Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS LOA JANAN NO. DOKUMEN : CM.PU.

16
TGL TERBIT : 01-05-2014
PUSKESMAS LOA JANAN NO. DOKUMEN : CM.PU.16
TGL TERBIT : 01-05-2014
JL. Soekarno Hatta Km. 4 Rt. 25 REVISI : 00 JL. Soekarno Hatta Km. 4 Rt. 25 REVISI : 00

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER


No. / SKD / PKM-LJ No. / SKD / PKM-LJ
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :

Umur : Tahun Umur : Tahun

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Mengingat kondisi kesehatannya tidak memungkinkan untuk bekerja, Mengingat kondisi kesehatannya tidak memungkinkan untuk bekerja,
yang bersangkutan membutuhkan istirahat selama hari, terhitung yang bersangkutan membutuhkan istirahat selama hari, terhitung
mulai tanggal s/d mulai tanggal s/d
Loa Janan, Loa Janan,
dr. Retno Widonarni dr. Retno Widonarni

PUSKESMAS LOA JANAN NO. DOKUMEN : CM.PU.16


TGL TERBIT : 01-05-2014
PUSKESMAS LOA JANAN NO. DOKUMEN : CM.PU.16
TGL TERBIT : 01-05-2014
JL. Soekarno Hatta Km. 4 Rt. 25 REVISI : 00 JL. Soekarno Hatta Km. 4 Rt. 25 REVISI : 00

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER


No. / SKD / PKM-LJ No. / SKD / PKM-LJ
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Mengingat kondisi kesehatannya tidak memungkinkan untuk bekerja, Mengingat kondisi kesehatannya tidak memungkinkan untuk bekerja,
yang bersangkutan membutuhkan istirahat selama hari, terhitung yang bersangkutan membutuhkan istirahat selama hari, terhitung
mulai tanggal s/d mulai tanggal s/d
Loa Janan, Loa Janan,
dr. Retno Widonarni dr. Retno Widonarni

Anda mungkin juga menyukai