karena proses tersebut tersebut membuat arus balik darah mengalami

gangguan (macet). Macetnya aliran darah dikarenakan aliran darah ditutup

normalnya aliran darah masuk melalui arteri dan keluar melalui vena. Dengan kata

lain ada gangguan dari vena balik. Tersumbatnya aliran darah ini karena adanya

tekanan dari penutupan sphincter (otot) anus.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan

mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul

sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan

stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta

interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya

pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari

sel mast.

17
E. FAKTOR RESIKO

1. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

2. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

3. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering

mengejan pada waktu defekasi.

5. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

sirosis hepatis.

F. KLASIFIKASI

Diagnosa hemoroid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah

spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut.

Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :

a. Hemorrhoid eksterna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior

yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemorrhoid interna

18
 Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan

media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar

35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan

sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat

kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering

terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri.

Gambar 5. Hemoroid interna dan eksterna

Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari

hematoma akut.

Hemoroid eksterna biasanya perluasan hemoroid interna. Tapi hemoroid eksterna

dapat di klasifikasikan menjadi 2 :

1. Akut

19
 Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruaan pada pinggir anus dan

sebenarnya adalah hematom.

Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :

a. Sering rasa sakit dan nyeri

b. Rasa gatal pada daerah hemoroid

Kedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung-ujung saraf pada kulit

merupakan reseptor sakit

2. Kronik

Hemoroid eksterna kronik terdiri atas satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang

berupa jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemorrhoid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat

masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu

dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan

cenderung mengalami trombosis dan infark.

Resiko perdarahan dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan

darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemorrhoid.

G. GEJALA KLINIS

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu:

a. Hemoroid internal

20
 1. Prolaps dan keluarnya mukus.

2. Perdarahan.

3. Rasa tak nyaman.

4. Gatal.

b. Hemoroid eksternal

1. Rasa terbakar.

2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).

3. Gatal.

Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna

merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila

hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya

dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan sendiri

setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak dapat

dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang mengalami

prolaps permanen. Kulit di daerah perianal.

a) Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,

biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal

ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya

perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit

dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat

timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami

thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih

21
 yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal,

gatal dan iritasi.

b) Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan

pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi

luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila

prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh

hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum

selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya

merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan

biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.

Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini

disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti

oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat

masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh

tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti

fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang

22
 menimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya

tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi

lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan

menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah

anus.

H. DIAGNOSIS

Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan:

a. Anamnesis.

b. Pemeriksaan fisik.

c. Pemeriksaan penunjang.

1) Anamnesis Hemoroid

Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya

darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan

adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien

akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman.

Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami

thrombosis.

Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya

trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid

internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga

terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa

gejala
23
 atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat

ulserasi dan thrombosis.

2) Pemeriksaan Fisik Hemoroid

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena

yang mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang

mengalami prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat

terlihat dari luar dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa

melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami

thrombosis.

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura,

fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan

inflamasi juga harus dinilai.

Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat

disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid

eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila

hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel

penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

A. Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah

jaringan/tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal

kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk

diraba, kecuali jika ukurannya besar.

C. Colok Dubur
24
 Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma

rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila

sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.

I. PEMERIKSAAN HEMOROID

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan

sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi

tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi merupakan instrumen yang

optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Ketika dibandingkan dengan

sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap

lesi di daerah anorektal.

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan

derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat

dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan

rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker.

Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus

dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan

perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid.

Gambar 5. Anaskopi dan Sigmoidoskopi

25
J. DIAGNOSA BANDING

Selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala

seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat

disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh

penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala

diatas:

a. Nyeri

1. Fisura anal

2. Herpes anal

3. Proktitis ulseratif

4. Proctalgia fugax

b. Massa

1. Karsinoma anal

2. Perianal warts

3. Skin tags

c. Nyeri dan massa

1. Hematom perianal

2. Abses

3. Pilonidal sinus

d. Nyeri dan perdarahan

1. Fisura anal

2. proktitis

e. Nyeri, massa, dan perdarahan

Hematom perianal ulseratif

26
 f. Massa dan perdarahan

Karsinoma anal

g. Perdarahan

1. Polips kolorektal

2. Karsinoma kolorektal

3. Karsinoma anal

K. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai

dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.

 Penatalaksanaan Konservatif

Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan

pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi

jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-

obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein.

Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa

suplemen serat dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat

direkomendasikan pada derajat awal hemoroid. Perubahan gaya hidup

lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan, menghindari konstipasi dan

mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan pada penatalaksanaan

awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid, meski

belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.

Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat

mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid.

Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi

27
 efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi

tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi

meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya. Injeksi larutan

sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah.

Membantu mencegah prolaps.

 Pembedahan

Menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik

dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan

pembedahan.

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi

tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:

a. Hemoroid internal derajat II berulang.

b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.

c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.

d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.

e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.

f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:

1. Skleroterapi.

Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,

vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt

solution. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi

sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi

fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan

28
 fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau

mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Teknik ini murah dan

mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan

yang tinggi.

2. Rubber band ligation.

Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan

nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi

jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri

dan perdarahan.

3. Infrared thermocoagulation.

Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi

panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur

banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan

koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat

dan dengan komplikasi yang minimal.

4. Bipolar Diathermy.

Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan

hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya

digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.

5. Laser haemorrhoidectomy.

6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang

dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi arteri.

29
 Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut

diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini

diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.

7. Cryotherapy.

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang

sangat rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan

kristal yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan

jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil

yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling

jarang dilakukan untuk hemoroid.

8. Stappled Hemorrhoidopexy.

Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada

bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled

hemorrhoidopexy adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain

itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai standar

hemorrhoidectomy.

9. Hemorrhoidectomy

Hemorrhoidectomy merupakan metoda pilihan untuk penderita

derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan

yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang

mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan

nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang

harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya

dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak

mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama,

anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak

30
pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis

diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama

pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar

diperhatikan.

Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson

dan Heaton lebih dikenal karena:

 mengambil jaringan patologis

 perbaikan jaringan cepat

 lebih nyaman

 gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan,

tahun1973. Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy,

yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

 Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligan-Morgan, dilakukan apabila

terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau

meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk

retractor. Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan

adrenalin: saline = 1 : 300.000

31
 3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan

klem arteri dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa

diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira

1,5 – 3 cm dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan

jarak 1,5 – 2 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada

pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi

pangkal hemorrhoid

 Closed Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada

teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa

mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses

penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan

epitel berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka

terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy :

32
 Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit

hebat, apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi

lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan,

mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat

sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila

terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan

sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang

tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali

kearah proksimal. Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik

operasi dalam mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada

akhir- akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit.

Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang

spesialis bedah bangsa Italia.

L. PENCEGAHAN

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan,

sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di

kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi

proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa

akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.

Hindari mengedan.

33
M. KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah

adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik

pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan

maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat

menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa

mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering

tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena

adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis

dan bisa mengakibatkan kematian.

N. PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada

semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah

terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan

serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Pendekatan

konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi

penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar

dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat

R, Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.

hal. 788-792.

2. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC, Jakarta, pemeriksaan

penunjang: 910-912.

3. Guyton B, Hall J. Propulsi dan Pencampuran Makanan dalam Saluran Pencernaan.

Dalam: Guyton B, Hall J, penyunting. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11.

Jakarta: EGC; 2008. hal.830.

4. Arullani A and Capello G. Diagnosis and Current Treatment of Hemorrhoidal

Disease. Angiology. 1994;45:560-565.

5. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of

Surgery, Saunders Company, Phyladelphia

6. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill

Publishing Company

7. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical

Publications

35