A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 37 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Bungga Lr.Kembang Rt.12 RW.04
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal MRS : 22 Maret 2021
Nomor Register : 098xx
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum
2. Keluhan Utama
Klien Mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di
epigastrium tengah atau di punggung.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri di area punggung seperti sensasi terbakar atau tertusuk.
Dengan :
P : Klien mengeluh nyeri
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk
R : Penyebaran nyeri terasa di perut
S : Skala nyeri 4-7
T : Nyeri timbul terutama saat klien melakukan aktifitas berat
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat gastritis, infeksi saluran kemih,
osteoporosis dengan pemakaian pengobatan kalsium, bekerja dilingkungan
panas dan olah ragawan. Memiliki riwayat ketergantungan terhadap makanan
atau minuman, zat dan obat-obatan. klien sering mengkonsumsi minuman
kafein.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya mempunyai penyakit yang sama
dengan penyakit yang diderita klien saat ini. Memiliki riwayat penyakit
gastritis, ulkus peptikum, infeksi saluran kemih.
6. Riwayat Psikososial
Klien memiliki perasaan cemas yang berlebihan akibat pekerjaan yang
terhambat, dan akan sulit melakukan ibadah karena proses perjalan
penyakit ulkus peptikum yang diderita klien.
7. Aktivitas Sehari-hari
Riwayat pekerjaan, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk. Riwayat
bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan mobilitas fisik akibat
penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama)
sehingga menyebabkan penyakit ulkus peptikum.
8. Pola Nutrisi dan Cairan
Gejalanya mual/muntah, nyeri tekan abdomen, riwayat diet tinggi purin,
kalsium oksalat dan atau fosfat, hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum
air dengan cukup sehingga klien sering mengalami dehidrasi. Dengan tanda
distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus, muntah sehinga pola
nutrisi dan cairan terganggu.
9. Pola Eliminasi
Perubahan pola defekasi, perubahan karakteristik feses, nyeri tekan abdomen,
distensi, bising otot meningkat, karakteristik feses (terdapat darah,
berbusa, bau busuk), konstipasi (perubahan diet dan penggunaan
antasida).
10. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit pasien mampu melakukan personal hygiene sendiri tapi setelah
sakit klien sulit untuk kekamar mandi, mengganti pakaian sehingga
membutuhkan bantuan keluarga atau orang lain dalam memenuhi personal
hygiene klien.
11. Pola Istirahat Tidur
Pola istirahat tidur klien terganggu karena nyeri yang dirasakan.
12. Pola Aktivitas dan Latihan
Terganggu, karena klien mengalami nyeri perut.
13. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit pola seksual klien normal. Tapi setelah sakit pola seksual
pasien terganggu akibat nyeri yang pasien rasakan saat ini.
14. Persepsi dan Konsep Diri
Pasien lebih sering merasa cemas akan penyakit yang dialami klien.
15. Sirkulasi
Td : 130/90, N: 120 x/mnt, Klien tampak pucat
16. Nyeri atau Kenyamanan
Seperti rasa terbakar, nyeri hilang setelah makan, nyeri epigastrik kiri
dapat menjalar ke punggung
17. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Simetris dan kulit kepala bersih serta rambut hitam.
b) Mata : Tidak terdapat tanda-tanda kekaburan pada klien.
c) Hidung : Simetris dan bersih serta tidak terdapat benjolan,
penciuman normal.
d) Mulut dan Faring : Klien mengalami kesulitan menguyah karena
adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat
kerusakan nervus vagus yang mengakibatkan
kesulitan dalam menelan.
e) Leher : Simetris, tidak terdapat benjolan getah bening.
f) Dada : Simetris, tidak ada nyeri tekan serta nafas normal.
g) Abdomen : Tedapat nyeri tekan.
h) Ekstermitas : Penurunan kekuatan otot akibat nyeri yang
dirasakan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d kerusakan mukosa lambung
2. Defisit nutrisi b.d intake makanan tidak adekuat
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d muntah
4. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagonosa kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Kaji TTV - Mengetahui
kerusakan mukosa tindakan keperawatan Klien KU klien
lambung selama 2x24 jam - Kaji skala - Mengetahui
Ds : klien diharapkan nyeri nyeri pada skala nyeri
mengatakan nyeri yang dirasakan klien klien pada klien
pada perut bagian berkurang dengan - Berikan - Memberikan
ulu hati kriteria hasil : lingkungan kenyamanan
a) Skala nyeri 0-1 yang aman pada klien
Do : TTV : b) Wajah klien dan nyaman
- Td : 130/90 tampak rileks - Berikan - Untuk
mmHg c) Mampu kompres Mengurangi
- N : 120 x/mnt mengontrol nyeri hangat pada rasa nyeri pada
- Skala nyeri 4-7 menggunakan area nyeri klien
- Klien tampak teknik - Ajarkan klien - Untuk
pucat nonfarmakologi teknik memberikan
- Susah d) TTV normal relaksasi ketenangan
mengontrol nyeri e) Tidak meringis pada klien
- Meringis - Kolaborasi - Untuk
dengan tim mengurangi
medis dalam nyeri klien.
pemberian
analgetik
2. Defisit nutrisi b.d Setelah diberikan - Anjurkan - Untuk
intake makanan asuhan keperawatan klien makan mempermudah
tidak adekuat diharapkan sedikit tapi kan proses
Ds : klien kebutuhan sering makan
mengatakan tidak nutrisi klien - Berikan klien - Untuk
nafsu makan terpenuhi secara makanan Mempertahank
adekuat dengan yang disukai an nafsu
Do : kriteria hasil : makan klien
- BB klien a. Mempertahankan - Sarankan - Meningkatkan
menurun berat badan dalam kebiasaan selera makan
- Klien tidak batas normal untuk oral pada klien
mampu b. Klien mampu hygine
menghabiskan menghabiskan ½ sebelum dan
makanan porsi makanan yang sesudah
- Nafsu makan disediakan makan
menurun - Jelaskan - Dengan
c. Klien mengalami
pentingnya pengetahuan
peningkatan nafsu
makanan bagi yang baik
makan
proses tentang nutrisi

penyembuhan akan
memotivasi
untuk
meningkatkan
pemenuhan
nutrisi
- Kolaborasi - Untuk
dengan ahli membantu
gizi memilih
makanan yang
dapat
 memenuhi
kebutuhan gizi
selama sakit
3. Resiko kekurangan Setelah diberikan - Kaji TTV - Mengetahui
volume cairan b.d asuhan keperawatan klien KU klien
muntah diharapkan klien - Pantau intake - Mengetahui
Do : Klien tidak lemas lagi , dan output cairan dan
mengatakan dengan kriteria pada klien makanan yang
tubuhnya merasa hasil : masuk pada
lemas a. Turgor kulit baik klien
b. Intake dan output - Anjurkan - Mengembalika
Do : c. Tidak terjadi klien makan n stamina pada
- Turgor tidak muntah makanan yang tubuh klien
elastis d. Mukosa bibir hangat
- Mukosa bibir lembab - Observasi - Memantau
kering e. Tidak pucat tanda pengeluaran
- Pucat dan sering perdarahan elektrolit
muntah berlebih
- Intake dan output - Kolaborasi - Untuk
abnormal dengan dokter mengetahui
tindakan
selanjutnya
4. Defisit pengetahuan Setelah diberikan - kaji tingkat - Mengetahui
b.d kurang informasi asuhan keperawatan kecemasan tingkat
tentang penyakit diharapkan klien pada klien kecemasan
tidak cemas lagi, klien
Do : klien dengan kriteria hasil: - Jelaskan - Meningkatkan
mengatakan cemas a. Pasien dan tentang proses pengetahuan
terhadap penyakit keluarga menyatakan penyakit dan
yang diderita klien pemahaman tentang (tanda dan mengurangi
saat ini penyakit, gejala). cemas
kondisi, prognosis Identifikasi
Do : dan program kemungkinan
- Tampak bingung pengobatan. penyebab.
- cemas b. Pasien dan Jelaskan
keluarga mampu kondisi
melaksanakan tentang klien
- Mencegah
prosedur yang - Diskusikan
keparahan
dijelaskan perubahan
penyakit
secara benar. gaya hidup
c. Pasien dan yang
keluarga mampu mungkin
menjelaskan kembali digunakan
apa yang untuk
dijelaskan mencegah
perawat/tim komplikasi - Memberi
kesehatan lainnya. - Diskusikan gambaran
tentang terapi tentang pilihan
dan terapi yang
pilihannya akan
digunakan
- Mengetahui
- Tanyakan respon dan
kembali pengetahuan
pengetahuan klien tentang
klien tentang penyakit yang
penyakit, dideritanya .
prosedur
perawatan dan
pengobatan
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan

Implementasi Evaluasi
dx Hari , tanggal Pukul
1. Nyeri akut b.d 07.30 - Mengkaji TTV S:
kerusakan mukosa Klien pasien mengatakan
lambung - Mengkaji skala masih agak sedikit
Senin, 22 maret nyeri pada klien nyeri
2021 - Memberikan O:
lingkungan yang - Klien tampak
aman dan nyaman meringis
- Memberikan - Skala nyeri 3
kompres hangat A:
pada area nyeri Masalah belum
- Mengajarkan teratasi
klien teknik P:
relaksasi Intervensi
dilanjutkan
- Mengkolaborasi a. Minta klien untuk
dengan tim medis menilai skala
dalam pemberian nyeri dari 0-10
analgetik b. Anjurkan klien
untuk melakukan
teknik relaksasi
c. Berikan
lingkungan yang
nyaman
d. Berikan kompres
hangat pada area
 yang terasa nyeri
e. Lakukan
pengkajian
terhadap nyeri
2. Defisit nutrisi b.d 13.00 - Menganjurkan S:
intake makanan klien makan Klien mengatakan
tidak adekuat sedikit tapi sering nafsu makan nya
Selasa , 22 maret - Memberikan klien masih belum
2021 makanan yang meningkat
disukai O:
- Menyarankan - Klien belum
kebiasaan untuk mampu
oral hygine menghabiskan
sebelum dan makanan
sesudah makan - Tampak pucat
- Menjelaskan A:
pentingnya Masalah belum
makanan bagi teratasi
proses P:
penyembuhan Intervensi
- Mengolaborasi dilanjutkan
dengan ahli gizi a. Anjurkan klien
makan sedikit
tapi sering
b. Berikan klien
makanan yang
digemari
c. Ciptakan suasana
makan yang
 menyenangkan
d. Kolaborasi
dengan tim gizi
3. Resiko kekurangan 17.00 - Mengkaji TTV S:
volume cairan b.d klien Klien mengatakan
muntah - Memantau intake sedikit agak lemas
Senin, 22 maret dan output pada O:
2023 klien - Mukosa bibir
- Menganjurkan kering
klien makan - Lemas
makanan yang A : Masalah Belum
hangat teratasi
- Mengobservasi P : Intervensi
tanda perdarahan dilanjutkan
- Mengkolaborasi a. Pantau intake dan
dengan dokter output klien
b. Anjurkan makan
makanan selagi
hangat
c. Dorong keluarga
untuk membantu
klien makan
d. Kolaborasi
dengan dokter
4. Defisit pengetahuan 07.30 - Mengkaji tingkat S:
b.d kurang informasi kecemasan pada Klien mengatakan
tentang penyakit klien klien sudah
Selasa 23 maret - Menjelaskan memahami tentang
2021 tentang proses penyakit yang klien
penyakit (tanda
 dan gejala). alami
Identifikasi O:
kemungkinan - Klien lebih
penyebab. tenang
Jelaskan kondisi - Tidak bingung
tentang klien - Tidak cemas
- Mendiskusikan A : Masalah Teratasi
perubahan gaya P : Intervensi
hidup yang dihentikan
mungkin
digunakan untuk
mencegah
komplikasi
- Mendiskusikan
tentang terapi dan
pilihannya
- Menanyakan
kembali
pengetahuan klien
tentang penyakit,

http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/1085/1/KTI%20YULPIANTI
%20ANNISA.pdf