BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada
Pasal 4 disebutkan bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam
rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi Puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 PERMENKES RI
Nomor 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di wilayah
kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di wilayah
kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan utama Puskesmas Jatibarang adalah dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan
kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis
masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor
layanan sejenis di Kabupaten Indramayu UPTD Puskesmas Jatibarang berusaha
memenangkanpersaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana,
dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh UPTD
Puskesmas Jatibarang merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business)
yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya
kepercayaan pelanggan/ pengguna jasa pelayanan Puskesmas.
Oleh karena itu, UPTD Puskesmas Jatibarang sebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggungjawab memberikan pelayanan dasar
kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang
menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar
dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jatibarang. Penerapan TQM yang
dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
visi dan misi Puskesmas Jatibarang.

1
B. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Jatibarang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Indramayu. Sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014 struktur organisasinya terdiri
dari Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ,
Jejaring dan jaringan pelayanan Kesehatan.

b. Visi Puskesmas Jatibarang

Mewujudkan pelayanan kesehatan terbaik dan bermutu menuju Jatibarang sehat
mandiri.
c. Misi Organisasi
Misi Puskesmas Jatibarang adalah:
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai standar dan profesional
2) Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
3) Meningkatkan manajemen Puskesmas yang akuntable, efektif dan efisien
d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Jatibarang mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:

2
 BAGAN STRUKTUR ORGANISASI UNIT PELAKSANA
TEKHNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
Kelompok Jabatan Fungsional
Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang BERDASARKAN : PERATURAN BUPATI
INDRAMAYU
dr. Ndaru Takaryanto NOMOR : 38.3 Tahun 2017
Kepala Sub Bagian Tata Usaha TENTANG :perubagan peraturan bupati Nomor 31 Tahun
2017 tentang pembentukan dan susunan organisasi unit
Cucu Sartiasih, S,KM daerah RSUD dan Puskesmas Pada DINKes Kab
Indramayu

Sistem Informasi Puskesmas Kepegawaian Rumah Tangga Keuangan

Hj.Rofiqoh,S.Kep,NS Fiena Rifana Yayah Syamsiyah,SST Dodo Cunardo.SKM

DOKTER UMUM Penanggung Jawab UKM Essensial dan Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab Jaringan
Keperawatan Masyarakat Pengembangan Kefarmasian dan Laboratorium Pelayanan Pusksemas
DOKTER GIGI Hj. Nuraeniyah,SKM Hj.Isah Maisah,S.Kep.NS dr Fitria rahayu Hj. Rofiqoh,S.Kep.NS
Tasiroh,SKM
APOTEKER Pelayanan Pemeriksaan Umum Puskesmas Pembantu
Pelayanan Promosi Kesehatan dan UKS Pelayanan Kesehatan Jiwa 1. Bulak Lor (Winengsih)
BIDAN dr Fitria Rahayu 2. Pilangsari (Gosikin)
Hj. Nuraeniyah,SKM Hj. Isah Maisah,S.Kep.NS
Pelayanan Kesgilut
PERAWAT
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Gigi drg Dini Sri Kusumandini Puskesmas Keliling
SANITARIAN Masyarakat
Dodo Cunardo,SKM drg Dini Sri Kusumandini Tosin,S.Kep.NS
Pelayanan Kesehatan KIA-KB
PROMOSI KESEHATAN
Pelayanan KIA-KB Siti Maryam ,SST Bidan Desa
Pelayanan Kesehatan
NUTRISIONIS Tradisional
HjTasiroh,SST Pelayanan Gawat Darurat Sukalila Junaeriyah
ANALIS Rusmini Rahayu IIn Fatikah, Amd.Kep Pilangsari Fiena R.
Pelayanan Gizi Jatibarang Baru Riska M
Pelayanan Kesehatan Olahraga
EPIDEMIOLOGI Pelayanan Gizi
Cucu Sartiasih, SKM Hj. Isah Maisah,S.Kep.NS Bulak Sri Heryati
Cucu Sartiasih,SKM
Bulak Lor Aan R
Pelayanan Kesehatan Indera
Pelayanan Pencegahan dan Jatibarang Mifta Iin N
Pelayanan Persalinan
Pengendalian Penyakit IIn Fatikah, Amd.Kep Kebulen Faojiawati
Udin.S.Kep.NS Hj. Tasiroh,SST
Pelayanan Kesehatan Lansia Pawidean Yayah Sy
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Hj. Rofiqoh, S.Kep.NS
Masyarakat Novi Inawati
Pelayanan Kesehatan Kerja
Ruhaetin,S.Kep Pelayanan Laboratorium
IIn Fatikah, Amd.Kep
Sri Sumaryanti

6
 e. Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas Jatibarang, sebagai berikut :

Kepala Puskesmas

Ketua Manajemen Mutu

Auditor Internal

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP

f. Motto
“ KEPUASAN PASIEN PRIORITAS KAMI “

g. Tata nilai
Kami siap melayani dengan PRIMA

P (Profesional) yaitu memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan

pelayanan kesehatan terbaik
R (Ramah) yaitu memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh
masyarakat dan rekan kerja
I (Ikhlas) yaitu bekerja dengan setulus hati dan tanpa pamrih
M (Mandiri) yaitu mampu memberdayakan masyarakat untuk mengatasi masalah
Kesehatannya
A (Akurat) yaitu bekerja dengan teliti, tepat dan cermat

C. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan Umum
1) Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh ruang di UPTD
Puskesmas Jatibarang
2) Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindaklanjuti dan evaluasi bersama ruang terkait di UPTD Puskesmas Jatibarang
3) Puskesmas Jatibarang wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
Puskesmas melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
supaya tidak terulang kembali
4) Puskesmas Jatibarang wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

7
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
1) Kepala puskesmas dan seluruh karyawan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program mutu yang diselenggarakan di Puskesmas.
2) Perencanaan mutu berupa pemilihan dan penetapan mutu, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan. Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam
upaya peningkatan mutu
4) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Puskesmas, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome, dan
indikator-indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5) Upaya-upaya perbaikan mutu melalui standarisasi pelayanan UKM dan UKP yang
mengacu pada pedoman yang ditetapkan
6) Penyusunan standart menggunakan acuan dokumen eksternal yang didokumentasi
dalam masterlist dokumen eksternal puskesmas Srandakan
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas
8) Manajemen risiko klinis berupa identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan serta
penanganan kasus untuk mencegah dan mengelola kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera dilakukan secara
berkesinambungan.
9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
a) Sosialisasi dan evaluasi perbaikan perilaku petugas yang mencerminkan budaya
keselamatan dan perbaikan dilakukan secara berkesinambungan .
b) Menunjuk Ka. TU sebagai penanggung jawab evaluasi perilaku pemberi layanan
c) Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien beserta petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan kegiatan
d) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu disepakati bersama oleh kepala
puskesmas dan penanggungjawab mutu
e) Informasi hasil mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, monitoring dan
evaluasi di sosialisasikan dan dikomunikasikan kepada seluruh pemberi layanan
klinis di Puskesmas oleh Kepala Puskesmas lewat rapat Puskesmas.

8
D. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Pukesmas, yang
meliputi : persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya Kesehatan IBU dan Anak, Upaya Kesehatan
Gizi, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya Promosi Kesehatan, Upaya Penanggulangan
Penyakit dan Pelayanan Klinis.

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:

a. Pelayanan Kesehatan Umum,
b. Pelayanan Kesehatan gigi,
c. Pelayanan Kesehatan MTBS
d. Pelayanan Kesehatan Lansia
e. Pelayanan P2P (TB dan Kusta)
f. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Imunisasi,
g. Klinik Gizi,
h. Klinik Sanitasi,
i. Klinik NAPZA
j. Pelayanan Obat,
k. Laboratorium,
l. Klinik IMS
m. UGD,
n. Persalinan/ PONED

2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:

a. Puskesmas Pembantu
b. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
UKGM,
c. Puskesmas keliling,
d. P3K,
e. VCT Mobile,
f. Pembinaan UKBM (posyandu balita, remaja, lansia, posbindu, poskestren.
UKK),
g. Perkesmas,
h. Pemeriksaan kualitas air
i. kunjungan rumah

Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar Akreditasi Puskesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Pelayan Klinis Perseorangan, dan Upaya Kesehatan

9
 Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.

E. Tujuan

Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Jatibarang
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UK).

F. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587;
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122);

10
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1118);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
906);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2018 tentang
Bantuan Biaya Pendidikan Program Dokter Layanan Primer
21. PERMENPAN Nomor 14 Tahun 2017 tentang survei Kepuasan Pelanggan
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Pegawai Kesehatan
23. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 31 Tahun 2016 tentang penyelamatan ibu, bayi
baru lahir, bayi dan anak balita di Kabupaten Indramayu
24. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 15 Tahun 2009 tentang Organisasi dan tata kerja
unit pelaksana teknis dinas Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah: Standar Akreditasi
Puskesmas.

G. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.

11
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan
yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai. Bijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistemmanajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi secara
keseluruhan.
4. Kepuasan Pasien adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/ kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
5. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/ perawatan
medis.
6. Pedoman/ Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah–langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
7. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan
dengan baik dan menyenangkan.
8. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
9. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu
jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya, sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak,
sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
10. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang di inginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang di inginkan.
11. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
12. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
13. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/ program yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.

12
14. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin
sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan medis
maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah,
mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.
15. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan
medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.

13
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Jatibarang menetapkan, mendokumentasian,
mengimplementasikan, memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan harapan
masyarakat. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/
pasien, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil–hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan UPTD Puskesmas Jatibarang dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang
diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan
dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA (Plan, Do, Cek/Study, Action.)
UPTD Puskesmas Jatibarang memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumber daya
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga
senantiasa memantau,mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan
tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu
pelayanan yang berkesinambungan. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.

B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
 Dokumen level 1: menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu
UPTD Puskesmas Jatibarang (terdiri atas SK);
 Dokumen level 2: menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/
sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Jatibarang berupa Pedoman/ Manual;

14
 Dokumen level 3: sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan
UPTD Puskesmas Jatibarang yang terdiri dari berupa formulir-formulir dan Standar
Operasional Prosedur (SOP).
 Dokumen level 4: rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir, catatan-
catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
Jenis dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Jatibarang terdiri dari:
 Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Jatibarang.
 Dokumen terkendali adalah Dokumen yang di distribusikan kepada tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberi tanda/ stempel “TERKENDALI” dan UPTD Puskesmas
Jatibarang.
 Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Jatibarang digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
 Dokumen Kadaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Jatibarang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD
Puskesmas Jatibarang. Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Jatibarang dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas. Surat masuk
diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan kedalam buku
agenda surat masuk. Surat yang diterima segera diberikan lembaran disposisi yang di
beri paraf Kepala Sub Bag Tata Usaha dan diberi nomor sesuai nomor agenda

15
diteruskan ke Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang. Kepala UPTD Puskesmas
Jatibarang mengisi disposisi untuk tindak lanjut surat tersebut. Surat yang telah di
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan
diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi
Puskesmas/ disampaikan dalam komunikasi Internal.
Kelengkapan: Register Surat masuk, Lembar disposisi

b. Surat Keluar Puskesmas

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan. Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai
berikut:

Format : XXX/YYY/Puskesmas
Contoh Format : 440/001/Puskesmas
Keterangan
XXX : Nomor Kode Arsip dilihat di buku arsip
YYY : Nomor Surat Keluar
Pkm : Nama Puskesmas
Kode arsip yang sering digunakan:

1) 440 :
- Program terkait urusan Umum - Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

2) 800
- Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
- Kepegawaian

Adapun alur mengenai surat keluar sebagai yaitu konsep surat keluar terlebih
dahulu dibuat oleh Pemegang program/ pelaksana program kemudian dikoreksi Kepala
Sub bag Tata Usaha. Surat yang sudah sesuai dengan tata naskah dan keperluannya
diberi paraf Kepala Sub bag Tata Usaha kemudian dikoreksi Kepala Puskesmas untuk

16
 mengecek kesesuaian surat tersebut. Bila diperlukan Kepala Puskesmas dapat merubah
atau menambah isi surat tersebut. Sesudah surat-surat keluar dianggap sesuai dengan
kebutuhan, surat tersebut selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Surat
dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan diberi penomoran dan di
beri stempel. Surat keluar berupa laporan kegiatan Puskesmas atau atas permintaan
pihak luar diberi surat pengantar dandikirim ke alamat yang dituju dengan dilengkapi
buku ekspedisi.
Kelengkapan: Register nomor surat keluar, lembar surat pengantar, buku ekspedisi.

c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran

1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun
untuk family Folder, untuk status RM sementara lima (5) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu
(10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder surat
tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

d. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

a. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Dokumen Akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi
dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen internal
adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi kebijakan pimpinan,
pedoman/ panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan. Dokumen
eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang
bersumber dari Undang-undang, kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku. Identifikasi kebutuhan, dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmet digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen yang sudah ada di Puskesmas sesuai standar akreditasi.
Bila dokumen sudah ada, dapat di identifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak. Dokumen yang dianggap tidak sesuai dengan tata naskah atau instrument
akreditasi maka akan dibuat kembali dan disesuaikan dengan kebutuhan akreditasi.

17
b. Penyusunan Dokumen
Tim Manajemen Mutu yang terdiri dari Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas/
Ketua Manajemen Mutu, Sekretaris Mutu, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu, dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Dokumen kelengkapan akreditasi yang telah disusun pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke Tim Mutu
2) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun tata naskah
penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
Dokumen yang dibuat harus harus diberi nomor. Kode dokumen kelengkapan
akreditasi dibagi tiga kelompok/ klasifikasi berdasarkan bab dalam intrumen
akreditasi yaitu kelompok Administrasi Manajemen (Admen), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Dengan pembagian
klasifikasi sebagai berikut:
- Kelompok Admen meliputi Bab I, Bab II dan Bab III.
- Kelompok UKM meliputi Bab IV, Bab V dan Bab VI.
- Kelompok UKP meliputi Bab VII, VIII dan IX.
Sedangkan kode dokumen berdasarkan jenis dokumen diklasifikasikan
sebagai berikut:
- Standar Operasional Prosedur : SOP
- Daftar Tilik disingkat : DT
- Kerangka Acuan disingkat : KAK
- Surat Keputusan : SK
- Pedoman/ Panduan disingkat : PED
- Rekaman : Dokumen

Penomoran dokumen dilakukan terpusat oleh sekretaris mutu. Penomoran

dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen. Tata cara
Penomoran sebagai berikut:

18
 1. Penomoran SK (Surat Keputusan)
Penomoran SK sebagai berikut:
Format : - A/I-III/SK/PKM-JTB/I/2018/001
- B/IV-VI/SK/PKM-JTB/I/2018/001
- C/VII-IX/SK/PKM-JTB/I/2018/001

Keterangan :
A : Kode pokja Admen
B : Kode pokja UKM
C : Kode pokja UKP
I-IX : Nomor Bab
SK : Nama Kebijakan
PKM- JTB : Nama Puskesmas
I : Bulan Terbit
2018 : Tahun Terbit
1 : Nomor Urut

2. Penomoran SOP
Penomoran SOP sebagai berikut :
Format
a. 001/A/PKM-JTB/2018
b. 001/B/PKM-JTB/2018
c. 001/C/PKM-JTB/2018
Keterangan
001 : Nomor Urut
A : Kode pokja Admen
B : Kode pokja UKM
C : Kode pokja UKP
PKM- JTB : Nama Puskesmas
2018 : Tahun Terbit

c. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang setelah
dikoreksi oleh Ketua Manajemen Mutu. Dokumen dianggap sah apabila dalam
dokumen tersebut telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan di beri cap
Puskesmas.

19
d. Sosialisasi Dokumen
Dokumen yang telah disahkan agar dapat diketahui dan dilaksanakan oleh
seluruh pegawai maka dilakukan sosialisasi dokumen. Khusus untuk dokumen SOP
yang rumit maka pada waktu sosialisasi perlu dilakukan simulasi atau praktik
pelatihan.

e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

1) Pencatatan Dokumen
Dokumen dicatat dalam Register. Dokumen akreditasi dibuat rangkap dua (2),
yaitu dokumen induk atau dokumen master. Dokumen induk disimpan di Tata
Usaha/ Ketua Manajemen Mutu.
2) Dokumen induk digandakan dengan cara di fotocopi. Dokumen hasil
penggandaan di beri stempel “terkendali”. Tata cara pendistribusian dokumen:
a. Distribusi adalah kegiatan/ usaha menyampaikan dokumen kepada unit atau
pelaksana atau pemegang program yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
b. Distribusi menggunakan buku ekspedisi dan atau surat pengantar.
c. Distribusi Dokumen dapat dilakukan hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
dapat juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
3) Menarik dokumen lama apabila dokumen yang dibuat adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen
4) Mengarsipkan dokumen induk. Dokumen induk yang sudah tidak berlaku di
beri stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut
selama 2 tahun.
5) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

f. Tata cara Penyimpanan Dokumen

1) Dokumen induk disimpan di ruang tata usaha/ ketua manajemen mutu.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen hasil penggandaan disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga
di Unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, tetapi untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan.

20
 3) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/ kelompok Pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan. Tata cara penataan dokumen sebagai berikut:
1) Kelompok ADMEN
Dokumen kelompok admen perelemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna biru. Map diberi label yang berisi nomor sesuai
penomoran di instrumen akreditasi. Kemudian map plastik setiap elemen
penilaianan dikelompokan berdasakan kriteria penilaian dimasukan pada map
plastik snelhekter warna biru. Dokumen per kriteria di kelompokan
berdasarkan standar penilaian dimasukan dalam boks file yang diberi nama
per kriteria/ per bab, selanjutnya disimpan dalam rak penyimpanan.
2) Kelompok UKM
Dokumen kelompok UKM per elemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna kuning. Map diberi label yang berisi nomor sesuai
penomoran di instrumen akreditasi. Kemudian map plastik setiap elemen
penilaianan dikelompokan berdasakan kriteria penilaian dimasukan pada map
plastik snelhekter warna kuning untuk Bab IV, warna kuning untuk Bab V,
warna kuning untuk Bab VI. Dokumen perkriteria di kelompokan berdasarkan
standar penilaian dimasukan dalam boks file yang diberi nama per kriteria/ per
bab, selanjutnya disimpan dalam rak penyimpanan.
3) Kelompok UKP
Dokumen kelompok admen per elemen penilaian ditempatkan pada map
plastik snelhekter berwarna hijau. Map diberi label yang berisi nomor sesuai
penomoran di instrumen akreditasi. Kemudian map plastik setiap elemen
penilaianan dikelompokan berdasakan kriteria penilaian dimasukan pada map
snelhekter warna hijau untuk Bab VII, warna hijau untuk Bab VIII, dan warna
hijau untuk Bab IX. Dokumen per kriteria di kelompokan berdasarkan standar
penilaian dimasukan dalam boks file yang diberi nama per kriteria/ per bab,
selanjutnya disimpan dalam rak penyimpanan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3) Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

21
 4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Jatibarang:

1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan pemusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikai dan dapat
diakses kembali.

22
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pasien. Pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pasien,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh pegawai berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pasien dan memperhatikan keselamatan pasien. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kompetensi
kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman serta
menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidang atau tugasnya, disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan
kepedulian pegawai dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya suatu pembinaan
pegawai baik formal dan non formal agar dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan
efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan pasien.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu

Seluruh pegawai berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Manajemen Puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan
standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan

23
 memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan UPTD Puskesmas Jatibarang dibuat dalam bentuk rencana kerja yang
berupa rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan yang bersifat dinamis
dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana
Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan Kegiatan yang jelas, dimonitor,
dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa
kinerja proses sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM

2. Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

4. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

7. Peningkatan mutu pelayanan obat

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Sistem manajemen Puskesmas menjamin bahwa sasaran mutu ditetapkan

berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan pelaksanaanupaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan pegawai tentang mutu dan keselamatan pasien

24
 Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, ketua manajemen Mutu/
penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab pelayanan klinis
dan seluruh pegawai dalam peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis pada
pelaksanaan program kerja Puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami
oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua Tim
Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam
pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan kepelaksana
terkait di dalam Puskesmas,
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang,
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalisis standar Kompetensi semua
pegawai yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Wewenang Ketua Manajemen Mutu, sebagai berikut:

Ketua Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai berikut :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif dan
efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman pegawai dalam sistem
manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh pegawai.

25
 7. Melakukan komunikasi kepada seluruh pegawai.
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh Pegawai Puskesmas.
10. Memastikan efektifitas pengendalian sistem manajemen mutu dalam rangka
persyaratan akreditasi Puskesmas.
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Operasional Prosedur
(SOP) pengendalian dokumen dan SOP pengendalian catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas.
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh
pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pasien.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal, kinerja
Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pasien.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada Kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemenmutu dilaksanakan sesuai dengan fungsi oleh
masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu.

Tanggung jawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran kinerja.
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
4. Memantau pelaksanaan Manajemen Mutu diunit kerjanya.
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas.
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non klinis
lainnya.

26
 7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan dengan
tanggung jawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya.
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing-masing sesuai SOP dengan
memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini.
9. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggung jawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM):
1. Menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada lintas
progam maupun lintas sektoral

Tanggung jawab dan wewenang Seluruh Pegawai:

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen mutu,
2. Menindak lanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan
peningkatan mutu terhadap pasien.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

F. Ketua Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Jatibarang
ditetapkan, di implementasikan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh pegawai terhadap kebutuhan dan harapan pasien.

27
 4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang

mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik.
Komunikasi pegawai yang ada di UPTD Puskesmas Jatibarang telah ditetapkan menjadi
suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam dokumentasi yang
ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan
efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara pertemuan lokakarya mini
(lokmin) bulanan, lokakarya mini (lokmin) tri bulanan, pertemuan mingguan, pembinaan/
pengarahan/ pengumuman di apel-pagi, diskusi, email, sms hp pribadi, grup whatsapp,
kotak saran, memo, papan informasi Puskesmas media lain yang menunjang untuk
melakukan terjadinya komunikasi.
Dokumen terkait:
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK Ketua Manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pasien
- Prosedur penanganan keluhan pasien
- Prosedur Komunikasi internal

28
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalah-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja
untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan oprasional yang dilakukan baik terjadwal
maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodic juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuan telah manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secaraberkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen:

1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat
kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
5. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan
6. Tindak lanjut terhadap rekomendari yang dihasilkan pada pertemuan dipantau
pelaksanaannya
7. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen
8. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan
tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya

B. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Hasil Audit Internal

2. Umpan balik/ keluhan pelanggan

29
 3. Kepuasan Pelanggan
4. Kinerja yang dihasilkan
5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
6. Rencana perbaikan/ perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan
7. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan
8. Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan.

C. Luaran dari Pertemuan Tinjauan

1. Rekomendasi dan keputusam tindak lanjut atas permasalahan yang telah

diidentifikasi dalam pertemuan
2. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
3. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/ pengguna
4. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
5. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi

D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan

30
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyedian Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik
untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan
klinis.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas Jatibarang terlatih dan

kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu:
1. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di UPTD Puskesmas Jatibarang dijelaskan dalam uraian
sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas
yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
2. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
3. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
4. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya di identifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
5. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang diperlukan
untuk kepuasan pasien
6. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung, tempat kerja dan peralatan
kesehatan
7. Sarana dan prasarana tersebut agar dipelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut
8. Ka.Subag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan kelayakan
sarana kerja dengan kondisi yang baik

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

1. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman untuk
kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan unit masing-masing.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa ditata
ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman dan nyaman.

31
3. Pegawai dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan, kerapihan dan
kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
4. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pasien dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan

Dokumen terkait:
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap pegawai
- Prosedur penilaian kinerja
- Prosedurpelatihan
- Uraian tugas pegawai
- Data Pegawai
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang

32
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada
tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat adalah
menyusun RUK dengan tahapan:
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat Puskesmas
agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam proses
perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasinal Puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat
datasituasi umum dana data khusus serta data pencapaian target program
kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya masalah
dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas kesehatan
Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung
jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini
lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten
Indramayu. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh
pemerintah daerah Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang usulan
kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan
dalam tahun sedang berjalan.

33
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/ harapan yang di inginkan oleh sasaran.
Ini merupakan tanggung jawab ketua manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikasi persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survei Mawas Diri,
manajemen mutu, tim mutu Puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai dengan prioritas dan kemampuan
Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada Kepala
Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Ketua manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses
pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan umpan
balik saat pertemuan tersebut.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup:
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan Puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil
upaya kesehatan masyarakat
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi dengan
cara:
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik

34
 d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2) Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort
balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban Pengguna Layanan
1) Hak Pengguna
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas Jatibarang
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi
dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas layanan yang didapatkan
g) Memilih tenaga kesehatan pemeriksa sesuai dengan keinginan (jika
memungkinkan)
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya dengan dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun
diluar Puskesmas
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
j) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tinjauan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k) Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l) Memberikan keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan
pengobatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan

35
 2) Kewajiban Pengguna
a) Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
Jatibarang
b) Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
c) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
d) Memberikan informasi dengan lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
e) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
f) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan
dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima;
e. Pemeliharaan barang milik pasien
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia,
sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai

36
  Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/
cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas, meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
Sistem Patient Safety

37
  Assesment Resiko 
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien 
 Pelaporan dan analisa insiden 
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
  Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event/ KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-
RS).KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu
suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera) 
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misal :

*)   Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak

timbul reaksi.

**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.

***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotumnya.

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD.

2. Mendidik pasien dan keluarga: Puskesmas harus mendidik pasien dan

keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam
asuhan pasien.

38
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas
harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:

Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamin berlangsungnya program
proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses

pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat.

39
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
3) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pasien
a) Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pasien
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait:
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pasien
2. Prosedur Survei Kepuasan Pasien
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.

40
 f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait:
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/ Pencegahan
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus
dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
Dokumen terkait: Standar Operasional Prosedur Program
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/ program yang dibuat oleh MR.
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

41
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program.
2) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
5) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
6) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/ pengiriman atas persetujuan
7) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
8) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
9) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pasien,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat/ potensi akibatnya.
Dokumen Terkait: Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan
4) Prosedur analisa data dibuat oleh KMM dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.

42
 5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidak efektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pasien
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait: Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh pegawai dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu
kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai
tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan
untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak
terulang kembali.
g. Tindakan preventif
1) Tujuan dari tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara
keseluruhan
2) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
3) Koordinator Unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektif dan preventif

43
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Jatibarang menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah di
dokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh Puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait:
1) Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2) Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
2. Proses yang berhubungan dengan pasien
a. Penetapan Persyaratan pasien
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pasien untuk
memenuhi kepuasan pasien sesuai Sistem Manajemen Mutu. Ketua Manajemen
mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pasien untuk dipenuhi sesuai
dengan sistem pelayanan mutu Puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan
pasien. Penanggung jawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pasien dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan pasien
b. Tinjauan terhadap persyaratan pasien
Menetapkan persyaratan sasaran/ pasien yang terkait denganpelayanan, meliputi:
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pasien tertentu.
c. Komunikasi dengan pasien
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pasien mengenai;
1) Informasi pelayanan
2) Umpan balik pasien, termasuk keluhan-keluhan pasien.
Dokumen Terkait:

44
 1) Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2) Pengendalian Pelayanan Penunjang
3) Inform concent
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
UPTD Puskesmas Jatibarang menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan, memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang
di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing. UPTD Puskesmas Jatibarang dapat memenuhi
kebutuhan barang yang diperlukan oleh pasien dalam proses pelayanan.
1) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah:
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
2) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
3) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
4) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas.
5) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
6) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/ wewenang
unit-unit terkait.
7) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.
Dokumen Terkait: Prosedur Pengadaan Barang
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Jatibarang menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

45
 c. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih
dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini
merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama
biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak dicari
solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang
terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.
d. Tujuan perjanjian Kerjasama
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang
menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam
aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada
sebuah transaksi. Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut
diantaranya adalah:
1) Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua pihak
yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang
sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
2) Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua pihak
dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian
kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati
dalam proses kerjasama.
4. Penyelenggaraan pelayanan Klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Jatibarang menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup Puskesmas melalui:
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi:
1) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifiksi pegawai.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan

46
 5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
1) Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak
a) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
b) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
c) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional prosedur
e) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
f) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit yang dideritanya kepada
dokter
h) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
i) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
j) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
l) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/ pasien lainnya.
m) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
n) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
o) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya

47
 p) Pasien menggugat atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas itu di
duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata dan pidana
q) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
2) Kewajiban
a) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan
b) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas
Puskesmas
c) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
d) Pasien memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
e. Pemeliharaan barang milik pasien (specimen, rekam medis, dsb)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pasien selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pasien ybs.
2) Bila barang milik pasien digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3) Bila ada barang milik pasien yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen risiko
a) Definisi
Manajemen risiko dan keselamatan pasien adalah proses untuk
menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan
kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan
keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan
aset Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan
hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, aset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif

48
 c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran, banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The

49
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien
menghindarkan pasien dari cedera/ cedera potensial dalam pelayanan yang
bertujuan untuk membantu pasien. Tujuan Patient Safety terciptanya budaya
keselamatan pasien di Puskesmas, meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program
pencegahan, sehingga tidakterjadi pengulangan KTD (kejadian tidak
diharapkan).
 Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko 
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien 
 Pelaporan dan analisa insiden
  Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
  Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event/ KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS).
KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu
KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir. Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera). 
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).

Misal :

*)   Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak

timbul reakasi.

**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.

***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotumnya

50
 Tujuh standar keselamatan pasien:
a) Hak pasien
b) Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
c) Mendidik pasien dan keluarga: Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien,
d) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan,
e) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas harus
mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien,
f) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju
KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan
sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
g) Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memlihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
h) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

3) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

51
 a) Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variabel untuk mengukur prestasi
kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan
dalam bentuk kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan
keperawatan/ kebidanan. Variabel untuk mengukur suatu perubahan
baik langsung maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana
kontinum antara input-output:
(1) Indikator input: merujuk pada sumber-sumber/ fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain: personel, alat/ fasilitas, informasi,
dana, peraturan/ kebijakan
(2) Indikator proses: memonitor
tugas atau tindakan/ kegiatan yang dilaksanakan
(3) Indikator out put: mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/ perubahan perilaku yang dihasilkan dari
tindakan (Jangka Pendek)
(4) Indikator outcome: mengukur/ menilai perubahan atau dampak
sautu program dalam jangka panjang contoh perubahan status
masyarakat
Dokumen Terkait: Prosedur Indikator Kinerja Klinis

b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien:
(1) Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang
(2) Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi:
ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
(3) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal
institusi unit pelayanan, dalam keadaan bencana ataupun tidak
(4) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastian dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
(5) Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik
dan sangat teliti dari unit pelayanan
(6) Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan
teratur

c) Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

(1) Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk

52
 pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
Puskesmas. Mengacu kepada Pasal 17 PREMENKES Nomor 1691
Tahun 2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit/ yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan
tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
belum terbentuk”
(2) Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan
secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun pegawai yang
terjadi di Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien
eksternal KKP Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
(3) Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden
harus dilaporkan secara internal kepada Tim kejadian pasien (TKP)
Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24 jam
sesuai format laporan.
(4) TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada Kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali
Mutu sesuai format laporan

d) Analisis dan tindak lanjut

(1) Analisa
(a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
(b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
(c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.

53
 (d) Prosedur analisa data dibuat oleh Ketua Manajemen dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
(e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidak efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.

(f) Data dianalisa antara lain untuk memantau:

- Kepuasan pasien
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
(2) Tindak lanjut
(a) Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
(b) Membuat alur pelayanan pasien
(c) Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pasien
(d) Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
(e) Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
(f) Mengarahkan pasien agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
(g) Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis
masing-masing
(h) Memberikan obat sesuai dengan identifikasi pasien dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
(i) Mengarahkan pasien untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

e) Penerapan manajemen risiko

(1) Resiko terkait pelayanan
(a) Membuat alur pelayanan,
(b) Memberikan nomer antrian pasien
(c) Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
(d) Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pasien
(e) Memberikan hasil tertulis dari periksaan laboratorium
(f) Menuliskan aturan minum obat

54
 (g) Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi) di setiap
unit pelayanan
(2) Resiko terkait staf medis
(a) Mengetahui alur pelayanan
(b) Membuat aturan kepegawaian
(c) Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
(d) Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
(e) Menjalankan SOP yang telah dibuat
(3) Resiko terhadap pegawai
(a) Mengetahui alur pelayanan
(b) Membuat aturan kepegawaian
(c) Mengedukasi pegawai tentang sanitasi dan kebersihan
lingkungan
(d) Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
(4) Resiko terhadap Properti
(a) Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ ruangan
(b) Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik
zat korusif maupun bukan
(c) Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan
(d) Adanya perlindungan keamanan

(5) Resiko terhadap hukum dan peraturan

(a) Menginformasikan kepada pegawai mengenai peraturan yang
terkait
(b) Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
(c) Menjalankan SOP
(6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
 Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
 .Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk:
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu

55
  Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
 Metode pemantauan/ pengukuran /analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan

(b) Pemantauan dan pengukuran :

 Kepuasaan pasien
- Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan Puskesmas harus dipantau secara
berkala.
- Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pasien telah dipenuhi.
- Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait:
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pasien
2. Prosedur Survei Kepuasan Pasien
 Audit internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu di implementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
- Tim audit dibentuk oleh Ketua Manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
- Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit.
- terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
- Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.

56
 - Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
- Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
- Koordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
- Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan- tindakan yang telah diambil.
- Ketua tim audit bertanggungjawab dan melapor kepada
Ketua Manajemen
Dokumen Terkait: Prosedur Audit Internal
 Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
- Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu
dan pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
- Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait: Standar Operasional Prosedur Pelayanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan
 .Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan yang dibuat oleh Ketua Manajemen

57
  Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
(c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
 Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam prosedur.
 Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi
persetujuan terhadap pelayanan Puskesmas tidak
sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
 Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal
dari yang mewakili.
 Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/ pengiriman atas
persetujuan
 Diproses ulang
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pasien, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat/ potensi akibatnya.
Dokumen Terkait: Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai

58
(d) Analisa data
 Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
 Prosedur analisa data dibuat oleh Ketua Manajemen Mutu
dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
 Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
 Data dianalisa antara lain untuk memantau:
- Kepuasan pasien
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait: Prosedur Analisis Data

(e) Peningkatan berkelanjutan

 Seluruh pegawai dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.

(f) Tindakan korektif

 Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan di
eliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

59
  Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
 Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
- Meninjau efektivitas tindakan koreksi
- Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
- Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
-
(g) Tindakan preventif
 Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas secara keseluruhan
 Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
 Koordinator Unit bertanggungjawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
 Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat

60
 BAB VII

PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem
Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD Puskesmas Jatibarang yang mencakup Kebijakan,
Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam penyelenggaraan
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Jatibarang kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu
peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan
mutu pelayanan Puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian mutu
yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap
Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga
independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat/ pasien secara berkesinambungan. Penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu
Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

61