KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 76 thn
No. Rekam Medik : 065565
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : CHF

Data Subjektif Data Objektif

 pasien mengeluh sesak nafas  Pasien tampak lemah
 pasien mengeluh lemah dan sesak nafas  Pasien tampak sesak nafas
jika banyak bergerak  Pernafasan cepat dan dangkal
 pasien mengatakan semua aktifitasnya  Tidak ada retrasi otot-otot dada
dibantu oleh keluarga.  Pasien tampak terpasang O2 3L/menit
via nasal canul
 Aktifitas dibantu keluarga.
 Tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 40x/menit
SB: 36oC
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 76 thn
No. Rekam Medik : 065565
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : CHF

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Curah jantung Pola nafas tidak
 pasien mengeluh sesak nafas menurun efektif
DO:
 Pasien tampak sesak nafas
 Pernafasan cepat dan dangkal Suplai O2 tidak
 Tidak ada retrasi otot-otot dada adekuat
 Pasien tampak terpasang O2
3L/menit via nasal canul
 Tanda vital: Sesak nafas
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 40x/menit
SB: 36oC

2. DS: Penurunan curah Intoleransi aktifitas

 pasien mengeluh lemah dan sesak jantung/ cardiac
nafas jika banyak bergerak output
 pasien mengatakan semua
aktifitasnya dibantu oleh keluarga.
DO: Penurunan suplai
 Pasien tampak lemah O2 ke jaringan
 Pasien tampak sesak nafas
 Aktifitas dibantu keluarga.
 Pasien tampak terpasang O2 Metabolisme
3L/menit via nasal canul menurun
 Tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
Energy jaringan
Nadi: 80x/menit
menurun
RR: 40x/menit

Lelah, letih, lemah

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 76 thn
No. Rekam Medik : 065565
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : CHF

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 10 Januari 2018
penurunan sulpai O2 yang ditandai dengan:
DS:
 pasien mengeluh sesak nafas
DO:
 Pasien tampak sesak nafas
 Pernafasan cepat dan dangkal
 Tidak ada retrasi otot-otot dada
 Pasien tampak terpasang O2 3L/menit via
nasal canul
 Tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 40x/menit
SB: 36oC

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan 10 Januari 2018

kelemahan yang ditandai dengan:
DS:
 pasien mengeluh lemah dan sesak nafas jika
banyak bergerak
 pasien mengatakan semua aktifitasnya dibantu
oleh keluarga.
DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sesak nafas
 Aktifitas dibantu keluarga.
 Pasien tampak terpasang O2 3L/menit via
nasal canul
 Tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 40x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 76 thn
No. Rekam Medik : 065565
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : CHF

No. Tanggal / Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Hari
1. 11 Januari Pola nafas tidak 15.00 WIT S:
2018 efektif berhubungan 1. Memberikan posisi  Pasien
dengan penurunan semi fowler mengatakan
sulpai O2 yang Hasil: sesak nafas
ditandai dengan: Pasien mengatakan berkurang
DS: nafas lebih ringan O:
 pasien mengeluh saat posisi semi  Sesak yang
sesak nafas
fowler. dialami
DO:
 Pasien tampak pasien
sesak nafas 15.10 WIT tampak
 Pernafasan cepat 2. Mengobservasi berkurang
dan dangkal irama dan frekuensi  RR:
 Tidak ada retrasi nafas tiap shift. 30x/menit
otot-otot dada Hasil:  Terpasang O2
 Pasien tampak Pernafasan cepat 3L/menit via
terpasang O2 dan dangkal nasal canul.
3L/menit via Tak tampak retraksi  Tak tampak
nasal canul dada retraksi dada.
 Tanda vital: Suara nafas bersih. A:
TD: 100/60
Masalah teratasi
mmHg 15.30 WIT sebagian
Nadi: 80x/menit 3. Menganjurkan
RR: 40x/menit P:
pasien untuk Lanjutkan
SB: 36oC
melakukan nafas intervensi:
dalam ≤ 3x selama 5 1. Atur posisi
menit semi
Hasil: fowlerPantau
Pasien mengatakan irama dan
nafas lebih ringan. frekuensi
nafas tiap
16.00 WIT shift.
4. Memberikan terapi 2. Anjurkan
oksigen 3L/menit pasien untuk
Hasil: melakukan
nafas dalam ≤
 Oksigen 3L/menit 3x selama 5
via nasal canul menit
sudah diberikan 3. Berikan
terapi
oksigen
3L/menit
2. 11 Januari Intoleransi aktifitas 16.10 WIT 21.00 WIT
2018 berhubungan dengan 1. Memantau tanda S:
kelemahan yang vital sebelum dan  Pasien
ditandai dengan: sesudah beraktifitas mengatakan
DS: Hasil: badannya
 pasien mengeluh Sebelum aktifitas: masih lemah
lemah dan sesak TD: 100/60 mmHg dan cepat
nafas jika banyak
Nadi: 84x/menit lelah.
bergerak
RR: 36x/menit O:
 pasien
mengatakan Setelah aktifitas:  Pasien tampak
semua TD: 100/50 mmHg lemah
aktifitasnya Nadi: 88x/menit  Pasien tampak
dibantu oleh RR: 32x/menit bed rest
keluarga.  Aktifitas
DO: 16.20 WIT dibantu oleh
 Pasien tampak 2. Mengkaji penyebab keluarga
lemah kelemahan  Tanda vital:
 Pasien tampak Hasil: TD: 110/60
sesak nafas Penyebab mmHg
 Aktifitas dibantu kelemahan adalah Nadi:
keluarga. sesak nafas yang 88x/menit
 Pasien tampak dialami pasien.
terpasang O2 RR:
3L/menit via 32x/menit
18.10 WIT A:
nasal canul
3. Membantu dalam
 Tanda vital: Masalah teratasi
perawatan makan sebagian
TD: 100/60
mmHg dan minum P:
Nadi: 80x/menit Hasil: Lanjutkan
RR: 40x/menit Paien sudah makan intervensi:
1. Pantau tanda
19.00 WIT vital sebelum
4. Mempertahankan dan sesudah
tirah baring untuk beraktifitas
mencegah 2. Bantu dalam
komplikasi dari perawatan
imobilisasi. makan dan
Hasil: minum
Pasien tampak bed 3. Pertahankan
rest. tirah baring
untuk
mencegah
komplikasi
dari
imobilisasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 76 thn
No. Rekam Medik : 065565
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Dalam
Diagnosa Medis : CHF

No. Tanggal / Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Hari
1. 12 Januari Pola nafas tidak 15.00 WIT S:
2018 efektif berhubungan 1. Memberikan posisi  Pasien
dengan penurunan semi fowler mengatakan
sulpai O2 yang Hasil: sesak nafas
ditandai dengan: Pasien mengatakan sudah hilang
DS: nafas lebih ringan O:
 pasien mengeluh saat posisi semi  Pasien tak
sesak nafas
fowler. tampak sesak
DO:
 Pasien tampak  RR:
sesak nafas 15.10 WIT 20x/menit
 Pernafasan cepat 2. Mengobservasi  Terpasang O2
dan dangkal irama dan frekuensi 3L/menit via
 Tidak ada retrasi nafas tiap shift. nasal canul.
otot-otot dada Hasil:  Tak tampak
 Pasien tampak Pernafasan cepat retraksi dada.
terpasang O2 dan dangkal A:
3L/menit via Tak tampak retraksi Masalah teratasi
nasal canul dada P:
 Tanda vital: Suara nafas bersih. Lanjutkan
TD: 100/60
intervensi:
mmHg 15.30 WIT 1. Berikan
Nadi: 80x/menit 3. Menganjurkan terapi
RR: 40x/menit pasien untuk oksigen
SB: 36oC
melakukan nafas 3L/menit
dalam ≤ 3x selama 5
menit
Hasil:
Pasien mengatakan
nafas lebih ringan.

16.00 WIT
4. Memberikan terapi
oksigen 3L/menit
Hasil:
 Oksigen 3L/menit
via nasal canul
sudah diberikan

2. 12 Januari Intoleransi aktifitas 16.10 WIT 21.00 WIT

2018 berhubungan dengan 1. Memantau tanda S:
kelemahan yang vital sebelum dan  Pasien
ditandai dengan: sesudah beraktifitas mengatakan
DS: Hasil: badannya
 pasien mengeluh Sebelum aktifitas: sudah enakan
lemah dan sesak TD: 100/60 mmHg O:
nafas jika banyak
bergerak
Nadi: 84x/menit  Pasien
RR: 36x/menit tampak rileks
 pasien
mengatakan Setelah aktifitas:  Aktifitas
semua TD: 100/50 mmHg dibantu oleh
aktifitasnya Nadi: 88x/menit keluarga
dibantu oleh RR: 32x/menit minimal
keluarga.  Tanda vital:
DO: 16.20 WIT TD: 110/60
 Pasien tampak 2. Mengkaji penyebab mmHg
lemah kelemahan Nadi:
 Pasien tampak Hasil: 88x/menit
sesak nafas Penyebab RR:
 Aktifitas dibantu kelemahan adalah 32x/menit
keluarga. sesak nafas yang A:
 Pasien tampak dialami pasien. Masalah teratasi
terpasang O2
3L/menit via P:
18.10 WIT Lanjutkan
nasal canul
3. Membantu dalam
 Tanda vital: intervensi:
perawatan makan 1. Pertahankan
TD: 100/60
mmHg dan minum tirah baring
Nadi: 80x/menit Hasil: untuk
RR: 40x/menit Paien sudah makan mencegah
komplikasi
19.00 WIT dari
4. Mempertahankan imobilisasi.
tirah baring untuk
mencegah
komplikasi dari
imobilisasi.
Hasil:
Pasien tampak bed
rest.
 RESUME KEPERWATAN (ASKEP DI RS)

Nama : Tn. A No. Rekam Medis : 065565

Umur : 76 tahun Ruang Rawat : R. Penyakit Dalam
Agama : Katolik Tanggal Masuk RS : 9 Januari 2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal Keluar RS :

1. Masalah Keperawatan pada saat pasien dirawat

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan sulpai O2
 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

2. Tindakan selama dirawat

 Memberikan posisi semi fowler
 Mengobservasi irama dan frekuensi nafas tiap shift
 Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam ≤ 3x selama 5 menit
 Memberikan terapi oksigen 3L/menit
 Memantau tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas
 Mengkaji penyebab kelemahan
 Membantu dalam perawatan makan dan minum
 Mempertahankan tirah baring untuk mencegah komplikasi dari imobilisasi.

3. Evaluasi
S:
 Pasien mengatakan sesak nafas sudah hilang
 Pasien mengatakan badannya sudah enakan
O:
 Pasien tak tampak sesak
 RR: 20x/menit
 Terpasang O2 3L/menit via nasal canul.
 Tak tampak retraksi dada.
 Pasien tampak rileks
 Aktifitas dibantu oleh keluarga minimal

4. Nasehat (HE) pada waktu pasien pulang

 Batasi aktifitas dan jangan melakukan aktifitas berat
 Perhatikan diet makanan