FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Umur : 20 tahun
Diagnosa Medis : Suspek Thypoid

Alasan masuk:

Klien masuk IGD dengan keluhan demam, nyeri ulu hati, mual, nafsu makan menurun

Pengkajian ABCD

a. Air way

Jalan nafas paten

b. Breathing

Klien bernafas spontan dengan RR: 20 x/i.

c. Circulation

Tidak ada masalah

d. Disability dan Drug

Saat ini klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas baik aktivitas ringan maupun

aktivitas berat, keadaan umum lemah, tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15.

Sebelumnya klien tidak pernah menggunakan obat-obatan.

E. Enviroment

Klien tidak terpasang IVFD.

F. Freezing

Suhu tubuh klien 38,2 0C

G. Get The Vital

TD : 100/70 mmHg
 ND : 68 x/i

P : 20 x/i

H. Head to toe (pengkajian fisik terfokus)

Eliminasi

A. Gejala (Data Subjektif)

Pola BAB : 1 x sehari.

Karakter feses : Agak keras

B. Tanda (Data Objektif)

Abdomen : Perut kiri bawah terasa sakit dan nyeri sampai keulu hati

Bising usus : 16 x/i

Makanan / Cairan

A. Gejala (Data Subjektif)

Anoreksia : Klien tidak nafsu makan

Mual/muntah : Terjadi ± 2 kali

B. Tanda (Data Objektif)

Turgor kulit : Kurang elastis

Mata : Cekung

Membran mukosa : Kering

1. Diagnosa keperawatan

a. Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d

intake nutrisi tidak adekuat

2. Intervensi keperawatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL

Resiko pemenuhan Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada klien 1 Diet yang tepat
kebutuhan nutrisi: tindakan pentingnya nutrisi penting untuk
kurang dari keperawatan selama bagi tubuh untuk penyembuhan
kebutuhan tubuh 2x15 menit tahap penyembuhan
b/d intake nutrisi pemenuhan nutrisi dan jelaskan juga
tidak adekuat dan kurang dari alasan tipe diet
muntah kebutuhan tubuh 2 Anjurkan keluarga 2 Buruknya
tidak terjadi dengan memberikan makanan toleransi terhadap
KH: dalam porsi kecil tapi makanan yang
- Tidak sering banyak mungkin
menunjukan berhubungan
mual saat dengan spasme
makan abdomen
- Maka
nan habis satu
porsi setiap kali 3 Dorong klien untuk 3 Meningkatkan
makan memakan makanan nafsu makan
tambahan yang dapat klien
meningkatkan selera
makan sesuai dengan
indikasi

4 Anjurkan klien makan 4 Makanan yang

makanan dalam hangat akan
keadaan hangat meningkatkan
selera makan
klien
 3. Implementasi keperawatan
Tgl/jam Dx Implementasi
09.30
WIB I - Menjelaskan pada
klien pentingnya nutrisi bagi
tubuh untuk tahap
penyembuhan
- Menganjurkan
keluarga memberikan makanan
dalam porsi kecil tapi sering
- Mendorong klien
untuk memakan makanan
tambahan yang dapat
meningkatkan selera makan
sesuai dengan indikasi
- Menganjurkan klien
makan makanan dalam keadaan
hangat
Evaluasi Paraf
Jam 09.50 WIB
S:
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
- Mengatakan mual
jika dipaksakan makan
- Keluarga
mengatakan klien menolak
makan walaupun sedikit
O:
- Klien tampak
lemah
- Tampak menolak
saat ibunya memberi makanan
A:
Risiko Pemenuhan kebutuhan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P:
Tidakan dilanjutkan
- Menganjurkan
keluarga memberikan makanan
dalam porsi kecil tapi sering
- Mendorong klien
untuk memakan makanan
tambahan yang dapat
meningkatkan selera makan
sesuai dengan indikasi
- Menganjurkan klien
makan makanan dalam keadaan
hangat