LAPORAN RESUME KEPERAWATAN AN H

DENGAN POST OPERASI REPAIR ACL (ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY)

DI RUANG IKO RECOVERY ROOM
RSPAD GATOT SOEBROTO

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
Hari/Tanggal Pengkajian:
Inisial Klien : An H
Tanggal Masuk : 06/02/2024
No RM : 01135806
Diagnosis Medis : 14 thn 5 bulan

A. Pengkajian fokus (fprimer dan sekunder)

Pada tanggal 06/02/2024 An H setelah selesai Post Operasi ACL anak mengeluh nyeri pada bagian post
operasi kaki kanan, pengkajian nyeri menggunakan Wong-Baker Faced didapatkan hasil nyeri skala 6,
terpasang Infus Sodium chloride 0,9% + tramadol dan ketorolac IV. Pasien tampak lemah, nyeri sedang,
meringis, terpasang kateter, GCS E4M5V5 14 compos mentis, TD 120/80, N: 84x/mnt, T: 36,50C, RR:
22x/mnt. An. H mengatakan bahwa terdapat riwayat jatuh dari tangga sempat dilakukan fisioterapi 2
bulan kemudian terdapat kejadian jatuh dan kaki kanan bengkak.
Pengkajian menggunakan Wong-baker faced PQRST:
P: Nyeri timbul setelah post operasi dirasakan seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan
Q: Nyeri timbul setelah post operasi dirasakan seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan, dirasakan hilang
timbul, meningkat ketika bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post operasi kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri 6 menggunakan Wong baker faced
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Pemeriksaan Hematologi 05/02/2024
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 3.8 10.0-18.0 g/dl

Hematokrit 11 31-55 %
Eritrosit 1.4 3.0-5.4 Juta/ul
Leukosit 1400 5.000-20.000 /ul
Trombosit 111000 150.000-400.000 /ul
MCV 83 85-123 fL
MCH 28 28-40 pg
MCHC 34 29-37 g/dl
 RDW 16.00 11.5-14.5 %
B. Analisa data
Data fokus Etiologi (E)
Masalah (P)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
DO: Nyeri akut Agens cedera fisik
Pasien tampak lemah, nyeri
berat, meringis, terpasang
kateter, GCS E4M5V5 14
compos mentis, TD 120/80, N:
84x/mnt, T: 36,50C, RR:
22x/mnt.
DS:
Pengkajian menggunakan
Wong-baker faced PQRST:
P: nyeri timbul setelah post
operasi dirasakan seperti nyut-
nyutan di kaki sebelah kanan
Q: nyeri timbul setelah post
operasi dirasakan seperti nyut-
nyutan di kaki sebelah kanan,
dirasakan hilang timbul,
meningkat ketika bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post
operasi kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri
6 menggunakan Wong baker
faced
T: nyeri dirasakan hilang timbul
C. Pathway keperawatan

D. Diagnosa keperawatan (sesuai prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (Dx 00132)
Alasan mengangkat diagnosa: pasien mengeluh nyeri sambil meringis dengan skala 6 post operasi
ruptur ligamen ACL (repair). Nyeri dirasakan setelah post operasi (nyeri akut) datang secara tiba-
tiba dan kurun waktu < 6 bulan
E. Fokus intervensi keperawatan dan rasional, catatan keperawatan, dan evaluasi
Intervensi

No Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional

(tgl/jam) hasil
1. 06-02-2024 Status kenyamanan:fisik Manajemen Nyeri (1400) ➢ mengetahui lokasi dan
10.00 (2010) Observasi: karakteristik nyeri
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian untuk penentuan
Setelah dilakukan nyeri komprehensif intervensi
Tindakan 1x24 jam yang meliputi lokasi, ➢ mengurangi skala
diharapkan nyeri karakteristik, nyeri dengan
 berkurang dengan kriteria onset/durasi, frekuensi, memberikan efek
hasil: kualitas, intensitas, atau relaksasi
• Nyeri yang dilaporkan beratnya nyeri dan ➢ memperbaiki pola
berkurang (3) menjadi faktor pencetus koping klien dan
(4) ringan Terapeutik: keluarga
• Ekspresi nyeri wajah 2. Berikan metode➢ Teknik menenangkan
berkurang (3) menjadi farmakologi untuk pada pasien anak
(4) ringan menurunkan nyeri diperlukan untuk
• Iritabilitas berkurang Edukasi: menghindari trauma
(3) menjadi (4) ringan 3. Ajarkan penggunaan dan pasien yang
• Ketenangan sedikit teknik non-farmakologi mengalami distress
terganggu (4) menjadi 4. Dukung istirahat/ tidur akut
tidak terganggu (5) yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
Teknik Menenangkan
(5880)
Terapeutik:
1. Pertahankan kontak
mata
2. Berikan stimuli yang
menciptakan perasaan
takut atau cemas
3. Bicara yang lembut
pada anak
4. Memberikan waktu
dan tempat untuk
menyendiri
5. Tawarkan susu hangat
6. Peluk dan beri
kenyamanan pada anak
Edukasi:
7. Intruksikan anak untuk
menggunakan distraksi
visualisasi untuk
mengurangi kecemasan

Implementasi
Waktu Tindakan Tanda
No Respon pasien/hasil (S,O) tangan
(tgl/jam) keperawatan

1. 06-02-2024 Observasi: S:
10.00 Pengkajian menggunakan
 1. Melakukan pengkajian Wong-baker faced PQRST:
nyeri komprehensif P: nyeri timbul
Terapeutik: setelah post operasi
2. Memberikan metode dirasakan seperti
farmakologi untuk
nyut-nyutan di kaki
menurunkan nyeri
sebelah kanan
(Tramadol IV drip + Ns
0,9%) Q: nyeri timbul
Edukasi: setelah post operasi
3. Mengajarkan dirasakan seperti
penggunaan teknik non- nyut-nyutan di kaki
farmakologi sebelah kanan,
4. Mendukung istirahat/ dirasakan hilang
tidur yang adekuat untuk timbul, meningkat
membantu penurunan ketika bergerak
nyeri R: Nyeri pada bagian
luka post operasi
kaki sebelah kanan
S: An H mengatakan
skor nyeri 5
menggunakan Wong
baker faced
T: nyeri dirasakan
hilang timbul
O: anak tampak lemas, meringis,
GCS E4M5V5 14 compos mentis,
TD 120/80, N: 84x/mnt, T: 36,50C,
RR: 22x/mnt.

Evaluasi

Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P) tangan
(tgl/jam)
1. 24-01-2024 S: Pengkajian menggunakan Wong-baker faced PQRST:
18.00 P: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan
seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan
Q: nyeri timbul setelah post operasi dirasakan
seperti nyut-nyutan di kaki sebelah kanan,
dirasakan hilang timbul, meningkat ketika
bergerak
R: Nyeri pada bagian luka post operasi kaki
sebelah kanan
S: An H mengatakan skor nyeri 5 menggunakan
Wong baker faced
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O: GCS E4M5V5 14 compos mentis, TD
120/80, N: 84x/mnt, T: 36,50C, RR: 22x/mnt.
Anak masih tampak lemas, meringis.
A: Masalah teratasi sebagian terdapat penurunan nyeri
dari skor 6 menjadi 5
P: lanjutkan intervensi keperawatan untuk memonitor
hasil laboratorium dan pemantauan pasca operasi

Perawat Yang Mengkaji

(TTD)
(Aisyah Kamelia)