CONTINUOUS AMBULATORY

PERITONEAL DIALYSIS
(CAPD)
Ria Bandiara
 Penyakit Ginjal Kronis

Gagal Ginjal Terminal

Dialisis
CAPD
Transplantasi (cuci melalui perut)
(cangkok ginjal)

Hemodialisis
(cuci darah)
DP adalah proses dialisis
di dalam rongga perut
yang bekerja sebagai
penampung cairan
dialisis dan peritoneum
sebagai membran
semipermiabel yang
berfungsi sebagai tempat
yang dilewati oleh cairan
tubuh dan solut termasuk
toksin uremik yang akan
dibuang
Cairan dialisis
mengalir ke dalam
kavum abdomen
melalui kateter yang
kecil, lembut ( soft
plastic tube ) yang
dimasukkan ke dalam
abdomen pada saat
operasi. Tempat dimana
kateter keluar-
masuk dari tubuh
disebut Exit Site.
Kateter akan
mudah
disembunyikan di
dalam pakaian.
 Automated Peritoneal Dialysis

Tidal Peritoneal Dialysis

Peritoneal
Dialysis
Intermittent Peritoneal Dialysis
Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD)
 Proses dialisis tidak berhenti, secara
berkesinambungan ‘membersihkan’
Continuous darah,
24 jam se-hari, setiap hari

Bebas bergerak, tidak berhubungan

Ambulatory dengan mesin

Menggunakan rongga peritoneum

yang bekerja sebagai filter untuk
Peritoneal mengeluarkan sisa metabolisme dan
cairan dari darah

Menyaring dan membuang cairan

Dialysis berlebih serta sisa metabolisme tubuh.
 PRINSIP DARI CAPD

 Cairan dialisis berada dan tinggal dalam kavum abdomen

sekitar 4-6 jam pada siang hari dan 8 -12 jam pada
malam hari, dilakukan 4 kali sehari

 Proses ini dilakukan secara terus-menerus untuk menca –

pai dialisis yang adekuat.

 Tidak memerlukan mesin. Pasien melakukan sendiri diali –

sisnya pada siang dan malam hari.
Anatomi dan fisiologi
peritoneum
• Membran peritoneum
merupakan lapisan tipis
bersifat semi permiable. Luas
permukaan ± 1.55 m2 yang
akan membungkus organ-
organ

• Terdiri dari 2 bagian yaitu

peritoneum parietal dan
peritoneum viseral

• Rongga perut berisi ± 100ml

cairan berfungsi untuk
lubrikasi dari membran
peritoneum
The Peritoneum
semi-permeable; rich blood supply 10
Peritoneal Anatomy
Principle Components
Parietal Peritoneum Visceral Peritoneum
• Menutupi dinding perut • Menutupi organ dan
anterior dan posterior
intestin
• Lebih tebal dan kusam
• Halus dan shiny
• 19% Perit Surface Area
(PSA) • 81% PSA
• Mendapt vaskularisasi dari • vaskularisasi dari
arteri dan vena dinding arteri dan vena portal
perut
Barriers transport peritoneal
Terdapat 3 barrier utama untuk transport peritoneal
terhadap solut dan cairan:
1. Mesothelium.
2. Jaringan interstitial.
3. Pembuluh darah (endothelium & membran basal)

peritoneum parietal lebih penting untuk

transport tsb dibanding viseral, hanya 25-30%
membran viseral yang kontak dengan caira
peritoneal
 Layers of the PD
Membrane

Solute and water must cross these 5 barriers to

move from the blood into peritoneal cavity

1. Capillary endothelium
2. Endothelial cell basement
membrane
3. Interstitium
4. Base membrane of the
mesothelium
5. Mesothelium of the visceral
peritoneum
Newer Concept: Peritoneal Membrane
The three pore model
• Large pores: 20 – 40 nm
• Macro molecules: protein

• Small pores:
• Small solute: urea, creatinine, Na, K

• Ultra pores: <0,8 nm

• Water only (aquaporins) sieving by the peritoneal membrane
 The three pore model.

Large Inter-endothelial
clefts
Aquaporin-1 Inter-endothelial cleft
The two aspects of peritoneal transport

1. Solute clearance.
• Diffusive.
• Convective.

2. Fluid removal
(Ultrafiltration)
 Diffusion

Convection Absorption

Mechanisms
in PD
 Solute and Water Transport Mechanism in PD
Substance Mechanism
removed
Diffusion Solute (e.g. -Via mid-size pores
urea, -Most important
creatinine, -From high concentration (blood) to low concentration
(dialysate)
potassium)
-Proportional to the concentration gradient (Highest at
beginning, decrease during the dwell time)
-Best for clearance of small molecules
Convection Solute (e.g. -Movement in response to a positive transmembrane
pressure
protein,
- Less dependent on molecular size
sodium)

Ultrafiltration Water -Movement from low osmotic concentration (blood) to high

osmotic concentration (dialysate), via aquaporin-1
-The higher the concentration the more water is removed
-Highest at the beginning, ceases when osmolarity has
decreased to equal serum osmolarity (due to dextrose
absorption)
-Reabsorbtion of water occurs if dialysate is allowed to dwell
beyond the time past when osmotic equilibrium is reached
Factors that influence solute diffusion
• Concentration gradient.

• Effective peritoneal surface area.

• Intrinsic membrane permeability

characteristics.

• Solute characteristics.

• Blood flow (no significant role).

• Dwell time and total volume of the dialysate.

Determinants of Ultrafiltration
• Concentration gradient of the osmotic agent.

• Peritoneal surface area.

• Hydraulic conductance of the membrane.

• Reflection coefficient of the osmotic agent.

• Hydrostatic pressure gradient.

• Oncotic pressure gradient.

• Sieving.
Application of physiology
Fluid removal in clinical practice can be enhanced by
1. Maximizing the osmotic gradient.
1. Higher tonicity dwells.
2. Shorter duration dwells (eg. APD).
3. Higher dwell volumes.
2. Using osmotic agents with higher reflection
coefficients (eg. Icodextrin).
3. Increasing urine output (eg. Diuretics)
Application of physiology
Peritoneal Clearance of solute which is the net result of
diffusion plus convective clearance minus the absorption
can be increased by:
1. Maximizing time on PD (no dry dwells).
2. Maximizing concentration gradient.
1. Frequent exchanges
2. Larger dwell volumes
3. Maximizing effective peritoneal surface area.
4. Maximizing fluid removal.
 Substansi yang hilang dan
terabsorbsi melalui peritoneum

Masuk ke dalam Terabsorbsi ke dalam

dialisat sirkulasi
Small molecules (e.g. urea, Dextrose (if dextrose-containing
creatinine) PD solution)
Some electrolytes (notably
Calcium
potassium)

Protein (up to 5 – 10 g/d)

Amino acids, trace minerals,

hormones, drugs
Sistem dasar dari CAPD. Bagian-bagiannya terdiri dari
Kateter PD, Transfer set, dan Y set double bag system
(Haris D, 2005)
Apparatus of PD

• Kateter PD

• Larutan PD

• Ultra clamp

• Mini cap
 ALAT-ALAT YANG DIBUTUHKAN
UNTUK MELAKUKAN CAPD

TITANIUM ADAPTOR
TRANSFER SET
TENCKOFF KATETER

ULTRACLAMP
MINICAP

Larutan dialisis
Akses peritoneal dialisis

1. Akses PD : kateter peritoneal (kateter Tenckoff)

dan sistem koneksi
2. Tim akses PD : dokter dan perawat
3. Pemasangan kateter PD
• Dilakukan oleh dokter SpPD-KGH, SpB yang terlatih
• Tahapan pemasangan : pre-implantasi,implantasi,
pasca implantasi kateter
• Pemasangan kateter dilakukan di ruangan tindakan
prosedur dengan bius lokal, regional atau umum
• Teknik pemasangan : laparatomi minor, trocar dan
guide wire (blind), peritoneoskopik
Pemilihan cairan dialisat
• Cairan dialisat umumnya berbasis dekstrosa dengan
konsentrasi 1,5%, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat
cairan dialisat berbasis non-dekstrosa yaitu icodextrin dan
nutrineal.

• Cairan dialisat juga mengandung elektrolit termasuk

NaCl, kalsium, magnesium dan laktat sebagai prekursor
bikarbonat

• Pemilihan cairan dialisat bersifat individual tergantung

kondisi pasien
Change of UF Volume Over Dwell Time with
Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 %
1200

1000

800

600

400
Net UF (mL)

200

-200
1.5% dextrose
-400
2.5% dextrose
-600
4.25% dextrose
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16

Time (hrs)

Setelah dwell 4 jam ( 2 L larutan PD) rata-rata UF :

1.5% 200 ml
2.5% 200 - 400 ml
4.25% 600 ml – 800 ml
 Nyaman bersama CAPD

CAPD untuk siapa?

• Bagi yang ingin hidup aktif (bekerja,
belajar, bepergian, olahraga)
• Lebih bebas dalam hal diet

Persyaratan calon pasien PD:

 Pasien mandiri atau ada yang membantu
 Tinggal di tempat yang bersih dan lingkungan yang
sehat
 Bersedia menjalani pelatihan intensif dan mematuhi
prosedur PD
Karakteristik Pasien CAPD Yang Ideal

• Motivasi kuat
• Kepatuhan Baik
• Independensi
• Gaya hidup aktif
• Penglihatan Baik
• Motorik halus cukup baik
• Dapat membaca
• Dukungan keluarga yang baik
 Pasien mana yang cocok untuk CAPD ?

• Diindikasikan untuk : • Psikososial

• Diabetes Mellitus • gaya hidup aktif
• Penyakit kardiovaskuler
• jadwal kehidupan
• Angina
• Katup jantung buatan
dapat bervariasi
• Aritmia • takut akan jarum
• Penyakit kronis • butuh diet yang
• Anemia
fleksibel
• HIV positif
• Kelainan perdarahan
• Hepatitis
Kontraindikasi CAPD
 Absolut • Relatif
 Kesulitan teknik operasi
• Obesitas tanpa residual renal
 Luka yang luas di dinding abdomen
function
 Perlekatan yang luas dalam rongga
peritoneum (akibat operasi daerah • Gangguan jiwa
abdomen, riwayat inflamasi • Gangguan penglihatan
sebelumnya)
• Hernia
 Tumor atau infeksi di dalam rongga
abdomen (adneksitis) • Penyakit paru obtruktif kronik
 Riwayat ruptur divertikel, hernia (PPOK)
berulang yang tidak dapat dikoreksi • Inflamasi kronik saluran cerna
 Fistel antara peritoneum dengan
rongga pleura
 Tidak dapat melakukan PD secara
mandiri dan tidak ada yang membantu
 KELEBIHAN
CAPD
KEUNTUNGAN
• Menggunakan peralatan yang
sederhana, sehingga dapat
dilakukan sendiri

• Dpt dilakukan dirumah

• Lebih fleksibel, karena CAPD tidak
harus dilakukan di rumah sakit,
sehingga memungkinkan pasien
untuk melakukan kegiatan sehari-
hari
• Pasien CAPD dapat menjalani diet
dengan lebih longgar
• Tidak tergantung org lain
• Fleksibel
• Diet tidak terlalu ketat
• Kunjungan ke RS reguler
• Tdk memerlukan jarum
• TD dapat terkontrol
• Tubuh tidak terlalu stress
 KEKURANGAN
CAPD
KETIDAK
• Resiko infeksi ( infeksi exit NYAMANAN
site dan peritonitis) terjadi
apabila pasien tidak hati-hati
dalam mengganti
cairan/kurang menjaga
• Sehari 3-4x pertukaran
sterilitas (kebersihan) alat
• Kateter permanen
• Dapat menyebabkan • Perubahan bentuk tubuh
timbulnya rasa jenuh, karena • Risiko infeksi
harus melakukan hal yang • BB berlebih
sama tiap hari
• Hiperglikemia
• Hiperlipidemia
 Pertukaran cairan

 Perawatan rutin

 Pengawasan dan pencegahan

komplikasi
 Proses Pertukaran Cairan

Sebuah pertukaran atau siklus

2. Fill 3. Dwell
1. Drain
Memasukkan cairan

Dialisat (cairan dialisis)

dialirkan ke dalam
rongga perut melalui
kateter yang telah
dipasang pada perut
Waktu tinggal (= Dwell Time)

Sesudah dimasukkan, cairan

dialisis dibiarkan di dalam rongga
perut untuk periode waktu
tertentu (antara 4-6 jam).

Selama periode tersebut,

dekstrosa (gula) yang terkandung
dalam cairan dialisis akan
menarik kelebihan air dan zat-zat
racun dari dalam darah menuju
ke dalam cairan dialisis melalui
selaput/membran peritoneum
(yang berfungsi sebagai
membran penyaring).
Mengeluarkan cairan

Cairan dialisis yang sudah

mengandung zat-zat racun
akan dikeluarkan dari
rongga perut dan diganti
dengan cairan dialisis yang
baru.

Proses pengeluaran cairan

dialisis ini berlangsung
sekitar 20 menit.
 CAPD sebaiknya dilakukan
dalam ruangan yang
bersih dan bebas debu,
dengan cahaya yg baik

- di rumah
- di tempat kerja
- dalam perjalanan
- tidak ada binatang
- tidak ada kipas angin
Cuci tangan
Pakai masker
Kebersihan diri dan lingkungan

Melatih hidup bersih!

Masalah yang timbul pada
CAPD

 Technical Failure
 Membran Failure
 Komplikasi infeksi dan non infeksi
Technical dan membrane failure
• Technical Failure :
• Definisi : tidak dapat melanjutkan PD sebagai terapi pengganti
ginjal
• Penyebab technical failure antara lain :
1. Migrasi atau dislokasi ujung kateter Tenckhoff
2. Omental wrapping
3. Sumbatan fibrin atau darah intraluminal kateter
4. Fistel peritoneopleural
5. Internal leakage, termasuk retroperitoneal leakage
6. Infeksi jamur
• Membrane Failure :
• Membran peritoneum tidak befungsi lagi dengan baik,
menyebabkan ultrafiltration failure dan technical failure

• Ada 3 tipe membrane failure :

• Tipe 1 : kecepatan transpor solut yang tinggi (high solute
transport) menyebabkan kegagalan ultrafiltrasi
• Tipe 2 : disebabkan karena sclerosing peritonitis dan proses
inflamasi kronik yang menyebabkan permeabilitas dan area
permukaan membrn menurun. Hal ini mengakibatkan penurunan
ultrafiltrasi dan transport solut
• Tipe 3 : disebabkan karena absorbsi limfatik berlebih yang
menyebabkan penurunan ultrafiltrasi, tanpa penurunan transpor
solut
 PENYULIT PADA
PASIEN CAPD :

INFEKSI : NON INFEKSI :

• JALUR KELUAR •Nyeri pinggang
(EXIT SITE)
•Perut terasa penuh
•Hernia
• PERITONITIS
•Kebocoran cairan
•Komplikasi metabolik
 normal

Infeksi exit site :

•Terdapat pus/nanah
•Dengan/tanpa inflamasi
(merah, bengkak, nyeri)

Infeksi Tunnel:
infeksi •Eritema
•Edema atau nyeri di area
subkutis diatas tunnel
•Sering tidak nyata USG
 PERITONITIS
• Peritonitis adalah infeksi rongga peritoneum akibat masuknya
mikro-organisme melalui kateter, celah kateter ataupun invasi
dari dinding usus

normal • Manifestasi klinis peritonitis dapat berupa :

• Cairan dialisat yang keruh
• Nyeri perut
• demam

• Diagnosis peritonitis minimal 2 dari kriteria dibawah :

• Cairan yang keruh
• Hitung sel dialisat >100 µl
• Sel PMN >50%
• Atau kultur dialisat positif
peritonitis Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012
YANG TERPENTING :
PENCEGAHAN
 1. Pasien dijelaskan
untuk menghindari
Tension & Tugging
semua hal ini yang
Regangan & sentakan Garukan Iritasi oleh pakaian
membahayakan exit
site.
2. Tidak tidur
Dirt
telungkup atau
Berendam dalam air krusta
miring menekan exit
Debu
site terlalu lama
3. Jangan
Bedak Krim/salep
membersihkan atau
alkohol
obat bebas
menggosok terlalu
keras.
 Follow up / Kunjungan ke RS
• Bulan pertama : 2 minggu sekali
• Tahun pertama : sebulan sekali
• 3 bulan sekali  tahun berikutnya

Bila ada masalah  segera hubungi dokter atau

perawat
 Monitoring dan evaluasi pada
program PD
1. Clinical Assessment (klinis, laboratorium)
– Evaluasi ada tidaknya penyakit penyerta
– Pengelolaan anemia, target Hb 10-12 mg/dL
– Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa
– Pengelolaan tekanan darah, target : 130/80 mmHg
– Evluasi gejala-gejala uremia
– Evaluasi keadaan exit site, tunnel dan fungsi kateter PD
– Evaluasi terhadap obat-obat yang dikonsumsi
 Monitoring dan evaluasi pada
program PD
2. Clearance Assessment
– Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high
atau high average atau >50 L/minggu pada low atau low
average
– Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan), target >2/minggu
dengan nilai minimal 1m7/minggu
– Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF>1000mL/hari
3. Nutritional Assessment
– Riwayat asupan makanan (dietary recall)
– Protein catabolic rate (nPCR/nPNA) : target >1
g/kgBB/hari
Perbandingan CAPD dan Hemodialisis (HD)

CAPD
Hemat waktu (hanya 30
menit/kali) dan relatif lebih
ekonomis karena dapat
dilakukan di rumah maupun
di tempat kerja.
HD
Perlu waktu jauh lebih lama
(sekitar 4-5 jam/kali) dan
biaya lebih mahal karena
tindakan harus dilakukan di
rumah sakit.
 CAPD HD
Fungsi ginjal yang masih tersisa Fungsi ginjal yang tersisa cepat
dapat dipertahankan lebih lama. menurun.

Asupan cairan dan diet hanya Pembatasan asupan cairan dan

sedikit dibatasi diet lebih ketat

Kadar hemoglobin lebih tinggi  Kadar hemoglobin lebih rendah

kebutuhan akan eritropoietin  kebutuhan akan eritropoietin
lebih rendah lebih tinggi
Dialisis dilakukan setiap hari  Dialisis tidak dilakukan setiap hari
tubuh terasa lebih sehat dan sehingga timbul gejala-gejala
nyaman akibat tertimbunnya produk-
produk sisa dalam tubuh
lebih bebas  dapat bekerja Terikat dengan waktu untuk
melakukan aktivitas seperti biasa melakukan HD di Rumah Sakit
(2 -3 kali seminggu).
TERIMA KASIH