PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
Form Pengkajian Risiko Jatuh “Morse Fall Scale”

Nama : .................................................... Jenis Tgl Masuk : ...../...../...............

Kelamin
TTL : ....................................................
Tgl Pengkajian :
 L
Alamat : ....................................................  P
...../...../...............
Agama : .................................................... *Beri tanda
Diagnosa Medis: Ruang: Lantai: ()
No. Rekam Medik

Kondisi Pasien Skala Nilai

Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan Khusus 30
Alat Bantu Jalan Tongkat/ Walker 15
Kursi Roda / Tanpa Alat Bantu 0
Ya 20
Pasien Di Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Keterbatasan Daya Ingat/pengaruh
15
Kondisi Mental Obat Bius
Normal 0
TOTAL SCORE
Keterangan:
□Tidak ada risiko : 0-24 □ Risiko rendah: 25-50 □ Risiko tinggi: >50
TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH SCORE TINGGI
1. Pasang gelang .................................................................................................sudah/ belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga..................................................................sudah/ belum
3. Fasilitasi bila memerlukan pergerakan/perpindahan......................................ya/tidak
4. Lain-lain sebutkan ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................

KONSULTASI/ LAPOR DOKTER ( waktu,dr siapa,hasil/advis)

...................................................................................................................................................