MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU
Erfan Syah | Sabtu, 22 Juni 2013 | 1 komentar

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh :
ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah hirrobbil alamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis
panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan
judul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. H Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di
Ruangan ICU RSUD Saras Husada Purworejo.
Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah
ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala
kerendahan hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada
yang terhormat :
1.

Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.

2.

Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata
Yogyakarta

3.

BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Saras Husada Purworejo

4.

IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah
Saras Husada Purworejo

5.

Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo

6.

Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat

mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua,
keperawatan.

Purworejo,

April 2013

Penulis

khususnya profesi

DAFTAR ISI

Cover..................................................................................................................

Kata Pengantar..................................................................................................

Daftar Isi ............................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

BAB II

A. Latar Belakang...

B. Tujuan Penulisan

C. Metode Penulisan...

D. Sistematika Penulisan.

TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pengertian ..
Etiologi ..
Klasifikasi ..
Patofisiologi ..
Pathway..................................................................................
Manifestasi Klinis .
Komplikasi
Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan

7
7
10
11
13
15
16
16
17

B. Konsep Dasar Keperawatan

1.
2.
3.

Pengkajian
Diagnosa Keperawatan .
Intervensi Keperawatan

17
20
21

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian .

28

B. Diagnosa Keperawatan .

41

C. Intervensi Keperawatan......

42

D. Implementasi Keperawatan ......

45

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pembahasan ............................................................................
BAB V

69

PENUTUP
A. Kesimpulan.

B. Saran

72

Daftar Pustaka ................................................................................................

74

Lampiran

72

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat
ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.
Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke
dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka
kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin
tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya
satu kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah
stroke, baik di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke
adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas
maka penulis tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan
makalah kelompok dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke
Hemoragic di RuangICURSUD Saras Husada Purworejo.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemoragic
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
e.

hemoragic
Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemoragic

C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari
literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai
berikut:
BAB I
BAB II
BAB III
BAB IV
BAB V

: Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, dan sistematika penulisan.
: Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
: Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
: Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.
: Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur
arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara
tiba-tiba dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro
Vasculer Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).
2. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
3) Arteritis( radang pada arteri )
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2) Myokard infark
3) Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
4)

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

c. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4)

Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor Resiko Tambahan
a.

Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida.

Meningginya kadar kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya
arteriosklerosis atau menebalnya dinding pembuluh darah yang diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah.

b. Kegemukan atau obesitas

c.

Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah
terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.

d. Riwayat keluarga dengan stroke

e.

Lanjut usia

f.

Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat

menghambat kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah
dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.

g. Kadar asam urat darah tinggi

h. Penyakit paru- paru menahun.
3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran
darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:

a.

Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan
pembuluh darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik,
yang disebabkan oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1)

Serangan

Iskemia

sepintas

atau

transient

ischemic

Attack

(TIA).

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah
di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2)

Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit

(RIND). Gejala neurologik timbul 24 jam, tidak lebih dari seminggu.

3)

Stroke

Progresif

(Progresive

Stroke/

Stroke

in

evolution).

Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.

4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.
b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang
seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif
mutakin,2008)
4. Patofisiologi
a.

Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater
(hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural),
diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi otak

(hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah

neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak
dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi subdural (termasuk
hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali
bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan
tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik
tanpa menunjukkan tanda dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai
akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran
aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak.
Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi intraserebral paling
umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan
degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada
orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan
oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh
tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi
(antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial
dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit
kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi
dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan
perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital.
b. Stroke Non Hemoragic
Terbagi atas 2 yaitu :
1)

Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen

pembuluh darah otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga
aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik
yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan
mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang tersering
pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri

vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya
berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian
tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah
otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah percabangan lumen yang
menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle Carotid Artery
( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.

5. Pathway

Hipertensi
DM
Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah
Penyempitan Pembuluh Darah

Trombus

Tekanan kapiler naik

Volume interstisial meningkat
Pembuluh darah kaku dan pecah
EDEMA
Kelebihan Volume cairan

STROKE HAEMORHAGIC

STROKE HAEMORHAGIC
Pecahnya pembuluh darah otak
Perdarahan Intrakranial
Kerusakan neuromuskuler
CBF ( aliran darah ke otak )
ke parenkim otak Penekanan kortek cerebri
Ggn transmisi input
Pergeseran / penekanan
UMN/ LMN
otak

Perembesan

Glukosa darah dalam

Suplay O2 ke otak
gangguan N. Cranialis
otak

Paralisis

Tingkat kesadaran
Gggn N V, VII, IX,

jaringan

PH, PO2, PCO2

XII
PTIK
Ggn perfusi
jaringan cerebral

Kelemahan pergerakan sendi

PSP
Hipoksia jaringan
Fungsi mengunyah, menelan,
sensasi kecap

CES
dan
pergerakan lidah

ADH

Kontraktur
sirkulasi ke otak
Intake nutrisi per oral

Gangguan mobilisasi
CSS Ggn keb nutrisi peroral
Ggn Komunikasi verbal
eliminasi BAK

RR

Sekresi

Ggn pola nafas

Perpindahan CES

Ggn

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)
Permulaan

Infark
Sub akut

Perdarahan
Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

Nyeri Kepala

Kejang

++

Kadang sedikit
Infark

+++
Perdarahan

+/-

++

Kaku kuduk

++

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

X foto Skedel

Angiografi

Kemungkinan pergeseran glandula

Kesadaran menurun
Gejala Objektif
Koma

Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP

CT Scan.

pineal
Oklusi, stenosis

Aneurisma
AVM. massa intra

Densitas berkurang

hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala
Timbulnya
Nyeri Kepala

PIS
Dalam 1 jam

PSA
1-2 menit

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Umum

Sering fokal

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Kejang
Tanda

rangsangan

Meningeal.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
c. Penilaian buruk
d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi
yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.

d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

6. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a.

Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi
otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

b.

Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara

defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya)

c.

Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial,

kehilangan sensori

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

e.

Disfungsi kandung kemih

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang

disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a.

Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.

b. Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c.

Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran
darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke
inevolution.

d. Sudah menetap/permanent.
7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a.

Hipoksia Serebral

b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke
antara lain adalah:
a.

Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu
kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah
inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

b.

CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

c.

EEG (Elektro Encephalogram)

Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang
mengalami gangguan.

d. Pungsi Lumbal

Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
e.

MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

f.

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges

E, Marilynn,2000 hal 292).
9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a.

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
2)

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
-

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan

umum.
gangguan penglihatan

2) Sirkulasi
Data Subyektif:
-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3) Integritas ego
Data Subyektif:
-

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

4) Eliminasi
Data Subyektif:
-

Inkontinensia, anuria

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )

5) Makan/ minum
Data Subyektif:
-

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

6) Sensori neural
Data Subyektif:
-

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
-

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah

laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman

tangan

tidak

imbang,

berkurangnya

reflek

tendon

dalam

( kontralateral )
-

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia

( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.
-

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

2. Diagnosa Keperawatan
a.

Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret

sekunder adanya kelemahan neuromuskuler.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri

atau vena
c.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan

dengan intake yang tidak adequate.

d.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesulitan menelan dan mengunyah

e.

Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen

dengan kebutuhan

f.

Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

N
O
1

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

NOC
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan

NOC:

dengan:

Respiratory status : Ventilation

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding

Respiratory status : Airway patency

bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas

Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

..pasien menunjukkan keefektifan jalan n

buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,

adanya benda asing di jalan nafas.

dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara na

DS:

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

- Dispneu

mengeluarkan sputum, bernafas dengan muda

DO:

ada pursed lips)

- Penurunan suara nafas

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tida

- Orthopneu

tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

- Cyanosis

rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah fak

penyebab.

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Saturasi O2 dalam batas normal

- Produksi sputum

Foto thorak dalam batas normal

- Gelisah
2

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan

NOC :

afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb,

Circulation status

Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,

Neurologic status

gangguan aliran arteri dan vena

Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefe

DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku

perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria ha

Tekanan systole dan diastole dalam rentang ya

diharapkan

- Perubahan respon motorik

Tidak ada ortostatikhipertensi

- Perubahan reaksi pupil

Komunikasi jelas

- Kesulitan menelan

Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

Pupil seimbang dan reaktif

- Abnormalitas bicara

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

NOC:

tubuh

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

Berhubungan dengan :

b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna

c. Weight Control

nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

ekonomi.

kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum

DS:
- Nyeri abdomen

Pre albumin serum

- Muntah

Hematokrit

- Kejang perut

Hemoglobin

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

Total iron binding capacity

DO:

Jumlah limfosit

- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care : ADLs

Tirah Baring atau imobilisasi

Toleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

Konservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Ha

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

DS:

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau

kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADL

mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat

beraktivitas.
DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Defisit perawatan diri

NOC :

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,

perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan

Klien terbebas dari bau badan

kelelahan.

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan u

melakukan ADLs

DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tgl Masuk RS
Tgl Masuk ICU
Tanggal Pengkajian
No. RM

: Ny. H
: Perempuan
: 60 Tahun
: Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
: Belum Kawin
: Protestan
:: Tidak Bekerja
: Stoke Hemoragik
: 23 Mei 2013
: 30 Mei 2013
: 30 Mei 2013
: 190405

B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak
bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari
pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu

pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika

dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit
Diabetes Melitus yang diderita Pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram

X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Dalam satu rumah
: Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama
seorang yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan
tetapi mereka sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.
G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
Respiratory rate

: 24

SPO2

: 99%

Suara nafas

: vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
3. Circulation
Suhu

: 37,1 C

TD

: 201/133 mmHg

MAP

: 137

HR

: 64 x/menit

Turgor kulit

: Buruk

Mata

: Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS:
Pupil :Isokor

E=2

M=2

V=2

5. Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.
6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih
7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
GCS
BB/TB
1. Kepala
Inspeksi

: Klien tampak lemah

: Sopor
: E=2 M=2 V=2
: 95 Kg/ 157 cm
: Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna

putih, lurus, distribusi merata.

Palpasi

: Tidak terdapat oedema

2. Mata
Inspeksi

: Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil

isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga
Inspeksi

: Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang

telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi

: Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit
dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
6. Leher

: Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

Inspeksi
Palpasi

: Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

: Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran

limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak
Inspeksi

: Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas

dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi
: Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi
: Perkusi paru resonan
Auskultasi
: Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi
: Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi
: Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi
: Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan
S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi

: Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen
Inspeksi

: Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit

elastis, tidak terdapat lesi atau massa

Palpasi

: Tidak terdapat Asites

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus 8x/menit,

11. Genetalia dan perineal

Inspeksi

: Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas
Inspeksi

Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri

: Nampak sedikit bengkak

Pada ekstermitas kanan bawah

: terdapat luka bekas debridement ulkus DM,

bagian paha terdapat penggelapan warna kulit

Pada ekstermitas kiri bawah

akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

: terdapat penggelapan warna kulit akibat
bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk
dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas
perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan
rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna
kuning jernih.
4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien
tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah
kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit
untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien
belum pernah memiliki suami maupun anak.
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.
J.

DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan
Glukosa sewaktu
Urea
Kreatinin
Cholesterol
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
Trigliserida
SGOT
SGPT
Asam urat
K
Na
Cl
HbsAg

Hasil
138
17
1,08
293
58
395
129
19
10
5,0
3,3
145
113
-

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
50-250
0-55
0-150
0-150
0-37
0-42
3,4-7
3,4-5,4
135-155
95-108
Negatif

Pemeriksaan

Hasil
7,36
4,47

Satuan
103/UL
106 /UL

Nilai normal
4,8-10,8
P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4

WBC
RBC

HGB

12,0

gr/dl

HCT

7,0

PLT

356

103/UL

P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
P : 42-52 %
W : 37-47%
150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Eritrosit
Sedimen
- Sel epitel
- Leukosit
- Eritrosit
- Kristal
- Silinder
Hyalin
Granula

Hasil
Kuning
Jernih
1017
5,5
2+
3+
3+

Nilai Normal
Kuning Muda-Kuning
Jernih
1015-1030
4,0-7,8
-

1
10-15
15-25
-

1
0-5/LPB
0-2/LPB
-

+
+

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra
dengan HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris.
Tak tampak devisiasi Struktur mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage
3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013
Sinus Rhytme

4. Terapi obat
Nama obat
Ceftriaxon

Komposisi
30 Mei 2013
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

pengob

Otitis me
kulit
Aminophilin
Sanmol
Brainact
Lapibal

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Paracetamol

Asma dan
Meredaka

Citicolin
Mecobalamin

demam yg
Gangguan
Neuropati

megalobla
Herbrezzer

Diltiazem Hcl

perifer.
Takhiaritm

penigkata
Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat

operasi, h
Perbaikan

0.147 g, MgCl hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305

pada taha

g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.

isotonik &

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Ceftriaxone

31 Mei 2013
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

pengobata

Otitis med
Aminophilin
Sanmol
Brainact
Lapibal

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Paracetamol

kulit
Asma dan
Meredaka

Citicolin
Mecobalamin

demam yg
Gangguan
Neuropati

megalobla
Herbrezzer

Diltiazem Hcl

perifer.
Takhiaritm

penigkata

Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl dihidrat

operasi, h
Perbaikan

0.147 g, MgCl hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305

pada taha

g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.

isotonik &

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

1 juni 2013
ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

Ceftriaxone

pengobata

Otitis med
Aminophilin
Kalnex

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid100

kulit
Asma dan
Untuk fib

mg

prostatekt

angioneur

sesudah o
Brainact
Lapibal
Herbrezzer

Citicolin
Mecobalamin

operasi gi
Gangguan
Neuropati

Diltiazem Hcl

megalobla
Takhiaritm

penigkata

operasi, h
5. Pathway Kasus
Hipertensi
Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat
dalam darah
Lemak nekrotik dan berdegenerasi
Infiltrasi limfosit (trombus)
Penyempitan pembuluh darah
Pembuluh darah menjadi kaku
Tekanan Kapiler meningkat
Pembuluh darah pecah
Peningkatan volume interstisial
Stroke hemoragic
Udema

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2 ke otak
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Peningkatan TIK
Arteri vertebra basilasris
Disfungsi N XI
(Assesorius)

Penurunan fungsi N. IX dan X

Proses menelan tidak efektif

Refluks
Disfagia
Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gerak
Kerusakan
Mobilitas Fisik
Defisit
Perawatan Diri

K. Analisa Data
Analisa data
Data Subyektif : -

Etiologi
Gangguan aliran

Masalah
Ketidakefektifan

Data Obyektif :

arteri atau vena

perfusi jaringan

a. Tingkat kesadaran : sopor

serebral

b. GCS
E:2

V:2

M :2

c. Klien mengalami kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar
1 tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : -

Kelemahan

Data Obyektif :
a.

Defisit Perawatan
Diri Total

Klien mengalami kelemahan pada

ekstrimitas sebelah kanan

b. Klien tidak mampu melakukan
perawatan diri mandi/hygiene,
berpakaian/berhias, makan dan
eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran
Data Subyektif : Data Obyektif :
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan
kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD
: 201/133 mmHg

Kontraktur atau

Hambatan mobilitas

kaku sendi

Fisik

MAP
HR
RR
SPO2
Data Subyektif :

: 137
: 64 x/menit
: 24 x/menit
: 99%

Keluarga mengatakan Selama di Rumah

sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a.

Klien mengalami penurunan

b.
c.
d.
e.

kesadaran
Tingkat kesadaran : Sopor
Membran mukosa kering
Konjungtiva pucat
Terpasang NGT dengan residu

berwarna kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
j.
k.
l.
m.
n.
o.

ekstermitas bawah
Turgor kulit buruk
WBC 7,36
RBC 4,47
HGB 12,0
HCT 7,0
PLT 356

Penyakit kronis

Ketidakseimbangan

(Stroke)

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

No
1

DS=Data Obyektif
a.

Klien mengalami edema pada

b.
c.
d.
e.

ekstermitas atas dan bawah

TD: 201/133 mmHg
HR
: 64 x/menit
Turgor kulit
: Buruk
Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Gangguan

Kelebihan volume

mekanisme regulasi

cairan

Balance cairan = Intake cairan Output

Cairam
1200 cc 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nursing Care Plan
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi

NOC :

NOC

jaringan cerebral

Circulation status

berhubungan dengan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

gangguan aliran arteri atau

selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan

vena

perfusi jaringan cerebral teratasi dengan

Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman

kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala

kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang

Monitor level kebingungan dan orien

Monitor tonus otot pergerakan

normal
TD : Sistole

NIC
NIC :
Monitor TTV

: 120-140 mmHg

Diastole : 70 90 mmHg
HR : 60 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit

Pertahankan pemberian O2

Catat perubahan pasien dalam meresp

stimulus
Monitor status cairan

: 36 37,5C

Kolaborasi pemberian obat neuroprot

Pupil seimbang dan reaktif. Diameter

kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
Bebas dari aktivitas kejang
Tingkat kesadaran samnolen

Kelebihan Volume cairan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

b.d gangguan mekanisme

3x 24 jam maka volume cairan seimbang

regulasi

dengan indikator:

a.

volume cairan stabil dengan keseimbangan

masukan danpengeluaran
bunyi nafas bersih/jelas
tanda vital dalam rentang yang dapat

b.

diterima, berat badan stabil

tidak ada edema

c.

d.

e.

f.
g.

Pantau pengeluaran urine, catat juml

dan warna saat dimana diuresis terjad
Rasional: Pengeluaran urine mungkin
sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang
membantu diuresis sehingga pengelu
urine dapat ditingkatkan selama tirah
baring.
Pantau/hitung keseimbangan pemasu
dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh kehilangan cairan
tibatiba/berlebihan (hipovolemia)
meskipun edema/asites masih ada.
Pertahakan duduk atau tirah baring
dengan posisi semifowler selama fas
akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatk
filtrasi ginjal dan menurunkan produ
ADH sehingga meningkatkan diuresi
Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan peningkatan
CVP menunjukkan kelebihan cairan
dapat menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru, gagal jan
Kaji bisisng usus. Catat keluhan
anoreksia, mual, distensi abdomen da
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi p
GJK lanjut) dapat mengganggu fungs
gaster/intestinal.
Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet yan

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC:

dapat diterima klien yang memenuhi

kebutuhan kalori dalam pembatasan
natrium.
a. Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh

Nutritional status: Adequacy of nutrient

b.

berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

menentukan jumlah kalori dan n

kesulitan menelan dan

selama 3x 24 jam, diharapkan nutrisi kurang

yang dibutuhkan pasien

mengunyah

teratasi dengan kriteria hasil :

a.

Memiliki nilai laboratorium dalam batas

b.

normal
Mempertahankan massa tubuh dan berat

badan dalam batas normal 60-64 kg

c. Mentoleransi diet yang dianjurkan
d. Tidak ada muntah

c.

Kolaborasi dengan ahli gizi u

Monitor adanya penurunan BB dan

darah

d. Monitor turgor kulit

e.

Monitor kekeringan, rambut kusam,

protein, Hb dan kadar Ht

f.
g.

Monitor mual dan muntah

Monitor

pucat,

kemerahan,

kekeringan jaringan konjungtiva

h. Monitor intake nutrisi
i.

Atur posisi semi fowler atau fo

tinggi selama makan

Defisit perawatn diri total

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

intoleransi aktivitas

selama 3 x 24 jam diharapkan defisit

perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

j. Pertahankan terapi IV line

Self Care assistane : ADLs

Monitor

kemampuan

klien

perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk ala

Klien terbebas dari bau badan

bantu untuk kebersihan diri, berpak

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien m

secara utuh untuk melakukan self-ca

5

Hambatan mobilitas fisik

NOC :

berhubungan dengan kaku

Mobilisasi

sendi atau kontraktur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi
di tempat tidur dengan Kriteria Hasil :

NIC :
a. Monitor nutrisi dan sumber energi
adekuat

b. Monitor respon kardiovaskuler terh

aktivitas

(takikardi,

disritmia,

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

nafas,
c.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

pucat,

perub

hemodinamik)

disertai peningkatan tekanan darah, nadi

dan RR

diaporesis,

Monitor pola tidur dan lam

tidur/istirahat pasien

d. Pantau respon oksigen pasien terhad

aktivitas keperawatan
e. Bantu pasien untuk mengubah posis
secara berkala
f. Pertahankan pemberian oksigen

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi 1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 14.00)

S=-

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

dengan gangguan aliran arteri
atau vena

reaksi. ( jam 13.45)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (jam 13.45)
4. Memonitor status cairan (jam 13.00).
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).

O=
Vital

RM12
Pupil
Input
Outpu

6. Kolaborasi dalam pemberian

Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip

O2 3 l
Kesad
Thera

dokter

1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg dan

Methylprednisolone 125mg.

A=
Masalah
P=

Lanjutka

1. Panta
2. Mon

Kelebihan volume cairan tubuh 1. Monitor balance cairan ( 13.00)

2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
b.d
gangguan
mekanisme
regulasi

reaks
3. Mon
4. Panta
S=O=

Input
Urin 1
TTV t

A= Masa
3.

Ketidakefektifan

perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00).

P= Lanju
S =-

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

dengan gangguan aliran arteri
atau vena

reaksi. ( perjam, 14.00 21.00).

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon

O=
Vital

stimulus. (jam 20.00)

4. Memonitor status cairan (jam 20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.00
21.00).

RM12
Pupil
Input
Outpu
O2 3 l

A=

Masalah
P=

Lanju
1. Panta
2. Mon

Kelebihan volume cairan tubuh

b.d

gangguan

mekanisme

Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

regulasi

reaks
3. Mon
4. Panta
S=O=

Input
Urin 1
Balanc
TTV t
A= Masa
5

Hambatan

Mobilitas

P= Lanju
Fisik 1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas S= -

berhubungan dengan kaku sendi

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

atau kontraktur

perubahan hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).

2. Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)
3. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan. (perjam, 14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam,
14.00-21.00)

O=

Tida
O2 n

A = Mas

P = Lanj

1. Moni
2. Panta
3. Pan

Defisit

perawatn

diri

total

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

keper
4. Perta
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = yang mandiri. ( Jam 14.50)
Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =

alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan. (15.00)
Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.(15.00)

Pasien
Pasie

person
Pasie

mandi
A=
Masalah
P=

Lanjutka
7

Ketidakefektifan

1. Bantu
S= -

perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00).

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

dengan gangguan aliran arteri
atau vena

reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon

O=
Vital

stimulus. (05.00)
4. Memonitor status cairan (06.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

RM12
Pupil
Input
Outpu
Cairan
O2 3 l
Kesad

A=
Masalah
P=

Lanjutka

1. Panta
2. Mon

Hambatan

Mobilitas

Fisik

a.

Memonitor respon kardiovaskuler

reaks
3. Mon
4. Panta
terhadap S= -

berhubungan dengan kontraktur.

aktivitas

(takikardi,

diaporesis,

pucat,

disritmia,
perubahan

sesak

nafas,

hemodinamik). O =

(05.00)
b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan (05.00)
c. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam
21.0 07.00)
d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di
tempat tidur. (05.00 07.00).

Vital

RM12
Tidak
O2 na
Pasi

mengg
A=

Masalah
P=

Lanjutka

Defisit

perawatan

diri

total a.

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

1. Pantau
2. Pantau
3. Pantau
Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = yang mandiri.

b.

c.

Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =

alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

Pasie

berhias, toileting dan makan. ( jam 04.30)

kesada
Pasie

Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk

melakukan self-care. ( jam 04.50)

person
Pasie

mandi
A=
Masalah
P=

Lanjutka

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 07.00).

S=-

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

O=

dengan gangguan aliran arteri

Vital

atau vena

reaksi, ( jam 13.40)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (13.40)
4. Memonitor status cairan (13..00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

RM12
Pupil
Input
Outpu
Balan
O2 3 l
Kesad

A=
Masalah
P=

Lanjutka

1. Panta
2. Mon

Kelebihan volume cairan tubuh 3. Monitor balance cairan ( 13.00)

4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)
b.d
gangguan
mekanisme

reaks
3. Mon
4. Panta
S=O=

Input
Urin 1
TTV t

regulasi

A= Masa
3

Defisit

perawatn

diri

total a.

Melakukan oral hygiene (07.45)

P= Lanju
S=-

berhubungan dengan intoleransi

O=

aktivitas

Pasien

oral; h

Pasie

mandi
A=
Masalah
P=

Lanjutka

1. Bant

4..

Ketidakefektifan

perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 21.00).

S=-

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

O=

dengan gangguan aliran arteri

Vital

atau vena

reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 20.00)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus. (20.45)
4. Memonitor status cairan (20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (20.45)

RM12
Pupil
Kekua
Kekua
Input
Outpu
Balan
O2 3 l

A=
Masalah
P=

Lanjutkan

Kelebihan volume cairan tubuh

b.d

gangguan

regulasi

mekanisme

Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

1. Pantau
2. Monit
3. Monit
4. Pantau
S=O=
Input

6.

Hambatan

mobilisasi

berhubungan dengan kontraktur.

a.

Memonitor respon kardiovaskuler

aktivitas

(takikardi,

disritmia,

sesak

Urin 6
Balan
TTV
A= Masa
P= Lanju
terhadap S= nafas,

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (15.20)

b. Memantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas keperawatan. (15.20).
c. Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)

O=
Vital

RM12
Tidak
O2 nas
A=

Masalah t
P=

Lanjutka

7.

Defisit

perawatan

diri

total

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

1. Panta
2. Panta
3. Panta
a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = yang mandiri.(jam 14.40)
b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. ( 15.00)
c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.( 15.00)

Pasie

bersih

15.50)
Pasie

mandi
A=
Masalah
P=

Lanjutka
8.

Ketidakefektifan

1. Bant
S=-

perfusi 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 07.00).

jaringan cerebral berhubungan 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan

dengan gangguan aliran arteri
atau vena

reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 05.10)

3.

Mencatat perubahan pasien dalam merespon

O=
Vital

stimulus. (05.45)

4. Memonitor status cairan (06.00)

5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (05.45)

RM12
Suhu
Pupil
Input
Outpu
Cairan
O2 3 l
Kesad

A=
Masalah
P=

Lanjutka

1. Panta
2. Mon

9.

Hambatan

moibilitas

fisik

Memonitor respon kardiovaskuler

reaks
3. Kaji
4. Mon
5. Panta
terhadap S= -

berhubungan dengan kaku sendi

aktivitas

atau kontraktur.

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ( jam O =

(takikardi,

disritmia,

sesak

nafas,

16.50)
Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan ( jam 18.50)
Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)

Vital

RM12
Tidak
O2 nas
A=

Masalah

P=

Lanjutka

10.

Defisit

perawatn

diri

total

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

1. Pan
2. Pan
3. Pan
4. Ajar
a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri S = yang mandiri. (05.00)
b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk O =
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.(05.05)

person
Pasie

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk

Pasie

mandi

melakukan self-care.(05.00)

A=
Masalah
P=

Lanjutka
11.

Ketidakseimbangan

nutrisi

1. Memonitor turgor kulit

1. Bantu
S=-

kurang dari kebutuhan tubuh

2. Memonitor mual dan muntah

berhubungan dengan penyakit

3. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan O =

kronis (stroke).

jaringan konjungtiva
4. Memonitor intake nutrisi
5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan

Turgo
Pasien
Pemb
Diit d
Munta

6. Mempertahankan terapi IV line

A=
Masalah
P=

Intervens

1. Memo

2. Meng

makan

3. Memp

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral

berhubungan

dengan

gangguan aliran arteri atau vena

Implementasi Keperawatan
a. Memonitor TTV(perjam 08.00

Evalua
S = Klien mengatakan

14.00)
b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,
kesimetrisan dan reaksi (13.45)
c. Memonitor tonus otot pergerakan.
(10.20)
d. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus(13.45).
e. Memonitor status cairan(13.00)
f. Mengkaji adanya perubahan tingkat
kesadaran(13.45).

O=

TD 168/88 mmHg
HR 94 x/menit
RR 27 x/menit
SPO2 98%
Pupil isokor ukuran
Kekuatan otot eks.
Kekuatan otot eks.
Input IVFD Futroli
Output Urine = 250
Balance + 200 ml (
O2 3 liter/menit
Kesadaran spoor G

A=

Masalah teratasi sebag

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2

Kelebihan volume cairan tubuh

b.d

gangguan

Monitor balance cairan ( 13.00)

Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

mekanisme

Defisit

perawatn

diri

total

O=

Input futrolit + diit

Urin 250 ml
TTV terlampir
A= Masalah teratasi s
P= Lanjutkan interven
S=-

regulasi

reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cai
5. Pantau perubahan
S=-

a. Melakukan oral hygiene

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

O=

Pasien tampak b

dilakukan oral hygi

Pasien belum bi
mandiri. (08.00)
A=

Masalah teratasi sebag

P=
Lanjutkan Intervensi
4.

Hambatan

Mobilitas

fisik a.

berhubungan dengan kaku sendi

atau kontraktur.

Memonitor nutrisi

1. Bantu Pasien dala

dan sumber S= -

energi yang adekuat (07.00)

b.

Melatih mobilisasi di tempat tidur. O =

(07.00)

c.

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap

aktivitas

(takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis,

pucat, perubahan hemodinamik)
d. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan

Vital sign perjam te

Pasien tampak lem
Latihan miring kan
Kekuatan otot eks.
Kekuatan otot eks.
O2 nassa kanul 3 lit

A=

e.

(07.00)
Mempertahankan pemberian oksigen
(07.00)

Masalah teratasi seba

P=
Lanjutkan Intervensi

1. Pantau respon kar

2.
Pantau respon

5.

Ketidakefektifan perfusi jaringan

a. Memonitor TTV

keperawatan.
3. Pantau kemampua
4. Ajarkan latihan RO
5. Mobilisasi tempat
S:-

cerebral

b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,

O=

berhubungan

dengan

gangguan aliran arteri atau vena

kesimetrisan dan reaksi (13.00)

c. Memonitor tonus otot pergerakan
(13.00)
d. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus.
e. Monitor status cairan (13.00)

Vital sign terlampir

Pupil isokor ukuran
Kekuatan otot eks.
Kekuatan otot eks.
Input IVFD Futroli
Output Urine = 250
Balance + 200 ml (
O2 3 liter/menit

A=

Masalah teratasi sebag

P=

Lanjutkan intervens
1. Pantau vital sign
2.

Monitoring SPO2 ,
reaksi.

3. Kaji kekuatan otot

4. Monitor status cairan.

5. Pantau perubahan ting

6

Kelebihan volume cairan tubuh

b.d

gangguan

regulasi

mekanisme

Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

S=O=

Input futrolit 700 m

Urin 200 ml (20.30

Hambatan

mobilitas

fisik a.

berhubungan dengan kaku sendi

atau kontraktur.

Balance cairan +50

TTV terlampir
A= Masalah teratasi s
P= Lanjutkan interven
Melatih mobilisasi ditempat tidur S= dan ROM pasif. (16.00)

b.

Memonitor respon kardiovaskuler O =

terhadap

aktivitas

(takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik)

(16.00)
c.

Memantau respon oksigen pasien

terhadap aktivitas keperawatan
(15.00)
d. Mempertahankan pemberian oksigen
(15.30)

Vital sign terlampir

Latihan ROM Pasi
Tidak ada Tachikar
O2 nassa kanul 3 lit

A=

Masalah teratasi seba

P=
Lanjutkan Intervensi

8.

Defisit

perawatan

diri

total a.

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

1. Latihan ROM Pa
2. Mobilisasi/ 4 jam
3. Pertahankan pem
Memonitor kemampuan klien untuk S = perawatan diri yang mandiri.

b.

Memonitor

dan

membantu O =

kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian,

personal hygiene. (
Pasien belum bi

berhias, toileting dan makan. (15.30)

c.

Membantu sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan selfcare. (15.30)

Pasien tampak ber

mandiri. (16.30)
A=

Masalah teratasi sebag

P=
Lanjutkan Intervensi

1. Bantu pasien dalam

9.

Ketidakefektifan perfusi jaringan a.

cerebral

berhubungan

Memonitor TTV

S=-

dengan b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,

gangguan aliran arteri atau vena

c.

kesimetrisan dan reaksi (05.30)

O=

Memonitor tonus otot pergerakan

(05.30)
d. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus.
e.

Monitor status cairan(05.30)

Vital Sign terlampi

Pupil isokor ukuran
Kekuatan otot eks.
Kekuatan otot eks.
Input INFD Futroli
Output Urine = 115
Cairan Balance + 1
O2 3 liter/menit
Kesadaran Compos

A=

Masalah teratasi sebag

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2

10

Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan

a.

ketidakseimbangan

antara suplay oksigen dengan

reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status caira
5. Pantau perubahan t
dan sumber S= -

Memonitor nutrisi
energi yang adekuat.

b. Melatih mobilisasi ditempat tidur O =

kebutuhan

dan ROM pasif.(07.30)

c.

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap

aktivitas

(takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik)

(06.30)
d. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan

Vital Sign Terlamp

Latihan ROM Pasi
Tidak ada Tachikar
O2 nassa kanul 3 lit

A=

Masalah teratasi seba

(06.40)
e. Mempertahankan pemberian oksigen
(06.30)

P=
Lanjutkan Intervensi

1. Latihan ROM Pa
2. Mobilisasi ditem
3. Kolaborasi dala
liter/menit.
11.

Defisit

perawatn

diri

total a.

berhubungan dengan intoleransi

aktivitas

Memonitor kemampuan klien untuk S = perawatan diri yang mandiri. (05.20)

b.

Memonitor

dan

membantu O =

kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan. (05.00)
c.

pasien

menunj

penuh.Pasien tamp

Membantu sampai klien mampu

dilakukan personal
Pasien tampak b

secara utuh untuk melakukan self-

secara mandiri. (08

care. (07.30)
A=

Masalah teratasi sebag

P=
Lanjutkan Intervensi

1. Bantu pasien d

BAB IV
PEMBAHASAN
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat
keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan suatu diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan
dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis
menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan
diri total berhubungan dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kaku sendi atau kontraktur, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penyakit kronis (Stroke)
Sedangkan

pada

teoritis

diagnosa

keperawatan

yang

mungkin

muncul

Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder

adanya kelemahan neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengangangguan aliran arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang
dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah,
Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan
kebutuhan, Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis,
Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang
muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal
ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui
perkembangan status kesehatan klien.

Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada
sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana
yang kurang memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis
mendapat hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari
saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan
minimal 2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina
Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif :
Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke
di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan
karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan
gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan
kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan
Terapi Akupunktur GI pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan
Institut Teknologi Bandung. Akupunktur GI merupakan teknik penusukan jarum yang
menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip
pemijatan dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World
Health Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus
stroke. Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur GI secara klinis
pada penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama 3 bulan (Februari April
2011) kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur GI di Klinik Akupunktur Sukamenak
dan UPT Bumi Medika Ganesa ITB.
Akupunktur GI berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien
stroke yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas seharihari, peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan,
serta peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat
pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi
phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan

yang irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan
nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi
intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang
disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan
infark (Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini
adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan
tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic
Association) di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita
stroke akut yang dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey
mengenai faktor-faktor risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya
menunjukkan bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di
bawah45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas
usia 65 tahun 33,5%. (Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of
Daily Living (ADL)pada pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome
dariperawatan stroke. Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke
dengan menilai Barthel Index (BI), motor component ofFunctional Independence Measure
(M-FIM) dan modified Rankin Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI,
M-FIM dan mRS
dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien
dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan
mobilitas fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang
gerak atau Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat
dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat
dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang
teratasi adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa
keperawatan lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu

sehingga mahasiswa hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei1 Juni
2013.
B. Saran
Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai
berikut :
1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan
kondisi yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses
kegawat daruratan.
2.

Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a.

Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat

mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.

b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2
c.
3.

jam sekali.
Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada
kegawat daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi
mental dan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria
hasil NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC
Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif Asistif : Spherical Grip
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo
Semarang.
Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke
Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.

Kirimkan Ini lewat Email