RESUME TUBERCULOSIS PARU (TB) DI RUANGAN IGD

SAWERIGADING KOTA PALOPO

Nama mahasiswa : Lestari

NIM : 032022007

CI lahan CI institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN

DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN 2022/2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN PKEPERAWATANGAWAT DARURAT

NAMAPASIEN : Tn j UMUR : 48 JENISKELAMIN : L

No. RM : RuangRawat: Diagnosa Medik : TB paru

Datang ke RS tanggal : 18/01/2023

Pukul : 10 : 11

Tgl Pengkajian : 18/01/2023

Pukul : 10 : 13

Sumber informasi : keluarga Lainnya (…………………)

Cara datang:

 Sendiri  Rujukan  Lainnya:....................................

Transportasi ke IGD :

 Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum

Lainnya…………………
Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Suction
 Oksigen …………....Bebat tekan
 InfusRL ………….Bidai
 NGT……………………...... Penjahitan…………………………………
 ETT………………………… Obat-obatan :
 OPT/NPT…..………….......
 Lainnya……………………

PENGKAJIAN PRIMER

TANGGAL : ................................

PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM INTERVENSI PRF

A. AIRWAY
 Bebas
Tidak Bebas:
 Palatummole jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
Suara nafas:

 Normal
 Gargling
 Stridor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-lain….
B. BREATHING Pola Napas tidak efektif 1. Monitor frekuensi,
Berhubungan Dengan irama kedalaman dan
Hambatan upaya napas upaya napas
Pola nafas
2. Monitor adanya retensi
 Apneu sputum
 Dyspneu 3. Posisikan semif fowler
 Bradipneu atau fowler
 Takhipnea
 Orthopneu 4. Auskultasi suara napas
5. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Frekuensi nafas: 24x/m
6. Jelaskan tujuan dan
SaO2 :……. prosedur batuk efektif
Bunyi nafas: 7. Berikan Oksigen Bila
perlu
 Vesikuler 8. Kolaborasi pemberin
 Stridor
 Wheezing
mukolitik atau
 Ronchi ekspetoran bila perlu

Irama nafas

 Teratur
 Tidakteratur

Penggunaan otot bantu

nafas :
 Retraksi dada
 Cuping hidung

Jenis pernafasan

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Hasil AGD:
Lain-lain…………

C. CIRCULATION Defisit Nutrisi 1. Identifikasi status

Berhubungan dengan
nutrisi
Akral:  Hangat  Dingin kurangnya asupan makanan
2. Identifikasi alergi
Pucat : Ya
Tidak Cianosis: Ya dan intoleransi
Tidak Pengisian Kapiler
makanan
 <2detik >2detik 3. Monitor berat
badan
Nadi: Teraba 4. Kolaborasi dengan
Tidak teraba ahli gizi untuk
Frekuensi…….. menentukan jumlah

Irama: Regular kalori dan jenis

Irregular nutrien jika di
Kekuataan: Kuat  Lemah butuhkan
Tekanan darah….../…… Edukasi diet (I.
mmHg 12369)
Adanya riwayat kehilangan 5. Jelaskan tujuan
cairan dalam jumlah besar:
kepatuhan diet
 Diare Luka bakar
terhadap kesehatan
Muntah
Pendarahan Pemantaun
Nutrisi
6. Monitor mual dan
Perdarahan: Ya Tidak
muntah
Jika Ya …………. cc
7. Pemberian Obat
Lokasi pendarahan …………
Intravena (I.
02065)
Kelembaban kulit :
8. Monitor tanda vital
Lembab Kering
Turgor: Normal 9. Jelaskan jenis obat,
Kurang Edema: Ya alasan pemberian
Tidak
Output
urine……………….ml/jam

Luas luka bakar……….. %

Grade:

lain-
lain………………………….
.

D. Disability/Disintegrity

Tingkat kesadaran :
NilaiCGS ( 15 )
Pada dewasa,E: 4 M: 6
V:5
Pada anak, A: V: P: U:

Pupil: Normal
Tidak
Respon cahaya +/ +
Ukuran pupil:

Isokor Anisokor
Diameter: 1mm  /
mm 3mm  4mm

Penilaian Ekstremitas

Sensorik : Ya

Tidak
Motorik:
Ya
Tidak Kekuatan otot :
 Tonus otot menurun, respon
lemah tidak ada tahanan

Lain-lain……

E. Exposure

Adanya trauma
pada
daerah: ................
.....
Adanya
jejas/luka pada
daerah : ...............
............
- Ukuran luka :
- Kedalaman luka:

Keluhan nyeri:
Ya Tidak

Pengkajian nyeri:

Tidak Nyer Nyeri

i
Menggan Berat
Nyer
g
i

Score Nyeri (0-10) : ……

P………………

Q ……………………

R ……………………

S……………………
T…………………

EKG:

Lain-
lain…………………………

F. Farenheit(SuhuTubuh)

0
Suhu : C

Lamanyaterpapar
suhupanas/ dingin:

Riwayatpemakaian obat :

Riwayatpenyakit :
 Metabolic
 Kehilangancairan
 PenyakitSSP

Riwayat
 Cedera kepala
 Dampaktindakan Medis
(iatrogenic)
 Pemberian
cairanin fuse yang
terlaludingin
 Pemberiantransfusi
 darah
yangmasihdingin
 Hipoglikemia
Lain-lain…………………

PENGKAJIANSEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada  Ada : DM PJKHPT Asma Lainnya…........

2. RiwayatalergiTidak Ya…………………………. Reakasi : ..............................

3. Obatyang di konsumsisebelummasuk RS?

4. Penyakit sebelumnyadanriwayat hospitalisasi?

Tidak Ya: ......................................

5. Intakemakanan peroralterakhir? :
Jam:Jenis :

6. Hal-halatau kejadianyangmemicuterjadinyakecederaan/penyakit?
7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah

b. Leherdan cervicalspine

c. Dada

d. Perut dan pinggang(flanks)

e. Pelvis dan perineum

f. Extremitas

g. Punggung&tulangbelakang

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan : Ringan Sedang BeratSedang Panik

Mekanisme koping : Merusak diri Perilaku kekerasanMenarik diri/Isolasisosial

Konsep diri : Gangguancitradiri Hargadirirendah

Lainnya:……………………………………..

9. Seksualitas: Pelecehanseksual Traumaseksual

10 Pemeriksaan penunjang
a. Lab
WB: 24 ^3/ul
HB: 12gr/dl
PLT: 150
HBSAG:
Non Reaktif

b. X-ray
Hasil:

TB Paru

Refleksikasus danevaluasi diri :

.................................... 2017
Mahasiswa

........................
 RENCANAKEPERAWATAN

Namas Pasien : Ruang Rawat : Tanggal :

No. Diagnosa keperawatan Rasional

Dx (daripengkajiansekunder) Kriteria Objektif Intervensi keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN&EVALUASI

Nama pasien/No.RM : Tn J
Ruang Rawat :
Tanggal :

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi(SOAP)

Pola Napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan
10 : 12 12 : 30 S:
efektif batuk pasien
Berhubungan - Pasien
10 : 16 2. Memonitor adanya retensi
Dengan Hambatan mengatakan
upaya napas 10 : 18 sputum
sesak berkurang
3. Menjelaskan tujuan dan
10 : 20 jika posisi
prosedur batuk efektif
10 : 21 duduk
4. Memposisikan
10 : 22
Semifowler/fowler
5. Melakukan pemberian uap O::
10 : 22
nebulizer - Pasien terlihat
10 : 23 sesak jika
6. Memonitor kemampuan

10 : 24 batuk efektif berbaring

7. Memonitor adanya sputum - Pasien dalam
10 : 25 8. Memonitor pola napas pasien posisi
10 : 26 9. Memberikan pasien Oksigen semifowler
10. Kolaborasi pemberian obat - Pola pernapasan
10 : 30
pasien RR : 24
x/mt

A : Masalah Pola
napas tidak efektif
belum teratasi

P : Lanjutkan
intervensi (klien
dipindahkan
keruangan perawatan
Defisit Nutrisi 10 : 14 1. Mengidentifikasi nutrisi 12 : 40 S :
Berhubungan pasien - Pasien
dengan kurangnya
asupan makanan 10 : 15 2. Memberikan makanan mengatakan tidak
tinggi kalori tinggi protein nafsu makan
10 : 17
3. Memantau asupan - Pasien
makanan pasien mengatakan
10 : 18 4. Menganjurkan pasien merasa mual dan
untuk menghabiskan porsi muntah jika
makan makan
10 : 20 5. Memantau tanda-tanda - Pasien
vital mengatakan hanya
10 : 21 6. Mengidentifikasi kesiapan habis 5 sendok
dan kemampuan menerima makan
informasi
10 : 23
7. Menjadwalkan pendidikan O:

kesehatan sesuai A (Antropometri)

kesepakatan TB : 165 Cm
BB : Sebelum sakit
70 kg
Sesudah sakit 60 kg
IMT : 19,8