LAPORAN RESUME INTRACEREBERAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG

IGD SAWERIGADING KOTA PALOPO

Nama mahasiswa : Sri dewi

NIM : 032022017

CI lahan CI institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN

DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN 2022/2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN PKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMAPASIEN : Tn. H.I UMUR : 71 tahun JENISKELAMIN : L / P

No. RM : 399477 RuangRawat: Diagnosa Medik : IntraCerebral Hematoma (ICH)

Datang ke RS tanggal :31/01/2023

Pukul : 11:00

Tgl Pengkajian : 31/01/2023

Pukul : 11:00

Sumber informasi : Anak Lainnya (…………………)

Cara datang:

 Sendiri  Rujukan  Lainnya:....................................

Transportasi ke IGD :

 Ambulance Kendaraan sendiri  Kendaraan umum Lainnya…………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Suction

 Oksigen …………....Bebat tekan

 InfusRL ………….Bidai

 NGT……………………...... Penjahitan…………………………………

 ETT………………………… Obat-obatan :

 OPT/NPT…..………….......

 Lainnya……………………
 PENGKAJIAN PRIMER

TANGGAL :

PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM INTERVENSI PRF

A. AIRWAY
 Bebas
 Tidak Bebas:
 Palatummole jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
Suara nafas:

 Normal
 Gargling
 Stridor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-lain….
B. BREATHING

Pola nafas

 Apneu
 Dyspneu
 Bradipneu
 Takhipnea
 Orthopneu

Frekuensi nafas : 20 x/mnt

SPO2 : 90%

Bunyi nafas:
 Vesikuler
 Stridor
 Wheezing
 Ronchi

Irama nafas

 Teratur
 Tidakteratur

Penggunaan otot bantu

nafas :

 Retraksi dada
 Cuping hidung

Jenis pernafasan

 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Hasil AGD:

Lain-lain…………

C. CIRCULATION 

Akral: Hangat  Dingin

Pucat : Ya
Tidak Cianosis: Ya
Tidak Pengisian Kapiler

 <2detik >2detik

Nadi: Teraba

Tidak teraba

Frekuensi 81 x/mnt

Irama: Regular
Irregular

Kekuataan: Kuat  Lemah

Tekanan darah 170/90

mmHg

Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar:

 Diare Luka bakar

 Muntah
Pendarahan

Perdarahan: Ya Tidak

Jika Ya …………. cc

Lokasi pendarahan …………

Kelembaban kulit :

 Lembab Kering
Turgor: Normal Kurang
Edema: Ya Tidak

Output
urine……………….ml/jam

Luas luka bakar……….. %

Grade:

lain-
lain………………………….
.

D. Disability/Disintegrity Resiko perfusi jaringan tidak 11 :10 1. Monitor Vital Sign.

efektif 2. Monitor tingkat
kesadaran.
Tingkat kesadaran : apatis
3. Monitor GCS.
NilaiCGS ( 12 ) 4. Tentukan faktor
penyebab penurunan
Pada dewasa,E: 3 M:5 V:4
perfusi cerebral.
Pada anak, A: V: P: U: 5. Pertahankan posisi tirah
baring atau head up to
30°.
6. Pertahankan lingkungan
Pupil: Normal yang nyaman.
Tidak 7. Kolaborasi dengan tim
kesehatan. Pemberian
Respon cahaya +/ -
terapi oksigen
Ukuran pupil:

Isokor Anisokor

Diameter: 1mm  /
mm 3mm  4mm

Penilaian Ekstremitas

Sensorik : Ya
Tidak

Motorik:

Ya

Tidak Kekuatan otot :

Tonus otot menurun, respon

lemah tidak ada tahanan

3 3

4 3

Lain-lain……

E. Exposure Nyeri kepala akut b/d 11:15 1. Observasi keadaan umum

peningkatan tekanan dan tanda-tanda vital
intracranial 2. Lakukan pengkajian
Adanya trauma
nyeri secara
pada daerah:
komprehensif
Kepala 3. Observasi reaksi
abnormal dan
Adanya
ketidaknyamanan
jejas/luka pada
4. Control lingkungan yang
daerah : ...............
dapat mempengaruhi
............
nyeri
- Ukuran luka : 5. Pertahankan tirah baring
- Kedalaman luka: 6. Ajarkan tindakan non
farmakologi dalam
penanganan nyeri
Keluhan nyeri: 7. Kolaborasi pemberian
analgesic sesuai instruksi
 Ya Tidak

Pengkajian nyeri:
Tidak Nyer Nyeri
i
Menggan Berat
Nyer
g
i

Score Nyeri (0-10) : 6

P : keluarga mengatakan,
dirumah pasien mengeluh nyeri
pada kepala

Q : terasa seperti tertusuk-tusuk

R : terletak pada kepala

S : skala 6

T : secara mendadak

EKG:

Lain-
lain…………………………

F. Farenheit(SuhuTubuh)
 0
Suhu :36,5 C

Lamanyaterpapar
suhupanas/ dingin:

Riwayatpemakaian obat :

Riwayatpenyakit :

 Metabolic

 Kehilangancairan

 PenyakitSSP

Riwayat

 Cedera kepala
 Dampaktindakan Medis
(iatrogenic)
 Pemberian
cairanin fuse yang
terlaludingin
 Pemberiantransfusi
darah
yangmasihdingin
 Hipoglikemia
Lain-lain…………………
 PENGKAJIANSEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada  Ada : DM PJKHPT Asma Lainnya…........

2. RiwayatalergiTidak Ya…………………………. Reakasi : ..............................

3. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?

4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi?

Tidak Ya: hipertensi

5. Intakemakanan peroralterakhir? :
Jam:Jenis :

6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah

b. Leher dan cervicalspine

c. Dada

d. Perut dan pinggang(flanks)

e. Pelvis dan perineum

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan : Ringan Sedang BeratSedang Panik

Mekanisme koping : Merusak diri Perilaku kekerasanMenarik diri/Isolasisosial

Konsep diri : Gangguan citra diri Hargadirirendah

9. Seksualitas: Pelecehanseksual Traumaseksual

10 Pemeriksaan penunjang
a. Lab :
DR : WBC :

b. X-ray

Refleksi kasus danevaluasi diri :

.................................... 2017
 RENCANAKEPERAWATAN

Namas Pasien : Ruang Rawat : Tanggal :

No. Diagnosa keperawatan Rasional

Dx (daripengkajiansekunder) Kriteria Objektif Intervensi keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN&EVALUASI

Nama pasien/No.RM : Tn. I / 399477

Ruang Rawat :IGD
Tanggal :31/01/2022

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi(SOAP)

Resiko perfusi 11:00 Observasi : 11:30 S : keluarga klien
jaringan tidak - Memonitor peningkatan mengatakan ada riwayat
efektif. TD hipetensi
- Memonitor ireguleritas O : - keadaan umum lemah
irama nafas - Kesadaran apatis
- Memonitor penurunan dengan GCS 12
tingkat kesadaran Ttv : TD :170/90
- Memonitor perlambatan N : 81x/menit
atau ketidak simestrisan S :36,5
respon pupil P : 20 x/menit
Terapeutik : SPO2 : 98 %
- Mempertahankan posisi
kepala dan leher netral A : masalah belum teratasi
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan P : lanjutkan intervensi
- Mengatur interval klien dipndahkan
keruang perawatan
pemantauan sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
Menjelasakan tujuan dan
prosedur pemantauan

Nyeri kepala akut 11 : S : keluarga mengatakan,

b/d peningkatan 15 dirmh pasien mengeluh
tekanan nyeri pada kepala
intracranial O : - KU lemah
 - skala nyeri 6
Ttv : TD :170/90
N : 81x/menit
S :36,5
P : 20 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi klien

dipndahkan keruang
perawatan