Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam Patient safety;

1. Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk)yaitu:

a. b. c. d. e.

keselamatanpasien; keselamatan pekerja(nakes);

keselamatan fasilitas (bangunan,peralatan); keselamatanlingkungan;

keselamatanbisnis.

2. Elemen Patient safety

1. Advers drug events (ADE)/ medication error (ME) ketidak cocokan obat/

kesalahan pengobatan)

2. Renstraint use (kendali penggunaan)

3. Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
4. Pressure ulcers (tekanan ulkus)
5. Blood Product safety / administration
6. Pressure ulkus (tekanan ulkus)
7. Blood product safety adminsitration (keamanan produkdara/administrasi)
8. Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
9. Immunization program (program imunisasi)
10. Falls(terjatuh)
11. Blood strean-vaskular ccatheter care (aliran darah-perawatan kateter pembuluh

darah)

12. Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident reports

(tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan pasien/pengunjung laporan

kejadian)

3. Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum):

1. Communication problems (masalah komunikasi)

2. Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
3. Human problems (masalah manusia)
4. Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
5. Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan)
6. Staffing patterns/work flow (pola staf/alurkerja)
7. Technical failures (kesalahan teknis)
8. Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak memadai)
[AHRQ (Agency for Health care Research and Quality) Publication, 2003]