Pengantar LAPORAN 1

PEMERINTAHKABUPATENMERANGIN
Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas Bangko  ( 0746 ) 21265
Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth,
Bapak Kepala SDN 5/VI Kungkai
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Dari Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
Nomor : 442/1114/Dinkes/2016 pada tanggal Mei 2016, tentang Undangan dalam
rangka menumbuhkan peran, komitmen, dan dukungan Pemerintah Daerah dan Lintas
Sektor terkait dalam mendukung berkembangnya awareness dan budaya penerapan
praktek keamanan pangan di komunitas pedesaan secara berkelanjutan.
Maka Balai POM Jambi akan melakukan kegiatan Pertemuan Advokasi
Keamanan Pangan Dalam Rangka Gerakan Keamanan Pangan Desa (GKPD). Maka
bersama ini kami mengundang Guru UKS dalam tersebut diatas yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 24 dan 25 Mei 2016
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab. Merangin
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Mei 2016

KepalaPuskesmasBangko
Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
Tembusan Disampaikan Kepada Yth :
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Merangin
2. Bapak Camat Bangko
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO
Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Sungai Kapas
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Dari Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
Nomor : 442/1114/Dinkes/2016 pada tanggal Mei 2016, tentang Undangan dalam
rangka menumbuhkan peran, komitmen, dan dukungan Pemerintah Daerah dan Lintas
Sektor terkait dalam mendukung berkembangnya awareness dan budaya penerapan
praktek keamanan pangan di komunitas pedesaan secara berkelanjutan.
Maka Balai POM Jambi akan melakukan kegiatan Pertemuan Advokasi
Keamanan Pangan Dalam Rangka Gerakan Keamanan Pangan Desa (GKPD). Maka
bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat mengutus 1 (satu) Orang Kader
dalam rangka pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 24 dan 25 Mei 2016
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab. Merangin
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Mei 2016

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
3. Petugas Pustu/Bides Sungai Kapas
4. Arsip

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Lampiran :
Perihal : Mohon Permintaan Sertifikat
Kepada Yth,
Bapak Kepala BPKAD Kab. Merangin
Cq. Kabid Aset
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diakreditasinya Puskesmas Bangko Kecamatan
Bangko Kabupaten Merangin, adapun dokumen-dokumen yang akan dipersiapkan
adalah Sertikat Bangunan Puskesmas Bangko.
Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat memberikan kepada kami fotocopy
Sertifikat Bangunan Puskesmas sebagai salah satu kelengkapan dokumen akreditasi
Puskesmas Bangko.
Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Mei 2016

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
2. Arsip

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Lampiran :
Perihal : Penyuluhan ISPA
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Bukit Beringin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan kesehatan pada bayi dan Balita di desa Bukit
Beringin, Kecamatan Bangko Barat, Kabupaten Merangin. Bersama ini kami akan
melaksanakan Penyuluhan ISPA pada :
Hari/ Tanggal : Senin/ 22 Agustus 2016

Jam : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Desa Bukit Beringin
Kami mohon kepada Bapak untuk dapat menginformasikannya kepada Masyarakat/ Ibu-
ibu yang memiliki anak bayi dan Balita.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Mei 2016

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
2. Bapak Camat Bangko Barat
3. Petugas Pustu/Bides Bukit Beringin
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Email : puskesmas bko@gmail. com
Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Lampiran :
Perihal : Usulan Kenaikan Gaji Berkala YAD
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan bahan Usulan Kenaikan Gaji Berkala YAD
Periode 01 November 2016 yaitu :
Nama : Dr. H. SYAHRIAL. M

NIP : 19700908 200604 1 004
Pangkat Gol : Penata TK.I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Unit Kerja : Puskesmas Bangko
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Merangin
Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bangko, 14 Oktober 2016

An. KepalaDinas Kesehatan Merangin
Kepala Puskesmas Bangko
Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2017

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Sungai Putih
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat di Desa Sungai
Putih Kecamatan Bangko Barat, Kabupaten Merangin. Kami akan melakukan kegiatan
MBS (Masal Blood Survey) pengambilan Sampel Darah pemeriksaan malaria secara
masal, apabila diketahui positif akan dilakukan pengobatan. Adapun kegiatan tersebut
akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu/ 17 Mei 2017

Tempat : Desa Sungai Putih
Kami mohon kepada Bapak Kepala Desa untuk dapat mengumumkan dan
menginformasikannya kepada Masyarakat desa agar dapat berkumpul dalam kegiatan
tesrsebut.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
Bangko, Mei 2017

An. KepalaPuskesmas Bangko
Ka. Tata Usaha
NILA NOFPITA, Am.Keb

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab Merangin
3. Petugas Pustu/ Bides Sungai Putih
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Bukit Beringin/ TSM
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat di Desa Bukit
Beringin/TSM Kecamatan Bangko Barat, Kabupaten Merangin. Kami akan melakukan
kegiatan MBS (Masal Blood Survey) pengambilan Sampel Darah pemeriksaan
malaria secara masal, apabila diketahui positif akan dilakukan pengobatan. Adapun
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis/ 18 Mei 2017

Tempat : Desa Bukit Beringin/TSM
tesrsebut.

kasih.
Bangko, Mei 2017

An. KepalaPuskesmas Bangko
Ka. Tata Usaha

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003

3. Petugas Pustu/ Bides Bukti Beringin/TSM
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IV/2018

Lampiran :
Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Kungkai
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan Masyarakat di Desa Kungkai
Kecamatan Bangko, Kabupaten Merangin. Kami akan melakukan Kegiatan
Pengambilan Darah Malaria yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal :
Tempat : Desa Kungkai
tesrsebut.

kasih.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

3. Bides Kungkai
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IV/ 2018

Lampiran :
Perihal : Laporan Malaria
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan Malaria Wilayah Kerja Puskesmas Bangko
Bulan Maret 2018 sebagaimana terlampir.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/XII/ 2018

Lampiran :
Perihal : Laporan USILA
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan USILA Wilayah Kerja Puskesmas Bangko
Bulan November 2018 sebagaimana terlampir.
Bangko, Desember 2018

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Laporan PHN
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan PHN Wilayah Kerja Puskesmas Bangko
Bulan Desember 2017 sebagaimana terlampir.
Bangko, Januari 2018

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Laporan Kesling
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan Kesling di Wilayah Kerja Puskesmas
Bangko Triwulan IV (empat) 2017 sebagaimana terlampir.

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO//RJ/IV 2018

Lampiran :
Perihal : Laporan MTBS
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan MTBS di Wilayah Kerja Puskesmas Bangko
Bulan Maret 2018 sebagaimana terlampir.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Laporan Kesehatan Keluarga
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan Kesehatan Olahraga di Wilayah Kerja
Puskesmas Bangko Bulan Maret 2018 sebagaimana terlampir.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Laporan IVA
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan IVA di Wilayah Kerja Puskesmas Bangko
Bulan Januari s/d Maret 2018 sebagaimana terlampir.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 028/ /PKM-BKO/ 2017

Lampiran :
Perihal : Usulan Permohonan Penghapusan/ Pelelangan
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua)
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan beberapa kendaraan roda 2 (dua) Puskesmas Bangko
yang kondisinya dalam keadaan rusak berat dan tidak memungkinkan lagi untuk
diperbaiki serta tidak layak pakai karena kendaraan tsb sudah tua. Bersama ini kami
mengusulkan kepada Bapak untuk dilakukan penghapusan/ Pelelangan Kendaraan
Dinas Roda 2 (dua) tersebut sebagaimana terlampir.
Demikian untuk dimaklumi atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Bangko, Oktober 2017

KepalaPuskesmas Bangko
Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN/ PELELANGAN KENDARAAN RODA 2 (DUA)

PUSKESMAS BANGKO TAHUN 2017
Merk/jenis
N Nomor Pemegang
kendaraan roda 2 Tahun Kondisi
o Kendaraan Kendaraan
dan 4
1 Motor Yamaha YT BH 7502 FZ 1992 Rusak berat H. Saleh Karsun,
115 Am.Keb
2 Motor Suzuki BH 7882 AZ 1993 Rusak berat Asraruddin
Crystal
3 Mobil Isuzu Phanter BH 9060 FZ 2001 Rusak berat Dr. H. Syahrial. M
4 Motor Yamaha RX BH 5708 FZ 2005 Rusak berat Febi Jakasuma,
King Am.Keb
5 Motor Suzuki BH 6114 FZ 2006 Rusak berat Aswadi, Am.Kep
Thunder

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Berita Kehilangan Kendaraan
Roda 2 (dua)
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Berita kehilangan 2 (dua) unit
Kendaraan Roda 2 (dua) Puskesmas Bangko sebagaimana terlampir.

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR BERITA KEHILANGAN KENDARAAN RODA 2 (DUA)

Merk/jenis Tanggal Ket

N Nomor Pemegang
kendaraan Tahun Kehilangan
o Kendaraan Kendaraan
roda 2 dan 4
1 Motor Suzuki BH 7881 AZ 1993 Taufik Hidayat April 2013
Crystal
2 Motor Supra Fit BH 4021 FZ 2007 Asraruddin 21 Maret 2015

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Inventaris Kendaraan
Puskesmas Bangko
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksan Inspektorat pada tanggal 20 Juni 2017 tentang
Berita Acara Pemeriksaan Barang, Bersama ini kami kirimkan Daftar Nama-nama
Kendaraan roda 2 dan 4 Puskesmas Bangko serta daftar nama –nama kendaraan roda
2 yang hilang sebagaimana terlampir.

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Kepada Yth,
1. Bapak Lurah Pasar Atas Bangko
2. Bapak Lurah Pasar Bangko
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan Masyarakat di Wilayah Kerja
Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko, Kabupaten Merangin. Maka bersama ini kami
menunjuk petugas Kesehatan Puskesmas sebagai Penanggung Jawab Wilayah
Kelurahan Pasar Atas Bangko dan Kelurahan Pasar Bangko daftar nama Petugas
sebagaimana terlampir.
Kami mohon Kepada Bapak untuk dapat membantu dan memberikan masukan
kepada petugas Kesehatan tersebut dalam melaksanakan Pelayanan dan program –
program kedepannya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di Kelurahan.

kasih.

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

3. Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR NAMA-NAMA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN WILAYAH KELURAHAN

PASAR ATAS BANGKO TAHUN 2018
No Nama/NIP Tenaga Tempat Tinggal Wilayah Kerja (RT)
1 Hj. Normawati Bidan Lorong Pinang 01, 02, 03, 04 dan

NIP. 19640809 198402 2 001 Sebatang 10
2 Darminarni Bidan Lorong Masurai 05, 11, 12 dan 13

NIP. 196900619 8903 2 001
3 Devi Sulastri Capah, Am.Keb Bidan Kompl. Perumahan 1 s/d 13

Puskesmas Bangko (Di
depan TK Pertiwi)

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/ I / 2018

Lampiran :
Perihal : Panggilan Menghadap
Kepada Yth,
Sdr. Febi Jakasuma, Am.Kep
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan PP Nomor. 53 Tahun 2015 Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Sehubungan dengan tidak masuk kerjanya Saudara terhitung mulai tanggal 02 s/d 23
Januari 2017 tanpa ada keterangan yang jelas. Maka bersama ini kami memanggil
saudara untuk menghadap Kepala Puskesmas Bangko pada :
Hari/ Tgl : Rabu/ 24 Januari 2017

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Bangko
Demikian dimaklumi untuk dapat diindahkan atas perhatian saudara kami

ucapkan terima kasih.

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/ I / 2018

Lampiran :
Perihal : Usulan Tenaga Cleaning Service
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini Kami Usulkan kepada Bapak 2 (dua) orang Tenaga Cleaning
Service Puskesmas Bangko Tahun 2018 sebagaimana terlampir.

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR USULAN NAMA TENAGA CLEANING SERVICE PUSKESMAS BANGKO

TAHUN 2018
No Nama Tempat/ Tgl. Lahir Jenis Umur Pendidikan Lama Masa

Kelamin Kerja
1 Riki Darwan Lubuk Gaung/ 12 Laki-laki 25 Thn SMA 3 Tahun

April 1993
2 Budi Handri Lubuk Gaung/ 12 Laki-laki 21 Thn SD -

November 1996

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/ I / 2018

Lampiran :
Perihal : Usulan Penerbitan SIP
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini Kami kirimkan kepada Bapak bahan usulan Penerbitan SIP (Surat
Izin Praktek) Dokter Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin
yaitu :
Nama : dr. FIZA PEBRIYANTI
NIP : 19840229 201012 2 012
Pangkat/ Gol : Penata/ III c
Jabatan : Dokter Umum
Demikian disampaikan atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bangko, Februari 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/ I / 2018

Lampiran :
Perihal : Usulan Penerbitan SIP
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini Kami kirimkan kepada Bapak bahan usulan Penerbitan SIP (Surat
Izin Praktek) Dokter Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin
yaitu :
Nama : dr. MUNIK FAJAR RANY
NIP : 19870419 201411 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III b
Jabatan : Dokter Umum
Demikian disampaikan atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/ II / 2018

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Usulan Nama-nama Tim Pemerksaan
Kesehatan Calon Jama’ah Haji.
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami Usulkan Kepada Bapak Nama-nama Tim Pemeriksaan
Kesehatan Calon Jama’ah Haji Puskesmas Bangko Tahun 2018 sebagaimana
terlampir.
Demikian disampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

An. Kepala Puskesmas Bangko
Ka. Tata Usaha

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003
DAFTAR USULAN NAMA-NAMA TIM PEMERIKSAAN CALON JAMA’AH HAJI
No Nama/NIP Pangkat/ Gol Jabatan Ket
1 dr. H. Syahrial. M Penata TK. I/ III d Kepala Puskesmas

19700908 200604 1 004
2 dr. Piza Pebriyanti Penata/ III c Dokter Puskesmas

19840229 201012 2 012
3 Guswansri Olinda Penata TK.I/ III d Bidan Penyelia

19670829 198811 2 002
4 Aswadi, AMK Penata Muda Perawat Penyelia

19721220 200604 1 007 TK.I/ III b
5 Meileni Sari, Am.Ak Penata Muda Pranata Labkes

19680117 199003 1 003 TK.I/ III b Pelaksana Lanjutan

Ka. Tata Usaha

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/II/ 2018

Lampiran :
Perihal : Usulan Nama-nama Petugas Teladan
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinkes Nomor : 442/265.1/Dinkes/2018 pada tanggal :
06 Februari 2018 tentang PemilihanTenaga Kesehatan Teladan di Puskesmas Tahun
2018. Bersama ini kami kirimkan Nama-nama Tenaga Kesehatan Teladan Puskesmas
Bangko sebagaimana terlampir.
Bangko, Maret 2018

Ka. Tata Usaha

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR USULAN NAMA-NAMA PETUGAS KESEHATAN TELADAN

No Nama Petugas/ NIP Pangkat/ Gol Tenaga Ket

1 dr. Hj. Silvana Riana Pembina/ IV a Dokter umum
19710205 200212 2 001
2 drg. Jenni NA Tarigan Penata Muda/ III a Dokter Gigi
19670615 199312 2 002
3 Ni’matul Husna, Amd. F Penata Muda TK.I/ III c Farmasi
19831011 200501 2 004
4 Hariyati, SKM Penata Muda/ III a Kesehatan
19750228 200904 2 001 Lingkungan
5 Wenny Efrilia, AmG Penata Muda/ IIIa Gizi
19841126 201001 2 013
6 Mariatul Atiah, AMK Penata Muda/ III a Kesmas
19820716 200904 2 005
7 Meileni Sari, Am.Ak Penata Muda TK.I/ III b Laboratorium
19820517 200604 2 003
8 Farida, AMK Pengatur TK.I/ III d Perawat
19760820 201212 2 002
9 Asma’, Am.Keb Penata Muda/ III a Bidan
19850930 200904 2 003
Bangko, Maret 2018

Ka. Tata Usaha

PENATA TK.I
NIP. 19670906 198903 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM/RJ/III/ 2018

Lampiran :
Perihal : Usulan Nama-nama Petugas Homecare
Kepada Yth,
Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Dinkes Nomor : 445/469/Dinkes/2018 pada tanggal : 05
Maret 2018 tentang Pengusulan Nama-nama Petugas Homecare. Bersama ini kami
kirimkan Nama-nama Petugas Homecare Puskesmas Bangko Tahun 2018
sebagaimana terlampir.
Bangko, Maret 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
DAFTAR USULAN NAMA-NAMA PETUGAS HOMECARE

No Nama Petugas/ NIP Pangkat/ Gol Tenaga Ket

1 dr. Munik Fajar Rany Penata Muda TK.I/ III/ b Dokter
19870419 201411 2 001
2 Aswadi, AMK Penata Muda TK.I/ III/ b Perawat
19721220 200604 1 007
3 Yusnidar Nasution, Am.Keb Pengatur/ II c Bidan
19781228 200604 2 004
Bangko, Maret 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Email : puskesmasbangkorj@gmail. com

Lampiran :
Perihal : Kegiatan Posbinndu
Kepada Yth,
Bapak Lurah Pasar Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan kesehatan Masyarakat di Kelurahan Pasar Bangko
Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin. Bersama ini kami akan melaksanakan
Kegiatan Posbindu adapun pelayanan yang kami lakukan adalah Pemeriksaan Gula
Darah, Kolesterol, Asam Urat, Pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan dan
Penyuluhan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu/ 18 April 2018

Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Posyandu Sekintang Dayo, Kampung Baru
Kami mohon kepada Bapak untuk dapat menginformasikan kepada Masyarakat agar
dapat berkumpul di Posyandu agar kegiatan tersebut dapat berjalan dengan lancar.
Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan

terima kasih.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
Tembusan di Sampaikan Kepada Yth :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/III/ 2018

Lampiran :
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor
Kepada Yth,
Bapak Camat Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Dalam upaya meningkatkan Koordinasi dan Integrasi antara Puskesmas dan
Lintas Sektor (Wilayah Kerja Puskesmas Bangko). Bersama ini kami akan
melaksanakan Pertemuan tersebut Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis/ 29 Maret 2018

Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Kantor Camat Bangko
Dalam hal ini dimohon kepada Bapak Camat Bangko mengundang Lintas Sektor yang
terkait.
Demikian disampaikan atas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Bangko, Maret 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
Tembusan di Sampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Meangin
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan diawah ini Kepala Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin yaitu :
Nama : dr. H. SYAHRIAL. M

NIP : 19700908 200604 1 004
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III d
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada Siswa/Siswi SMK Negeri 9 Merangin untuk
melaksanakan Kegiatan PRAKERIN (Praktek Kerja Industri) di Puskesmas Bangko terhitung mulai
tanggal 07 Mei s/d 09 Agustus 2018.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangko, 10 April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Permohonan Permintaan Poster Promkes
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan Permohonan Permintaan Media Informasi
Promkes (Poster) untuk kebutuhan Puskesmas Bangko.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Bangko, April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/V/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19700908 200604 1 004
Menerangkan bahwa :
Nama : MAHIDIN. K
Umur : 80 Tahun
Alamat : Desa Nilo Dingin, Kec. Lembah Masurai, Kab. Merangin
Bahwa Nama Calon Jama’ah haji tersebut diatas perlu pendamping dalam menunaikan Ibadah Haji
Tahun 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangko, Mei 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
Nip. 19700908 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan diawah ini Kepala Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin yaitu :

NIP : 19700908 200604 1 004
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada Siswa/Siswi SMK Negeri 9 Merangin untuk
melaksanakan Kegiatan PRAKERIN (Praktek Kerja Industri) di Puskesmas Bangko terhitung mulai
tanggal 07 Mei s/d 09 Agustus 2018.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangko, 10 April 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/V/ 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Baru
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan Bank 9 Jambi
Cabang Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan Permohonan Kepada Bapak Pimpinan Bank 9
Jambi Cabang Bangko untuk Pembukaan Rekening Baru Non Kapitasi yaitu :
Atas Nama : Puskesmas Bangko

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin. SH. Kel. Pasar Atas, Kec. Bangko
Kab. Merangin
Demikian Permohonan ini kami buat sebagai persyaratan Pembukaan

Rekening Baru, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bangko, 22 Mei 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/V/ 2018
Lampiran :
Perihal : Pengusulan Penambahan Kendaraan Roda 2 (dua)
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Sehubungan untuk meningkatkan Operasional Puskesmas Bangko Kecamatan
Bangko Kabupaten Merangin. Bersaa ini kami mengusulkan Kepada Bapak
penambahan 4 (empat) Kendaraan Roda 2 (dua) /Matik,
Demikian Permohonan ini kami buat sebagai persyaratan Pembukaan

Rekening Baru, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bangko, 22 Mei 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM-BKO/RJ/X/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURHAINAH, SKM

NIP : 19670927 198803 2 003
Pangkat/Gol : Penata TK.I/ III d
Yang Namanya tersebut diatas benar-benar pernah bertugas dan memegang program PHBS
(Promkes) di Puskesmas Bangko terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2016 s/d 30 Juni 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
PROFIL PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO KABUPATEN MERANGIN
TAHUN 2018
NAMA PUSKESMAS : BANGKO (NON RAWAT INAP)
STATUS PUSKESMAS : BIASA
JUMLAH DESA/ KEL : 2 DESA DAN 2 KELURAHAN
1. KELURAHAN :2
2. DESA BIASA :2
3. DESA TERPENCIL :-
JUMLAH PENDUDUK : 16.395 Jiwa
JUMLAH KK : 4. 228 KK
JUMLAH SEKOLAH : 19 Sekolah
1. SD/MI : 10 Sekolah
2. SMP SEDERAJAT : 4 Sekolah
3. SMA SEDERAJAT : 3 Sekolah
4. PESANTREN : 2 Sekolah
JUMLAH UKBM : 27 UKBM
Bangko, September 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IX/ 2018

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Izin Operasional Klinik
“ Pos Kesehatan 02.10.14/ Bangko”
Kepada Yth,
Bapak Bupati Merangin
Cq. Kepala KP2D Kab. Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Berdasarkan Permenkes No. 20/Menkes/Per/1/2011 tanggal 04 Januari 2011
tentang Klinik. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan setelah dilakukan
peninjauan ke lapangan oleh Tim Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin, pada hari senin tanggal 17 September 2018. Maka pada prinsipnya kami
menyetujui dan dapat mengeluarkan Surat Rekomendasi Permohonan Izin Operasional
Klinik “Pos Kesehatan 02.10.14/Bangko” (DKT Bangko).
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Bangko, 18 September 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IX/2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19700908 200604 1 004
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jenis FKTP : Puskesmas Bangko
Alamat : Jl. Prof. M. Yamin. SH, Kel. Pasar Atas, Kecamatan Bangko,
Kabupaten Merangin
Hari Praktik : Senin s/d Sabtu, Kecuali Libur Nasional
Jam Praktik : 07.30 s/d 13.30 WIB
Menyatakan bahwa Saya bersedia mengikuti ketentuan JKN dan akan melayani Peserta JKN dengan
sebaik-baiknya tanpa membedakan Jam Praktik, dan bersedia menjalankan P-Care menggunakan
rujukan online secara Komprehensif, mengelola Prolanis dan mengendalikan rujukan non Spesialistik
serta menyediakan Dokter pengganti bila berhalangan praktik.

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IX/ 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama
Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Muara Bungo
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19700908 200604 1 004
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

dengan BPJS Kesehatan Cabang Muara Bungo. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Izin Operasional.

2. Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, dan Surat Izin Kerja (SIK) bagi
tenaga Kesehatan lain.
3. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan jaminan
Kesehatan Nasional.
4. Self Assessment Rekredensialing Puskesmas Bangko.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dikabulkan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pemohon,
dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/I/ 2019

Lampiran :
Perihal : Laporan ATK Semester II (dua) Tahun 2018
Kepada Yth.
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan ATK Semester II (dua) Puskesmas Bangko
Tahun 2018. Foto Copy Kwitansi, Faktur dan SPJ Fungsional terlampir.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/X/ 2018

Lampiran :
Perihal : Permintaan Vaksin Rabies
Kepada Yth.
Kabupaten Merangin
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kasus gigitan anjing di Desa Kungkai, Wilayah
Kerja Puskesmas Bangko Kabupaten Merangin Yaitu :
Nama : M. Wahyu Qodri
Umur : 12 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kungkai
Bersama ini mengajukan kepada Bapak Permintaan VAR 1 Set.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten
Merangin yaitu :

NIP : 19700908 200604 1 004
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :
Nama : AZHARI
Alamat : Jl. Teuku Umar RT.10/03, Kelurahan Pematang Kandis, Kabupaten Merangin
Nama Batra : “PRAKTEK AHLI TULANG”
Alamat Batra : Jl. H. Syamsudin Uban No. 77 RT. 08/03 Kelurahan Pasar Bangko
Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin
Untuk menjalankan Praktek Operasional Batra di Wilayah Kerja Puskesmas Bangko, Kecamatan
Bangko, Kabupaten Merangin.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/XI/ 2018

Lampiran :
Perihal : Permintaan Vaksin Anti Rabies (VAR)
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Untuk antisifasi dan memenuhi Kebutuhan Vaksin Anti Rabies (VAR) di
Puskesmas Bangko, bersama kami mengajukan permintaan sbb :
No Nama Vaksin Jumlah Ket

1 VAR 2 Set
Demikian untuk dimaklumi atas perhatian dan Bantuan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Bangko, November 2018

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004
Kepada Yth.
Bapak Bupati Merangin
Cq. Kepala BKPSDMD
Perihal : Permohonan MPP Di-
Bangko
Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : GUSTIMAR
NIP : 19610824 198501 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK.I/ III d
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko
Alamat : Kompl. Perumahan BTN Belisih RT. 17/08, Kel. Pasar Atas,
Kab. Merangin
Dengan ini mengajukan Permohonan MPP (Masa Persiapan Pensiun) TMT pensiun 01
September 2019 dari Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin,
dengan alasan Sakit
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Saya lampirkan sbb :
1. Foto Copy SK Capeg
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy SKP Tahun 2018
5. Foto Copy Karpeg
Demikian Permohonan ini Saya buat semoga Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Maret 2019

Saya Yang Bermohon,
GUSTIMAR
NIP. 19610824 198501 2 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/III/ 2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan MPP
Kepada Yth,
Kabupaten Merangin
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan MPP (Masa Persiapan Pensiun) Staf
Puskesmas Bangko Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin yaitu :
Nama : GUSTIMAR
NIP : 19610824 198501 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas Bangko
Alamat : Kompl. Perumahan BTN Belisih RT. 17/08, Kel. Pasar Atas,
Kab. Merangin
Demikian dimaklumi atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Bangko, Maret 2019

dr. H. SYAHRIAL. M
PEMBINA
NIP. 19700908 200604 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/ 2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Perubahan
Tanda Tangan Specimen
Kepada Yth,
Cabang Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Demi memperlancar Pelayanan di Puskesmas Bangko dan Sehubungan
Pergantian Jabatan Kepala Puskesmas Bangko pada tanggal 17 Juli 2019, untuk itu
kami memohon kepada Bapak Perubahan Tanda Tangan Specimen pada Buku
Rekening yaitu :
Atas Nama Rekening : BPP Puskesmas Bangko

Nomor Rekening : 3001107247
Demikian Permohonan ini disampaikan untuk di tindak lanjuti atas perhatiannya

kami ucapkan teria kasih.
Bangko, Juli 2019

dr. ASRIL P. NAIBAHO

PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Kepada Yth,
Cabang Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Rekening yaitu :
Atas Nama Rekening : Bend. Kapitasi JKN Puskesmas Bangko


Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Kepada Yth,
Cabang Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
Rekening yaitu :
Atas Nama Rekening : Bend. Non Kapitasi JKN Puskesmas Bangko


Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin
Kepada Yth,
Bapak/ Ibu ..............................
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan datangnya Tim Pra Survey Penilaian Re-akreditasi dari
Provinsi Jambi ke Puskesmas Bangko pada hari tanggal 28 s/d 29 Juli 2019 dan
rencana Penilaian Re-akreditasi pada tanggal 21 s/d 25 Agustus 2019 Waktu/ jam
kegiatan sampai selesai. Maka bersama ini Saya Kepala Puskesmas Bangko Meminta
Izin kepada Bapak/ Ibu dan Orang Tua Staf Puskesmas Bangko untuk kehadiran
Suami/ Istri/ Anaknya yaitu :
Nama :
NIP :
Alamat :
Kami mohon kepada Bapak/ Ibu dan Orang Tua Staf Puskesmas Bangko Untuk dapat
memberikan izin dalam kegiatan tersebut diatas.
Demikian Surat Permohonan Izin ini Saya buat, atas perhatian Bapak/ Ibu dan Orang
Tua Staf Puskesmas Bangko diucapkan terimakasih.
Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
SURAT PENUNJUKAN BENDAHARA

Yang brtanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ASRIL P. NAIBAHO
NIP : 19700409 200907 1 001
Sehubungan dengan Pergantian Jabatan Kepala Puskesmas Bangko pada tanggal 17 Juli 2019
Dengan ini menunjuk Bendahara Puskesmas Bangko Yaitu :
1. Nama Bendahara : YUSNIAR, SKM

Nama Rekekening : BPP Puskesmas Bangko
No. Rekekening : 3001107247
2. Nama Bendahara : ERNAWATI, Amd.Keb

Nama Rekening : Bend. Kapitasi JKN Puskesmas Bangko
No. Rekening : 3000078513
3. Nama Bendahara : ERNAWATI, Amd.Keb

Nama Rekening : Bend. Non Kapitasi Puskesmas Bangko
Untuk mengelola Rekening Tabungan di Bank 9 Jambi Cabang Bangko tersebut meliputi transaksi
Penarikan dan permintaan Rekening Koran terhadap Rekening tersebut.
Demikian Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO


NIP : 19700409 200907 1 001
Nama Bendahara : YUSNIAR, SKM

Nama Rekekening : BPP Puskesmas Bangko
No. Rekekening : 3001107247
mestinya
Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO


NIP : 19700409 200907 1 001
Nama Bendahara : ERNAWATI, Amd.Keb

Nama Rekening : Bend. Kapitasi JKN Puskesmas Bangko
mestinya
Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO


NIP : 19700409 200907 1 001
Nama Bendahara : ERNAWATI, Amd.Keb

Nama Rekening : Bend. Non Kapitasi Puskesmas Bangko
mestinya
Bangko, Juli 2019


PENATA TK.I
NIP. 197004 2009071 001

Pengantar LAPORAN 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar LAPORAN 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHKABUPATENMERANGIN

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Hari : Selasa dan Rabu

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terimakasih.

Bangko, Mei 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Hari : Selasa dan Rabu

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bangko, Mei 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Bangko, Mei 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Hari/ Tanggal : Senin/ 22 Agustus 2016

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bangko, Mei 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ / PKM BKO / 2016

Nama : Dr. H. SYAHRIAL. M

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, 14 Oktober 2016

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2017

Hari/ Tanggal : Rabu/ 17 Mei 2017

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

Bangko, Mei 2017

NILA NOFPITA, Am.Keb

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2017

Hari/ Tanggal : Kamis/ 18 Mei 2017

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

Bangko, Mei 2017

NILA NOFPITA, Am.Keb

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IV/2018

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

Bangko, April 2018

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/IV/ 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, April 2018

Nomor : 445/ /PKM-BKO/RJ/XII/ 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, Desember 2018

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, Januari 2018

Nomor : 445/ /Puskesmas/ 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, Januari 2018

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nomor : 445/ /PKM-BKO//RJ/IV 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, April 2018

Nomor : 445/ /PKM-BKO//RJ/IV 2018

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, April 2018