LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE DECOMPECATED HEART FAILURE

DI RUANG PENYAKIT JANTUNG TERPADU (PJT)

RSUD KOTA MATARAM

NAMA: ALVIN ANUGRAH PRATAMA

NIM : 021.02.1141

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MATARAM
2022
 BAB I
A. WOC ADHF (Acute Decompecated Heart Failure) (Lsksono et al., 2020)

Faktor yang dapat di ubah Faktor yang tidak dapat di ubah

Merokok dan mengkonsumsi Usia
alkohol, kolestrol tinggi, Jenis kelamin
obesitas, gaya hidup tidak sehat Keturunan
kurang olahraga da stress Suku

Peningkatan preload Hipertensi Stenosis katup Katup inkompetent Kerusakan meokardium

Hiperfolemia Peingkatan afterload

Peningkatan beban kerja jantung

Peningkatan kekuatan
kontraksi ventrikel kiri
1
MK: Penurunan curah jantung
Gagal pompa ventrikel kanan
Tekanan distole
Penurunan kekuatan kontraksi ventrikel kanan
Peningkatan RA preload
Penurunan aliran balik sistemik,
penurunnan venous return

Mendesak lobus hepar Edema ektremitas

nyeri Hepatomegali Hepar Tekanan atrium kanan

3 MK: risiko tinggi gangguan integritas kulit

2
 1
2

Belakang
Depan Kematian sel hepar,
fibrosis, sirosis
Penurunan perfusi Katup inkompeten
organ sistemik
Peningkatan
tekanan vena aorta Lien splenomegali
Peningkatan
Penurunan TD MK: Intolerasi afterload
sistemik aktivitas
Akumulasi cairan di Mendesak
PeningkatanvvLA sirkulasi diafragma
Peningkatan ADH afterload
vv

Retensi NA & air Edema pada MK: hipervolemia Sesak

Peningkatan tekanan
bronkus nafas
kapiler pulmonnal
Edema
MK: Bersihan MK: pola nafas tidak
Edema pulmonal
MK: Risiko tinggi efektif
jalan nafas tidak
ganggua integritas
kulit efektif
MK : Gangguan pertukaran gas
P
Gangguan pola tidur
 BAB II
A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Biasanya datang ke RS dengan keluhan kepala terasa pusing
dan bagia kuduk terasa berat dan tidak bisa tidur
b. Riwayat keluhan bisanya pada saat dilakukan pengkajian pasien masih
mengeluh kepala terasa sakit dan berat, penglihatan berkunang-kunang dan
tida bisa tidur
c. Riwayat keluarga : biasanya penyakit hipertensi adalah penyakit keluarga
2. Pengkajian keperawatan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium, natrium,
magnesium), gula darah, analisa gas darah
b. EKG dan ekokardiografi
c. Foto rotgen dada
d. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-Type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat
B. Diagnosa keperawatan (PPNI, 2018b)
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakfektifan bersihan jalan nafas
4. Gangguan pertukaran gas
5. Kelebihan volume cairan
6. Intoleransi aktivitas
7. Risiko gangguan integritas kulit
8. Gangguan pola tidur

No Diagnosa
1 Penurunan curah jantung
2 Nyeri akut
3 Hipervolemia
4 Intoleransi aktivitas
5 Risiko gangguan integritas kulit
6 Gangguan pola tidur
Intervensi keperawatan (PPNI, 2018a)
Tujuan Intervensi Paraf
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Perawatan jantung Alvin
diharapkan curah jantung membaik 2. Edukasi rehabilitas jantung
3. Insrsi intravena
4. Manajemen cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Menejemen nyeri
diharapkan nyeri akut membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen hipervolemia
diharapkan status cairan, integritas kulit dan 2. Pemantauan cairan
jaringan serta keseimbangan cairan dalam 3. Insersi intravena
batasan normal 4. Kateterisasi urinne
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen energi
diharapkan toleransi aktivitas 2. Terapi aktivitas
3. Dukungan ambulasi
4. Dukungan tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Perawata integritas kulit
diharapkan integritas kulit dan jaringan 2. Dukungan perawatan diri
dalam batasan normal 3. Edukasi edema
4. Edukasi perawatan kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Dukungan tidur

7 Bersihan jalann nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
8 Pola nafas tidak efektif
9 Gangguan pertukaran gas
diharapkan pola tidur, dan status 2. Edukasi aktivitas dan instrahat
kenyamanan membaik 3. Manajemenn energi
4. Manajemen lingkungan
1. Latihan batuk efektif
diharapkan bersihan jalan nafas membaik 2. Manajemen jalan nafas
3. Pemantauan reespirasi
4. Pemberian obat inhalasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen jalan nafas
diharapkan pola nafas kembali efektif 2. Pemantauan respirasi
3. Dukungan ventilasi
4. Pemberian obat inhalasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pemantauan respirasi
diharapkan pertukaran gas dan perfusi paru 2. Terapi oksigen
dalam keadaan normal 3. Dukungan ventilasi
4. Pemberiann obat inhalasi
 DAFTAR PUSTAKA
Lsksono, S., Prawara, anatha sidhi, Yobel, D., & iwan cahyo santoso putra, eynaldo
haloman. (2020). SERI KARDIOLOGI PRAKTIS GAGAL JANTUNG (sidhi laksono
(ed.)). CV. Bintang surya mandiri.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakan
keperawatan (1st ed.). DPP PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2018b). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF
(ACUTE DECOMPECATED HEART FAILURE) DI RUANG PELAYANAN
JANTUNG TERPADU RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 21-23 MARET 2022

OLEH:

ALVIN ANUGRAH PRATAMA

021.02.1141

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
Nama mahasiswa : Alvin Anugrah Pratama
Tempat praktek : Ruang Pelayanan Jantung Terpadu
Tanggal : 21 Maret 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn “M”
Suku : sasak
Umur : 44 tahun
Pendidikan : Sarjana
Jemis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : pagesangan timur
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 19/03/2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 21/03/2022
Agama : Islam
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : ADHF (Acute Decompecated Heart Failure)
Sumber Informasi : pasien dan keluarga

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “M’
Suku : Sasak
Umur : 39 tahun
Pendidikan : Sarjana
Jemis kelamin : perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : pagesangan timur
Hub. Dgn klien : istri

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
klien datang ke UGD RSUD kota mataram pada tanggal 19/03/2022 dengan keluhan
sesak nafas sejak seminggu yang lalu, batuk berdahak sejak seminggu yang , mencret,
nyeri dada, pasien dipindahkan keruangan PJT dihari yang sama . dari hasil
pengkajian yang dilakukan oleh perawat diperoleh data pasien mengeluh masih
merasa sesak, batuk besertai dengan dahak serta nyeri dada yang sesekali masih
muncul, TTV TD 143/110mmHg, MAP 111, suhu 36,0°c, nadi 121, respirasi 27x/m,
 GCS 15, E4 V5 M6, kesadaran composmentis, pasien terpasang oksigen nasal canul
3lpm, terpasang IVFD pada bagian ekstremitas kiri atas NaCL 20 tpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
4. pasien mengatakanmemiliki riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus
Penyakit yang pernah dialami : DM + JANTUNG
Kecelakaan : tidak pernah
............................................................................................................
Pernah dirawat ( √) ya ( ) tidak, Penyakit JANTUNG Waktu 2017
Pernah dioperasi ( √) ya ( ) tidak, oprasi pemasangan ring pada jantung Waktu 2017
Alergi : makanan tidak ada, Obat-obatan tidak ada
Faktor lingkungan ; tidak ada
Kebiasaan hidup tidak sehat : klien terbiasa tidak sarapan pagi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit turunan : tidak ada
6. Genogram

x x x x

? ? ? ? ?

39 44

? ?

Keterangan :
: laki-laki ? : usia tidak diketahui
: perempuan
: klien : garis keturunan

X : meninggal

7. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis : ADHF, Hipertensi, Diabetes Melitus, Edema paru,
Dislipidemia.
III. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kondisi tempat tinggal
2. Jumlah kamar : tiga
 3. Jumlah penghuni : empat orang, terdiri dari ibu, bapak, anak laki-laki, anak
perempuan.
4. Ventilasi rumah : klien mengatakan ventilasi rumah terbuka setiap hari
5. Kebersihan rumah : klien mengatakan rumah di sapu dan di bersihkan setiap hari

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Klien dan keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita. Klien
dan keluarga mengatakan langsung ke pelayanan kesehatan jika ada gejala penykait.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Klien makan nasi sayur dann lauk dirumah 2- 3 x dalam sehai, klien
mengatakan tidak terbiasa sarapan pagi, hanya makan sekali-kali
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, klien minum air putih
dalam sehari bisa sampai 6-7 gelas.
b. Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
1) Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Pasien makan di RS 3x sehari dan hanya menghabiskan ½ porsi dari yang
diberikan
2) Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
saat sakit dan di RS, klien minum air putih 2-3 gelas dalam
sehari, selain itu klien juga dipasangkan infus NS 10 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Selama berada di ruang PJT klien belum pernah BAB
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Pasien mengatakan kencing 4-5 kali/hari pasien menggunakan pispot untuk
kencing
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi: klien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Klien mengatakan tidur selama ± 8 jam, klin mengatakan dapat tertidur dengan
nyaman)
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas. Mendengar secara, baik, pasien
tidak memiliki gangguan perasa. Klien masih bisa merasakan suhu udara dingin atau
panas.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan bahwa tidak terlalu cemas karena kondisi ini. Klien mengatakan
hanya bisa berserah diri kepada Allah dan mengganggap kalau ini adalah bagian dari
ujian dari Allah SWT.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Klien memiliki dua orang anak, laki-laki dan perempuan
9. Pola peran hubungan
klien dan keluarga mengakatan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik saja.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan aktivitas fisik seperti
sebelum sakit.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT.

V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris
2. Pola Nafas : ireguler
Frekwensi Nafas : 27 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( √) ya ( ) tidak Sputum (√) ya ( ) tidak
 Sianosis : tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : intercostal
4. Alat bantu nafas : menggunakan oksigen nasal kanul 3 lpm

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : normal
b. Abnormal : Lokasi :

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak :

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak :

Palpasi :
Iktus :
( √) Tak teraba
( ) Teraba, letak :

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak :

Getaran / Thrill : tidak dilakukan pengkajiann

( ) Ada Fase, Letak
( ) Tidak ada.

Perkusi : tidak terkaji

Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi : Lup Dup, tidak ada suara tambahan

Bising Jantung : tidak terkaji
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 121x/menit
 (√ ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
( √) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah : 143/101 mmHg
4. Bunyi Jantung : normal
Tambahan : tidak ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( √) tidak
7. Nyeri Dada : ( √) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya ( √) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : < 2 detik
SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
( √) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal :5 motorik 6
Total GCS : 15
2. Refleks : normal √
3. Koordinasi Gerak : (√) ya () tidak
4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : normal
6. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : klien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : klien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : klien Nampak bisa menggerakkan mata bergerak dan berkedip, fokus pada
objek, serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : klien Nampak bisa menggerakkan mata ke bawah dan ke atas
NC V : pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari bagian lidah
bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan informasi sensorik.
NC VI : klien Nampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan.
NC VII : klien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih bisa
merasakan rasa asam,manis
NC VIII : klien mengatakan masih bisa mendengarkan secara baik dan jelas
 NC IX : klien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : klien mengatakan masih bisa menggerakkan bagian tubuh dengan baik dan
benar tapi tidak saat keadaan fisik sehat
NC XI : klien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan klien mengatakan
tidak memiliki gangguan pada area leher.
NC XII : klien mengatakan bisa menggerakkan lidah
SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : normal
b. Visus : tidak terkaji
c. Lapang pandang : normal
d. Pupil : isokor
e. Reflek Cahaya : positif
f. Gerak Bola Mata : normal
g. Medan Penglihatan : normal
h. Sklera : normal
i. Buta Warna : ( √) tidak ( ) ya, jenis
j. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : normal
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip : tidak
e. Epitaksis : tidak
f. Sinusitis : tidak
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya (√ )Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : tidak terkaji
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( √) tidak
f. Lesi : tidak, Massa : tidak, Serumen : ada Nyeri : tidak
4. Perasa : normal
5. Peraba : normal
SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
√Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1000 ml/hari Frekuensi - x/hari
Warna kuning Bau khas
SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 65 Kg, TB 160 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : lembab
b. Lidah :-
c. Rongga Mulut : berbau
d. Gigi : tampak kotor
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain: tidak mengalami kesulita menelan √

f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada
j. Abdomen
( √) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi, tidak ada nyeri tekan
( ) Bejolan, lokasi tidak ada
( ) Hernia tidak ada
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( √) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya (√ ) tidak
m. Asites : ( ) ya (√ tidak
n. Lain-lain ………………….
3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : belum pernah BAB selama di ruang PJT
( ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
 ( ) Lavemen
SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Haemotom : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi

Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,
SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
() Ikterik ( √) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( √) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi
Turgor : ( ) Elastik ( √) Tidak elastik
Gatal : ( √) tidak ( ) ya, Lokasi
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
Stadium luka :
Ukuran luka :
Warna dasar luka :
Tanda-tanda infeksi : klien tidak memiliki luka

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan
4. Intake cairan : 1528 / 24 jam
5. Output cairan : 1650 cc/24 jam
6. Balance cairan : -
7. Muntah : klien muntah satu kali
8. Diare : tidak
9. Tekanan vena jugularis : normal
10. Edema : pada kedua kakinya
11. Lingkar Abdomen :-
12. Distensi Abdomen :-
SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : tidakpernah Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : tidak ada
 5. Riwayat pembedahan : tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi :-
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid :-
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : tidak ada
12. Dermatitis : tidak ada
13. Ulticaria : tidak ada
SISTEM REPRODUKSI
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : tidak dilakukan pengkajian
Keputihan ( ) ada ( ) tidak Keterangan
Haemoroid : tidak di lakukan pengkajian
Siklus Haid : klien sudah tidak mengalami menstruasi
SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya (√ )tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: klien mengatakan tidak tau riwayat imunisasinya
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya
3. Riwayat DM : ( ) tidak (√) ya
Polidipsi (√ ) ya ( ) tidak
Poliuria (√) ya ( ) tidak
Polifagia (√ ) ya ( ) tidak
4. Kesimetrisan leher : leher tampak simetris
5. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada
6. Tremor : ( ) ya (√ ) tidak
7. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
8. Kelainan endokrin : tidak ada
Program terapi
 Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus NS 0,9% 10 tpm IV

Drip KCL 50 mcq dalam Ns 0,9% 500 20 tpm IV
Drip furosemide 20gr IV
Ceftriaxone 1 gr IV
Spironolactone 1x25 mg IV
Lantus 18 unit SC
Apidra 12 unit SC
Ceftriaxone 1 gr IV
Miniaspi 1x80 mg Oral
Atorvastatin 1x20 mg Oral
Digoxin 1x10 mg Oral
Ramipril 1x1,25 mg Oral
Concor 3x2,5 mg Oral
Nitrokaf 1x 1 tab Oral
Laxadine syrup 2x C1 Oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Satuan Tanggal
1 Hb ( HbAlc ) H 13.4 % 20/03/22 (06:42)
2 Kolestrol total H 379 mg/dl 20/03/22 (06:42)
3 Kolestrol H 189 mg/dl 20/03/22 (06:42)
4 Pasien (PT) 10.8 Detik 20/03/22 (06:42)
5 Kontrol (PT) 10.6 Detik 20/03/22 (06:42)
6 INR 1.04 20/03/22 (06:42)
7 Pasien (APTT) 25.6 Detik 20/03/22 (06:42)
8 Kontrol 26.1 Detik 20/03/22 (06:42)
9 Albumin 3.4 Detik 20/03/22 (06:42)
10 WBC H 12.77 x10^3/uL 20/03/22 (06:42)
11 RBC 4.47 x10^6/uL 20/03/22 (06:42)
12 HGB 13.8 g/dL 20/03/22 (06:42)
13 PLT 257 x10^3/uL 20/03/22 (06:42)
14 HCT 52 % 20/03/22 (06:42)
15 MCV 93 IL 20/03/22 (06:42)
16 MCHC 33 gr/dl 20/03/22 (06:42)
17 PDW 11.1 % 20/03/22 (06:42)
18 RDW-CV 12.4 IL 20/03/22 (06:42)
19 Ureum 24 mg/dl 20/03/22 (06:42)
20 Kreatinin 0.95 mg/dl 20/03/22 (06:42)
21 CK 899.00 U/L 20/03/22 (06:42)
22 CK-MB 55.4 U/L 20/03/22 (06:42)
23 Troponin 7.44 ng/ml 20/03/22 (06:42)
24 Natrium 135 mmo/l 20/03/22 (06:42)
25 Kalium 4.2 mmo/l 20/03/22 (06:42)
Hasil pemeriksaan EKG

Hasil thorax
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 Ds: Penurunan curah Nyeri akut Alvin

jantung
- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian dada Tekanan distole
- P (Provocatif) : tekanan meningkat
atrium kanan meningkat
- Q (Quality) : nyeri tumpul Tekanan atrium kanan
meningkat
- R (Region) : dada
- S (Servety) : Nyeri sedang
Hepar
skala nyeri 5 (0-10)
- T (Time) : nyeri
Hepatomegaly
saat sesak
Do:
Nyeri akut
 - RR 27 x/menit
- SPO2 98
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Akral hangat
- Tidak ada suara nafas tambahan
2 Ds: jamur, bakteri, virus, Bersihan jalan
terhirup/teraspirasi
 klien mengatakan ada dahak nafas tidak
 Klien mengatakan dahak susah efektif
Masuk ke paru-paru
dikeluarkan. menuju alveolus
Do:
 Klien Nampak sesak Mengakibatkan timbul
proses peradangan
 Klien Nampak mengeluarkan
sputum
Terjadilah infeksi dan
 Klien Nampak pucat pembentukan hrombus
 RR 27 x/menit
 SPO2 98 Permukaan lapisan pleura
tertutup tebal eksudat
 Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm hrombus vena pulmonalis
Akral hangat
Nekrosis hemoragik

Peningkatan produksi
sputum

Akumulasi sputum di jalan

napas

bersihan jalan nafas tidak

efektif
3 Ds: Penurunan perfusi organ Intoleransi
- Klien mengatakan merasa sistemik aktivitas
lemah
Penurunan TD sistemik
- Klien mengatakan belum bisa
beraktivitas seperti biasanya
Kelelahan
Do:
- Klien nampak hanya berbaring Intoleransi aktivitas
 ditempat tidur
- Pemenuhan ADL klien
nampak dibantu oleh perawat
dan keluarga
- TTV :
- 143/101 mmHg Nadi: 121
- 27x/m, SP02 98
- Suhu 36oc

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA atau SDKI)
1. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NDX Tujuan Intervensi Rasional Paraf

1 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Menentukan tingkat alvin
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. keparahan penyebab nyeri
1. Keluhan nyeri menurun dari skala 5
2. Observasi TTV dada yang timbul karena
(sedang) ke skala 3 (ringan)
3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa inefektif dari suplai darah
2. Gelisah menurun
nyeri ke jantung, atau adanya

4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam pembesaran dari jantung hal

ini disebabkan adanya
5. Kolaborasi pemberian analgetik.
pembendungan vena portal
sehingga membuat arus
balik dari sistem sirkulasi.
2. Mengumpulkan dan
menganalisa data untuk
menentukan dan mencegah
komplikasi.
3. Menjaga agar nyeri tidak
semakin parah karena faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhinya.
4. Pemberian teknik
 nonfarmakolog is dapat
membantu klien dalam
mengurangi kecemasan
nyeri
5. Bekerja melalui efek
vasodilatasi yang dapat
meningkatkan sirkulasi
koroner dan kolateral,
menurunkan preload dan
kebutuhan oksigen miokard

2 Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas(frekuensi, kedalaman, 1. Mengumpulkan dan alvin
usaha napas)
selama 3x24 jam diharapkan pola nafas menganalisa data
2. Monitor bunyi nafas tambahan
menjadi efektif dengan kriteria hasil 3. Monitor sputum pernafasan dan suhu tubuh
4. Pertahan kan kepatenan jalan nafas dengan
a. Frekuensi nafas membaik untuk menentukan dan
head-tilt dan chin-lift
b. Kedalaman nafas membaik 5. Posisikan semi fowler mencegah komplikasi.
6. Berikan oksigen
2. Mengetahui dan
memastikan kepatenan jalan
nafas dan pertukaran gas
yang adekuat.
3. Peningkatan respirasi dan
 penurunan status oksigen
pasien menandakan adanya
gangguan pada system
pernafasan pasien.
4. Posisi pasien misalnya semi
fowler memudahkan proses
respirasi dan meningkatkan
kenyamanan pasien
5. Kelainan bunyi napas dapat
mengindetifikasikan adanya
bersihan jalan napas,
terutama ronkhi
menunjukkan adanya
penumpukan sekret
dilapangan paru.
6. Pengeluaran sekret
membantu melancarkan
jalan napas.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan 1. Menyediakan informasi alvin
selama 3x 24 jam diharapakan toleransi 2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas tentang indikasi tingkat
aktivitas dengan kriteia hasil: perawatan diri yang dapat ditoleransi: bantu keletihan
jika keletihan terjadi 2. Meningkatkan aktivitas
- Keluhan lelah menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Perasaan lemah menurun
- Saturasi oksigen membaik
3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat ringan/sedang dan
4. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. memperbaiki harga diri
Catat laporan dispneu, peningkatan 3. Mendorong latihan dan
kelemahan/kelelahan, dan perubahan tanda aktivitas dalam batas-batas
vital selama dan setelah aktivitas yang dapat ditoleransi dan
5. Berikan lingkungan yang tenang, batasi istirahat yang adekuat
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. 4. Menetapkan kemampuan/
6. Tingkatkan tirah baring, ciptakan lingkungan kebutuhan pasien dan
yang tenang. memudahkan pilihan
7. Bantu pasien memilih posissi nyaman untuk intervensi
istirahat/ tidur 5. Menurunkan stress dan
8. Bantu aktivitas perawatan diri yang rangsangan berlebihan,
diperlukan. meningkatkan istirahat
6. Menurunkan kebutuhan
metabolik, menyediakan
energi yang dibutuhkan
untuk proses penyembuhan
7. Meningkatkan rasa nyaman,
relaksasi, dan istirahat
8. Meminnimalkan kelelahan
dan membantu
 keseimbangan energi

IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

NDX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Senin 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : alvin
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Pasien mengeluh nyeri pada dada kirinya
 21/03/2022 2) Memantau TTV - P (Provocatif) : tekanan atrium kanan meningkat
3) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - Q (Quality) : nyeri tumpul
nyeri
- R (Region) : dada
4) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Berkolaborasi pemberian analgetik - S (Servety) : Nyeri sedang skala nyeri 5 (0-
10) skala nyeri sedang
- T (Time) : nyeri saat sesak
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
- Pasien Nampak menarik dada Ketika bernafas
- TTV :TD :127/77 mmHg Nadi: 80 RR: 30x/m
SP02 98, Suhu 37oc
A: Nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
- Observasi TTV
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Senin 1. Memonitor pola nafas(frekuensi, kedalaman, S: alvin

- klien mengatakan masih ada dahak
21/03/2022 usaha napas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan O:
- klien Nampak batuk
3. Memonitor sputum
- Klien Nampak pucat
4. Mempertahan kan kepatenan jalan nafas dengan - Klien Nampak terpasang nasal kanul 3 lpm
 head-tilt dan chin-lift
5. Memposisikan semi fowler
6. Memberikan oksigen
7. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/day
8. Mengajarkan tehnik batuk efektif
9. Berkolaborasi dalam pemberian obat
3 Senin 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan
21/03/2022 2. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas
perawatan diri yang dapat ditoleransi: bantu jika
- TTV :TD :127/77 mmHg Nadi: 80 RR: 30x/m SP02
98, Suhu 37oc
1. CRT <2 detik
2. Terpasang infus ns 20 tpm
3. Cairan : intake : 1528/ 24 jam
4. Output 1650cc/24 jam
A : masalah bersihan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor sputum
4. Mempertahan kan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chin-lift
5. Memposisikan semi fowler
6. Memberikan oksigen
7. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/day
8. Mengajarkan tehnik batuk efektif
9. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Ds: alvin
- Klien mengatakan merasa lemah
- Klien mengatakan belum bisa beraktivitas
 keletihan terjadi seperti biasanya
3. Menganjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat Do:
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas. - Klien nampak hanya berbaring ditempat tidur
Catat laporan dispneu, peningkatan - Pemenuhan ADL klien nampak dibantu oleh
kelemahan/kelelahan, dan perubahan tanda vital perawat dan keluarga
selama dan setelah aktivitas - TTV : TD :127/77 mmHg Nadi: 80 RR: 30x/m
5. Memberikan lingkungan yang tenang, batasi SP02 98, Suhu 37oc
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. A: Masalah belum teratasi
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan lingkungan P: lanjutkan intervensi
yang tenang. 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan
7. Membantu pasien memilih posissi nyaman untuk 2. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas
istirahat/ tidur perawatan diri yang dapat ditoleransi: bantu jika
8. Membantu aktivitas perawatan diri yang keletihan terjadi
diperlukan. 3. Menganjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas.
Catat laporan dispneu, peningkatan
kelemahan/kelelahan, dan perubahan tanda vital
selama dan setelah aktivitas
5. Memberikan lingkungan yang tenang, batasi
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan lingkungan
 yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi nyaman untuk
istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri yang
diperlukan.

IMPLEMENTASI HARI KE II
NDX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Selasa 1. Observasi TTV S: alvin
22/03/2022 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Pasien mengeluh nyeri pada
3. Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam bagian dada
4. Kolaborasi pemberian analgetic ( drip cefotaxime) P (Provocatif) : tekanan atrium kanan
meningkat
Q (Quality) : nyeri tumpul
R (Region) : dada
S (Servety) : Skala nyeri 3 (0-10)
skala nyeri sedang
 T (Time ) : nyeri timbul saat sesak
O:
- Tampak gelisah berkurang
- Tampak meringis berkurang
- Pasien tampak tenang
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 71 x/menit
S : 37,4oC
RR : 20 x/menit
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1) Menganjurkan teknik relaksasi
nafas dalam
2) Berkolaborasi pemberian analgetik

2. Selasa 1. Memonitor pola nafas(frekuensi, kedalaman, usaha napas) S: alvin

- klien mengatakan dahak masih ada
22/03/2022 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
- Klien mengatakan sudah
3. Memonitor sputum mengetahui cara batuk efektif
- Klien mengatakan membuang
4. Memposisikan semi fowler
dahak di satu tempat
5. Memberikan oksigen O:
- Klien Nampak masih batuk
6. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/day
berdahak
7. Mengajarkan tehnik batuk efektif - Klien Nampak sudah bisa
melakukan batuk efektif
- Klien Nampak sedang posisi semi
fowler
 - Nampak klein masih terpasang O2
nasal canul 3 lpm
A : masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola nafas(frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
Memonitor sputum
3 Selasa 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan keletihan Ds: alvin
22/03/2022 2. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan - Klien mengatakan masih lemah
diri yang dapat ditoleransi: bantu jika keletihan terjadi Do:
3. Menganjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat - Klien nampak berbaring ditempat
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat tidur dengan posisi semi fowler
laporan dispneu, peningkatan kelemahan/kelelahan, dan - Klien mengatakan nyaman dengan
perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas lingkungan RS
5. Memberikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung - Klien mulai makan sendiri
selama fase akut sesuai indikasi. - Minum obat sendiri
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan lingkungan yang - Klie nampak bisa tertidur dengan
tenang. nyaman
7. Membantu pasien memilih posissi nyaman untuk - TTV :
istirahat/ tidur 1. 130/90 mmHg Nadi: 90
Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. 2. 30x/m SP02 100
 3. Suhu 37oc
A: Masalah sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Terapi aktivitas
2. Anjurkan melakukan ambulasi
sederhana

IMPLEMENTASI HARI KE III

NDX Hari/tanggal IMLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Rabu, 1. Menganjurkan teknik S : alvin
23/03/2022 relaksasi nafas dalam - Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian atas tengah
2. Berkolaborasi pemberian berkurang
analgetik P (Provocatif) : tekanan atrium kanan meningkat
Drip cefotaxim Q (Quality) : nyeri tumpul
R (Region) : dada
S (Servety) : Skala nyeri 2 (0-10) sekala nyeri ringan
T (Time) : nyeri timbul saat ditekan
O:
 - Tampak gelisah berkurang
- Tampak meringis berkurang
- Pasien tampak tenang
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 71 x/menit
S : 36,2oC
RR : 20 x/menit
A: Nyeri akut teratasi
P: intervensi dilanjutkan mandiri
1. Relaksasi nafas dalam untuk mengalihkan nyeri
2 Rabu, 1. Monitor pola S: alvin
- klien mengatakan sudah tidak batuk berdahak
23/03/2022 nafas(frekuensi, kedalaman,
- Klien mengatakan sudah mengetahui cara batuk efektif
usaha napas) - Klien mengatakan membuang dahak di satu tempat
O:
- Klien Nampak sudah tidak batuk berdahak
- Klien Nampak sudah bisa melakukan batuk efektif
- Klien Nampak sedang posisi semi fowler
- Nampak klein sudah tidak terpasang O2
A : masalah bersihan jalan nafas teratasi
P : intervensi dihentikan, Pasien pindah ruangan

3 Rabu, 1. Terapi aktivitas Ds:

23/03/2022 2. Anjurkan melakukan - Klien mengatakan sudah tidak lemah lagi
ambulasi sederhana - Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
Do:
 - Klien nampak duduk di pinggir tempat tidur
- Klien makan sendiri
- Minum obat sendiri
- TTV :
- 105/80 mmHg Nadi: 80
- 18x/m SP02 96
- Suhu 37oc
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan, Pasien pindah ruangan
 EVALUASI
NDX Hari/tgl Evaluasi Paraf
1 Rabu, S: alvin
23/03/2022 -Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
berkurang
P (Provocatif) : tekanan atrium kanan meningkat
Q (Quality) : nyeri tumpul
R (Region) : dada
S (Servety) : Skala nyeri 2 (0-10) sekala nyeri ringan
T (Time) : nyeri timbul saat ditekan
O:
- Tampak gelisah berkurang
- Tampak meringis berkurang
- Pasien tampak tenang
- TTV
TD : 120/70mmHg
N : 71 x/menit
S : 36,2oC
RR : 20 x/m
-
A: Nyeri akut teratasi
P: intervensi dihentikan, pasien pindah ruangan

2 Rabu, S: alvin
- klien mengatakan sudah tidak sesak
23/03/2022
O:
- Nampak klien sudah tidak sesak
- Nampak klien sudah tidak terpasang O2
- Nampak klien sudah tidak pucat
- Ttv : 127/77 mmHg Nadi: 80
o 20x/m SP02 98
o Suhu 37oc

A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi

P: intervensi dihentikan pasien pindah ruangan

3 Rabu, Ds: alvin
23/03/2022 - Klien mengatakan sudah tidak lemah lagi
- Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
Do:
- Klien nampak duduk di pinggir tempat tidur
- Klien makan sendiri
- Minum obat sendiri
- TTV :
- 105/80 mmHg Nadi: 80
- 18x/m SP02 96
- Suhu 37oc
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan pasien pindah ruangan