KUESIONER KUALITAS PELAYANAN PUSKESMAS

IDENTITAS RESPONDEN:
Jeniskelasmin : Laki-laki Perempuan
Umur : ____ tahun
Pekerjaan : Pegawainegeri/TNI/Polri Pelajar/mahasiswa
Pegawaiswasta Wiraswasta
Petani Lainnya
Pendidikanterakhir : Tamat SD Tamat SMP
Tamat SMA Tamat Diploma/Sarjana
Lainnya
Sudahberapa kali mengunjungi puskesmasini :
Pertama kali 2 kali/lebih
Petunjuk:
Pernyataan-pernyataan berikut terkait dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr rasakan
ketika berada di Puskesmas ini. Berikan penilaian pada setiap pernyataan dengan
memberikan tanda silang (x) ataucek () pada pilihan sangat tidak setuju (STS),
tidak setuju (TS), ragu-ragu (R), setuju (S) atau sangat setuju (SS). Tidak ada
jawaban salah atau benar dan survey ini tidakakan berdampak apapun pada
pelayanan yang Bapak/Ibu/Sdr terima. Mohon kesediannya untuk memberikan
penilaian apa adanya (sejujurnya).

N ST T S
Pernyataan R S
o S S S
1. Puskesmas memiliki gedung yang bersih dan menarik
2. Petugas puskesmas berpenampilan bersih dan rapi
3. Puskesmas memiliki peralatan yang memadai
Tampilanfisikpuskesmassesuaidenganpelayanan yang
4.
diberikan
Ketikapetugaspuskesmasmenjanjikansesuatu,
5.
makajanjiituakanditepati
Jikasayapunyamasalah,
6. petugasdipuskesmasakanbersimpatidanmaumendengark
anmasalahsaya
7. Puskesmasmemberikanpelayanan yang tepatwaktu
8. Pelayanan di Puskesmasbisadiandalkan (dipercaya)
Semuainformasi yang
9.
sayaberikandisimpandandicatatdenganbaikolehpetugas
1 Petugaspuskesmasmemberitahupasienjikaadaketerlamba
0. tanpelayanan
 ST
No Pernyataan TS R S SS
S
Saya tidak segera dilayani oleh petugas
11.
puskesmas
Petugas puskesmas tidak bersungguh-sungguh
12.
memberikan bantuan pada semua pasien
Petugas puskesmas terlalu sibuk untuk member
13.
pelayanan pada pasien lain
14. Sayabisamempercayaipetugas di puskesmas
Saya merasa aman ketika dilayani oleh petugas
15.
puskesmas
16. Petugas puskesmas bersikap ramah dan sopan
Petugas puskesmas bias bekerja dengan baik
17.
karena fasilitas di puskesmas ini memadai
Petugas puskesmas selalu menanyakan kabar
18.
saya
Petugas puskesmas selalu memberikan
19.
perhatian pada setiap pengunjung puskesmas
Petugas puskesmas tahu apa yang saya
20.
butuhkan
Saya senang dengan pelayanan di puskesmas
21.
ini
22. Jam pelayanan di puskesmas tidak jelas

Seberapa puaskah Bapak/Ibu/Sdr mendapat pelayanan di puskesma sini?

Sangat tidak puas Tidak Puas Ragu-ragu Puas SangatPuas

Terimakasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi kuesioner ini.

KETERANGAN
Pertanyaan no. 1 s.d. no.4 mengukur tangible (bukti langsung)
Pertanyaan no. 5 s.d. no.9 mengukur reliability (keandalan)
Pertanyaan no.10 s.d. no.13 mengukur responsiveness (daya tanggap)
Pertanyaan no.14 s.d. no.17 mengukur assurance (jaminan kepastian)
Pertanyaan no.18 s.d. no.22 mengukur empathy

Cara penilaian:
Semua pertanyaan diusahakan harus diisi oleh responden
Setiap jawaban punya skor.
Jawaban STS = 1; TS = 2; R = 3; S = 4; SS = 5
Semua jawaban direkap dalam table excel dan dihitung rata-rata skor untuk
masing-masing tangible, reliability, responsiveness, assurance dan empathy
o Jika rata-rata skor 4 atau lebih tinggi penilaian kualitas pelayanan
baik
o Jika rata-rata sko rkurang dari 4 perlu peningkatan kualitas (kualitas
dinilai kurang baik)
Jawaban responden cukup dilaporkan persentase reponden yang
menyatakan puas/sangat puas.