CONTINUOUS

AMBULATORY
PERITONEAL DIALYSIS

JONNY

RSPAD GATOT SOEBROTO, JAKARTA

 Proses dialisis tidak berhenti,
Continuous
secara berkesinambungan
‘membersihkan’ darah, 24 jam
sehari, setiap hari

Bebas bergerak, tidak

Ambulatory berhubungan dengan mesin

Menggunakan membran
peritoneum yang bekerja sebagai
Peritoneal filter untuk mengeluarkan sisa
metabolisme dan cairan dari darah

Menyaring dan membuang cairan

Dialysis berlebih serta sisa metabolisme
tubuh.
PERITONEAL DIALISIS
PD : proses dialisis menggunakan membran peritoneum
sebagai membran semipermeabel yg sama dg membran pd
glomerulus
Cairan dialisat dimasukkan ke dalam rongga peritoneum, terjadi
proses penyaringan darah melalui membran peritoneum,
kemudian dialisat yg mengandung produk sisa dikeluarkan dr
rongga peritoneum.
SEJARAH
 ADVENT OF THE ERA OF PD

 Richard Ruben (San Fransisco, 1959): Pertama kali

menggunakan IPD jangka panjang pada pasien gagal
ginjal kronik. Pasien pertama Ny. Mae Stewart, 33 th.

 Boen (Seattle, 1962):

 Program PD jangka panjang pertama.
 Pertama menggunakan mesin PD otomatis.
 Repeated puncture method using

the “Boen’s button.”

ADVENT OF THE ERA OF CAPD

 Tenckhoff (1968): Mengembangkan “Tenckhoff Catheter” yang merubah

penggunaan PD di dunia.

 Moncreif & Popovich (Austin, Texas; 1975): menginisiasi “continuous

mode of PD” dan dinamakan CAPD.
Ann Intern Med 1978; 88(4): 449-55

 Oreopoulos (Toronto Western Hospital, 1977): Penggunaan kantung dari

plastik (kantung “spike system”).
ADVENT OF THE ERA OF CAPD

 Uberto Buoncristiani (Italy, 1980): Sistem CAPD modern,

dengan “Y-set” dan teknik “flush before fill”: “the
disconnect system”, yang secara signifikan mengurangi
kejadian peritonitis.

 Bazzato (1980): Sistem double bag.

 Diaz-Buxo (1981): Mengembangkan APD/CCPD

 SEJARAH PD DI INDONESIA
Mulainya program
Jumlah pasien Era Era
CAPD di
mencapai 774 PT. ASKES BPJS
Indonesia

1985 1998 2007 2008 2017

Pasien CAPD  Biaya sangat  Biaya CAPD ditanggung Seluruh biaya PD

namun perlahan tinggi: hanya untuk 3x ditanggung:
karena krisis $4800-6000/tahun pertukaran cairan
 Pasien perlu bayar untuk • 120 kantung/bulan
ekonomi • Obat-obat esensial
extra 1x pertukaran
 Obat-obat tidak
ditanggung

10

Suhardjono. The development of a continuous ambulatory peritoneal dialysis program in Indonesia. Perit Dial Int. 2008 Jun 1;28(Suppl 3):S59–62.
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

1. Biaya cairan dan perlengkapan CAPD yang mahal

• Indonesia merupakan negara kepulauan  distribusi cairan CAPD

ke luar pulau Jawa membutuhkan biaya besar (infrastruktur
yang tidak memadai)

• Harga pengiriman paket di luar pulau Jawa lebih tinggi, namun

biaya yang digantikan BPJS sama dengan di pulau Jawa
12

Center for Data and Information Ministry of Health Republic of Indonesia. Chronic kidney disease situation in Indonesia. InfoDATIN. 2017.
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

2. Keuntungan yang didapat penyedia CAPD lebih sedikit

dibandingkan HD  jumlah unit CAPD lebih sedikit

CAPD HD
Rumah sakit membayar Rp 6.900.000 /bulan Rumah sakit dapat bekerja sama dengan
untuk keperluan cairan dialisat vendor
Biaya yang digantikan BPJS: Rp Keuntungan: Rp 150.000 – 200.000 per
7.500.000 tindakan per pasien  Rp
Keuntungan: Rp 600.000,00/bulan/ pasien 1.200.000 – 1.600.000 per pasien per
bulan

13

Novelia E. Cost Effectiveness Analysis Between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. Indones J Heal Econ. 2017;1(3).
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

3. Belum ada ketentuan yang jelas mengenai jasa medis untuk CAPD

CAPD
95% pasien CAPD merupakan peserta BPJS
Keuntungan penyelengara lebih sedikit 
jasa medis lebih kecil
HD
Jasa medis dokter HD: fee for service
Sekitar 11-12% dari keuntungan yang
didapatkan dialokasikan sebagai jasa
medis

14

Novelia E. Cost Effectiveness Analysis Between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. Indones J Heal Econ. 2017;1(3).
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

4. Kurangnya tenaga kesehatan yang terlibat dalam CAPD

 Kebanyakan nefrolog dan perawat HD berada di kota-kota besar saja

 Jumlah nefrolog di Indonesia saat ini adalah 2.5 per 1000 pasien  tidak cukup waktu
bagi nefrolog untuk memberikan edukasi dan supervisi yang memadai  tingkat
komplikasi CAPD , kelangsungan CAPD 
 Jumlah perawat bersertifikat CAPD jauh lebih sedikit dibanding perawat HD
 Lebih banyak diselenggarakan pelatihan HD dibandingkan pelatihan CAPD

15

Center for Data and Information Ministry of Health Republic of Indonesia. Chronic kidney disease situation in Indonesia. InfoDATIN. 2017.
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

5. Kurangnya pengetahuan pasien tentang CAPD

 Kebanyakan petugas lebih terbiasa dengan HD  CAPD tidak menjadi pilihan utama saat
konseling pasien CKD
 Pasien CKD lebih kenal dengan modalitas HD  lebih memilih HD sebagai terapi
 Banyak pasien menganggap CAPD lebih rumit untuk dilakukan:
 Perlu dioperasikan sendiri (HD dioperasikan di rumah sakit oleh perawat)
 CAPD harus dilakukan 3-4x dalam sehari (HD hanya dilakukan 2-3x/minggu)

16

Wearne N. Continuous ambulatory peritoneal dialysis: Perspectives on patient selection in low- to middle-income countries. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017 Jan 4;(10):1–9.
TANTANGAN PERKEMBANGAN CAPD DI INDONESIA

6. Tingkat drop-out yang tinggi

Karena edukasi CAPD yang tidak memadai  komplikasi CAPD   kelangsungan

CAPD rendah dan banyak pasien yang membutuhkan pergantian modalitas ke HD

17

PERNEFRI (Indonesian Nephrology Association). Reports of Indonesian Renal Registry 2013-2018.

 MEMBRAN PERITONEUM
• Membran Peritoneum melapisi seluruh
dinding perut dan organ2 yg ada
didalamnya.3
• Peritoneum mrpk satu lapisan yg cukup
tebal dan didalamnya tdpt pembuluh
darah kapiler2 kecil. 4
• Sel2 yg melapisi pembuluh kapiler
peritoneum bertindak sbg membran
semipermeabel.2
• Membran semipermeabel adalah
membran yg memungkinkan beberapa
molekul melewati membran tersebut
tetapi molekul lain tidak.
18
Peritoneum merupakan membran serosa
yang berasal dari mesenkimal.

Terdiri dari peritoneum parietalis dan

visceralis yang melapisi rongga
peritoneal.

Pada orang dewasa, total permukaan

peritoneum adalah 1-2m² dan di dalam
rongga peritoneal berisi cairan 50-
100mL.
 FUNGSI PERITONEUM

 Memfasilitasi pergerakan

 Meminimalkan gesekan.

 Tempat pembuluh darah dan persyarafan organ viscera.

 Pertukaran solut.

 Mengatur pergerakan cairan/ultrafiltrasi.

Fisiologi Dialisis Peritoneal
TRANSPORT PERITONEAL

Terdapat 3 lapisan untuk transport solut atau cairan melalui

peritoneal :
1. Mesothelium.
2. Interstitial.
3. Pembuluh darah (endothelium & membrana basement)

Peritoneum parietalis mempunyai peranan penting

dalam pertukaran solut meskipun hanya 25-30%
saja yang kontak dengan cairan PD.
 TRANSPORT PD
Terdapat 2 proses mendasar dlm penyaringan solut dan air
pada PD
Pergerakan zat terlarut terjadi melalui
proses difusi dg perbedaan
konsentrasi dan melalui penyaringan
zat terlarut yang dihambat oleh
pergerakan air.2

Pergerakan air ditimbulkan oleh

tekanan osmotik glukosa (zat
terlarut simple lainnya spt asam
amino) atau melalui tekanan onkotik
yang kompleks spt icodextrin.2
 ultrafiltrasi air dr aliran darah ke
dalam rongga peritoneum.2
23
MEMBRAN PERITONEAL
THREE PORE MODEL (KONSEP BARU)

Large pores: 20 – 40 nm
Molekul besar: protein

Small pores:
Molekul kecil: urea, kreatinin, natrium, kalium

Ultra pores: <0,8 nm

Hanya air (aquaporins)
TIPE MEMBRANE PERITONEAL
 Kecepatan perpindahan solut dari setiap pasien bervariasi
tergantung dari karakteristik dari peritoneumnya.

 Ditentukan dengan PET

 Dibagi dalam 4 tipe membran

 Karakteristik dari tipe membran setiap pasien tidak statis dan

berubah dari waktu ke waktu.
PERITONIAL EQUILIBRATION TEST
(PET)

1. High transporter
2. High-average transporter
3. Low-average transporter
4. Low transporter
 MEKANISME PERPINDAHAN SOLUT DAN AIR PADA PD
Zat Mekanisme

Difusi Solut (urea, - Lewat pori2 ukuran sedang

kreatinin, - Paling penting
kalium) - Dari konsentrasi tinggi (darah) ke konsentrasi rendah
(dialisat)
- Proportional terhadap perbedaan konsentrasi (tinggi saat
mulai, menurun selama dwell time)
- Terbaik untuk klirens molekul kecil

Konveksi Solut - Pergerakan molekul sebagai respon terhadap tekanan

positif transmembran
(protein,
- Kurang bergantung pada besar molekul
natrium)

Ultrafiltrasi Air - Perpindahan terjadi dari tekanan osmotik rendah (darah)

ke tekanan osmotik tinggi (dialisat) lewat aquaporin-1
- Semakin tinggi konsentrasi, semakin banyak air yang
berpindah
- Perpindahan tinggi saat awal, berhenti saat osmolaritas
sama dengan osmolaritas serum (karena absorbsi dextrose)
- Reabsorbsi air terjadi saat dialisat berada di dalam perut
melebihi waktu ketika keseimbangan osmotik tercapai.
APPLIKASI FISIOLOGI

Penarikan cairan dapat ditingkatkan dengan cara:

1. Maksimalkan perbedaan tekanan osmotik.
a. Tingkatkan tonisitas saat dwelling.
b. Perpendek durasi dari dwelling.
c. Tingkatkan volume dweling.
2. Gunakan zat osmotic dengan koefisien refleksi
yang tinggi (cth Icodextrin).
3. Tingkatkan urine output (cth Diuretik)
APPLIKASI FISIOLOGI

Klirens solut dapat ditingkatkan dengan cara:

1. Maksimalkan waktu PD (tidak ada dwelling kering).

2. Maksimalkan perbedaan konsentrasi.
a. Pertukaran lebih sering
b. Tingkatkan volume dwelling
3. Maksimalkan area permukaan peritoneal yang efektif.
4. Maksimalkan tarikan cairan.
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan

A. Masukkan dialisat yg baru

B. Tinggal di rongga peritoneum
C. Keluarkan dialisat yg kotor

30
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan
1. Dialisat baru dan
steril dimasukkan ke
dalam rongga
peritoneum melalui
kateter. Cairan
didiamkan dalam
rongga peritoneum
selama beberapa
A. Masukkan dialisat yg baru jam.
B. Tinggal di rongga peritoneum
C. Keluarkan dialisat yg kotor

31
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan
2. Selama masa
tinggal (dwell
time), produk2
sisa dan air
bergerak dari
darah melintasi
membran
A. Masukkan dialisat yg baru
B. Tinggal di rongga peritoneum peritoneum ke
C. Keluarkan dialisat yg kotor dialisat.
32
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan
3. Molekul2
lainnya (spt
bikarbonat) dpt
bergerak dr
dialisat ke
dalam darah.
A. Masukkan dialisat yg baru
B. Tinggal di rongga peritoneum
C. Keluarkan dialisat yng kotor

33
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan
4. Dialisat yg
telah digunakan,
dikeluarkan
melalui kateter,
kemudian dialisat
yg baru
dimasukkan
A. Masukkan dialisat yg baru
B. Tinggal di rongga peritoneum
kembali.
C. Keluarkan dialisat yg kotor

34
 PERTUKARAN CAIRAN
Prinsip pertukaran cairan
5. Keseluruhan
proses tersebut
dikenal sebagai
pertukaran cairan
(fluid exchange).
Dialisis yg efektif
dicapai dg
mengulang proses
A. Masukkan dialisat yg baru
B. Tinggal di rongga peritoneum pertukaran tersebut
C. Keluarkan dialisat yg kotor beberapa kali setiap
35
hari.
TEKNIK INSERSI

1.Open
2.Seldinger/Metode Bandung
3.Laparoskopi
4.Peritonoskopi
KOMPLIKASI INFEKSI

1. Infeksi exit site

2. Infeksi tunnel
3. Peritonitis
KOMPLIKASI NON INFEKSI

Kebocoran perikateter Obstruksi kateter

Hernia
dan subkutan Tenckhoff

Ketidaknyamanan saat
Pneumoperitoneum
dimasukkan cairan dan Hemoperitoneum
(Shoulder Pain)
waktu tinggal dialisat

Kateter dengan
titanium adapter
Hidrothorax
terputus atau kateter
Tenckhoff robek
38
 TERIMA KASIH

10/4/16 1