KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 47 tahun
No. Rekam Medik : 015546
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : Vertigo

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengeluh pusing dan nyeri kepala  Klien tampak lemah
P: saat aktifitas nyeri kepala bertambah  Pasien tampak memegangi kepalanya
hebat.  Ekspresi wajah menahan sakit.
Q: nyeri kepala berputar-putar  Klien tampak dibantu keluarga saat
S: nyeri sedang, skala 5 melakukan aktivitas
R: di seluruh kepala  Klien tampak hati-hati saat melakukan
T: nyeri hilang timbul aktivitas
 Klien mengeluh pusing dan lemas  Tanda vital:
 Klien mengeluh seperti berputar-putar TD : 100/80 mmHg
ketika berjalan. Nadi: 74x/menit
RR: 18x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 47 tahun
No. Rekam Medik : 015546
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : Vertigo

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Manifestasi dari Gangguan rasa
 Klien mengeluh pusing dan nyeri vertigo akibat nyaman: Nyeri
kepala kurang darah
P: saat aktifitas nyeri kepala 
bertambah hebat. Penurunan suplai
Q: nyeri kepala berputar-putar O2 dan nutrisi ke
S: nyeri sedang, skala 5 otak
R: di seluruh kepala 
T: nyeri hilang timbul Proses metabolisme
DO : di otak terganggu
 Klien tampak lemah 
 Pasien tampak memegangi Merangsang
kepalanya reseptor nyeri
 Ekspresi wajah menahan sakit. disusunan saraf
 Tanda vital: pusat
TD : 100/80 mmHg 
Nadi: 74x/menit Nyeri dipersepsikan
RR: 18x/menit 
Gangguan rasa
nyaman nyeri

2. DS : Manifestasi dari Intoleransi aktifitas

 Klien mengeluh pusing dan lemas vertigo akibat
 Klien mengeluh seperti berputar- kurang darah
putar ketika berjalan. 
DO : Menurunnya aliran
 Klien tampak dibantu keluarga saat darah ke cerebrum
melakukan aktivitas dan cerebellum
 Klien tampak hati-hati saat 
melakukan aktivitas Penurunan suplai
 Tanda vital: O2 dan nutrisi ke
TD : 100/80 mmHg neuron di otak
Nadi: 74x/menit 
RR: 18x/menit Merangsang pusat
reseptor
keseimbangan dan
koordinasi gerak di
cerebellum

 Sensasi pusing
berkunang-kunang

Ketidakseimbangan
dalam pergerakan

Ketidakmampuan
beraktifitas secara
mandiri
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 47 tahun
No. Rekam Medik : 015546
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : Vertigo

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan 10 Januari 2018
penurunan suplai darah ke otak yang ditandai
dengan:
DS:
 Klien mengeluh pusing dan nyeri kepala
P: saat aktifitas nyeri kepala bertambah hebat.
Q: nyeri kepala berputar-putar
S: nyeri sedang, skala 5
R: di seluruh kepala
T: nyeri hilang timbul
DO :
 Klien tampak lemah
 Pasien tampak memegangi kepalanya
 Ekspresi wajah menahan sakit.
 Tanda vital:
TD : 100/80 mmHg
Nadi: 74x/menit
RR: 18x/menit

2. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan 10 Januari 2018

ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo yang
ditandai dengan:
DS :
 Klien mengeluh pusing dan lemas
 Klien mengeluh seperti berputar-putar ketika
berjalan.
DO :
 Klien tampak dibantu keluarga saat melakukan
aktivitas
 Klien tampak hati-hati saat melakukan aktivitas
 Tanda vital:
TD : 100/80 mmHg
Nadi: 74x/menit
RR: 18x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 47 tahun
No. Rekam Medik : 015546
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : Vertigo

No. Tanggal / Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Hari
1. 11 Januari Gangguan rasa 15.10 WIT 21.00 WIT
2018 nyaman nyeri 1. Memantau tanda- S:
berhubungan dengan tanda vital,  Pasien
penurunan suplai intensitas/skala mengatakan
darah ke otak yang nyeri masih
ditandai dengan: Hasil: merasakan
DS: Pasien mengatakan nyeri kepala
 Klien mengeluh nyeri kepala skala 4
pusing dan nyeri menyebar sampai
kepala O:
seluruh kepala,  Ekspresi
P: saat aktifitas skala 4, kepala
nyeri kepala wajah tampak
berputar-putar lesu
bertambah hebat.
Q: nyeri kepala  Pasien tampak
berputar-putar 15.15 WIT memegangi
S: nyeri sedang, 2. Menganjurkan
kepalanya.
skala 5 pasien istirahat  Tanda vital:
R: di seluruh ditempat tidur TD: 110/60
kepala Hasil: mmHg
T: nyeri hilang Pasien mengatakan Nadi:
timbul akan istirahat di 70x/menit
DO : tempat tidur. RR: 16x/menit
 Klien tampak
A:
lemah 15.20 WIT Masalah teratasi
 Pasien tampak 3. Mengatur posisi
memegangi sebagian
pasien senyaman P:
kepalanya mungkin
 Ekspresi wajah Hasil:
Lanjutkan
menahan sakit. intervensi:
Pasien mengatakan
 Tanda vital: 1. Pantau tanda-
nyaman dengan
TD : 100/80
posisi setangah tanda vital,
mmHg
Nadi: 74x/menit duduk. intensitas/skala
RR: 18x/menit nyeri.
16.00 WIT 2. Anjurkan
4. Mengajarkan pasien istirahat
teknik relaksasi ditempat tidur
dan napas dalam 3. Atur posisi
pasien
 Hasil: senyaman
Pasien dapat mungkin
melakukan tehnik 4. Ajarkan teknik
nafas dalam relaksasi dan
napas dalam
18.00 WIT 5. Kolaborasi
5. Memberikan untuk
analgetik. pemberian
Hasil: analgetik
Therapy ketorolac
inj 1 amp IV telah
diberikan
2. 11 Januari Intoleransi aktivitas 17.00 WIT 21.00 WIT
2018 sehubungan dengan 1. Mengkaji S:
ketidakseimbangan kebutuhan dan  Pasien
pergerakan akibat aktivitas pasien mengatakan
vertigo yang ditandai Hasil: masih
dengan: Aktifitas pasien merasakan
DS : dibantu keluarga pusing dan
 Klien mengeluh
lemas.
pusing dan lemas
17.10 WIT O:
 Klien mengeluh
2. Menganjurkan  Pasien tampak
seperti berputar-
putar ketika keluarga membantu lemah
berjalan. aktivitas pasien  Aktifitas pasien
DO : Hasil: tampak dibantu
 Klien tampak keluarga bersedia oleh keluarga
dibantu keluarga untuk membantu  Tanda vital:
saat melakukan aktifitas pasien. TD: 110/ 60
aktivitas mmHg
 Klien tampak hati- 17.20 WIT Nadi:
hati saat 3. Menganjurkan 70x/menit
melakukan pasien untuk tidak RR: 16x/menit
aktivitas langsung turun dari A:
 Tanda vital: tempat tidur Masalah teratasi
TD : 100/80 melainkan secara sebagian
mmHg
perlahan yaitu P:
Nadi: 74x/menit
duduk dulu baru Lanjutkan
RR: 18x/menit
berdiri intervensi:
Hasil: 1. Kaji kebutuhan
Pasien mengatakan dan aktivitas
mengerti dengan pasien
penjelasan yang 2. Anjurkan
diberikan. keluarga
membantu
aktivitas pasien
3. Anjurkan
pasien untuk
tidak langsung
turun dari
tempat tidur
melainkan
secara perlahan
yaitu duduk
dulu baru
berdiri
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama Pasien : Ny. D

Umur : 47 tahun
No. Rekam Medik : 015546
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : Vertigo

No. Tanggal / Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Hari
1. 12 Januari Gangguan rasa 15.10 WIT 21.00 WIT
2018 nyaman nyeri 1. Memantau tanda- S:
berhubungan dengan tanda vital,  Pasien
penurunan suplai intensitas/skala mengatakan
darah ke otak yang nyeri masih
ditandai dengan: Hasil: merasakan
DS: Pasien mengatakan nyeri kepala
 Klien mengeluh nyeri kepala skala 4
pusing dan nyeri berkurang skala 2,
kepala O:
P: saat aktifitas  Ekspresi
15.15 WIT wajah
nyeri kepala 2. Menganjurkan
bertambah hebat. tampak lesu
pasien istirahat  Pasien
Q: nyeri kepala
berputar-putar ditempat tidur tampak
S: nyeri sedang, Hasil: memegangi
skala 5 Pasien mengatakan kepalanya.
R: di seluruh akan istirahat di  Tanda vital:
kepala tempat tidur. TD: 120/80
T: nyeri hilang mmHg
timbul 15.20 WIT Nadi:
DO : 3. Mengatur posisi
70x/menit
 Klien tampak pasien senyaman RR:
lemah mungkin 16x/menit
 Pasien tampak Hasil:
memegangi A:
Pasien mengatakan Masalah teratasi
kepalanya nyaman dengan
 Ekspresi wajah posisi setangah
P:
menahan sakit. Lanjutkan
duduk.
 Tanda vital: intervensi:
TD : 100/80
16.00 WIT 1. Pantau tanda-
mmHg
Nadi: 74x/menit 4. Mengajarkan teknik tanda vital,
RR: 18x/menit relaksasi dan napas intensitas/skala
dalam nyeri.
Hasil: 2. Anjurkan
pasien
 Pasien dapat istirahat
melakukan tehnik ditempat tidur
nafas dalam 3. Kolaborasi
untuk
18.00 WIT pemberian
5. Memberikan analgetik
analgetik.
Hasil:
Therapy ketorolac
inj 1 amp IV telah
diberikan
2. 11 Januari Intoleransi aktivitas 17.00 WIT 21.00 WIT
2018 sehubungan dengan 1. Mengkaji kebutuhan S:
ketidakseimbangan dan aktivitas pasien  Pasien
pergerakan akibat Hasil: mengatakan
vertigo yang ditandai Aktifitas pasien pusing dan
dengan: mandiri lemas
DS :
berkurang
 Klien mengeluh 17.10 WIT O:
pusing dan lemas
2. Menganjurkan  Pasien tampak
 Klien mengeluh
keluarga membantu lemah
seperti berputar-
putar ketika aktivitas pasien  Aktifitas
berjalan. Hasil: pasien tampak
DO : keluarga bersedia dibantu oleh
 Klien tampak untuk tetap keluarga
dibantu keluarga membantu aktifitas  Tanda vital:
saat melakukan pasien. TD: 120/ 80
aktivitas mmHg
 Klien tampak hati- 17.20 WIT Nadi:
hati saat 3. Menganjurkan 70x/menit
melakukan pasien untuk tidak RR:
aktivitas langsung turun dari 16x/menit
 Tanda vital: tempat tidur A:
TD : 100/80 melainkan secara Masalah teratasi
mmHg perlahan yaitu P:
Nadi: 74x/menit
duduk dulu baru Hentikan
RR: 18x/menit
berdiri intervensi
Hasil:
Pasien mengatakan
mengerti dengan
penjelasan yang
diberikan.